王志遠(yuǎn),陳劉成

1 病例資料

患者女,73歲,以“體檢發(fā)現(xiàn)右前縱隔占位半月余”為主訴入院。患者自訴間隔低熱1年余,并于當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),后患者為求進(jìn)一步治療遂至蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診。病程中患者一般情況可,近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯異常變化。既往有高血壓病史2年余,口服降壓藥,自訴血壓控制可,否認(rèn)其他慢性病及傳染病史。4年前因膽囊結(jié)石伴膽囊炎行膽囊切除術(shù),否認(rèn)其他重大手術(shù)及外傷史?；颊咝夭科綊?增強(qiáng)+CT高分辨影像顯示：右前上縱隔旁見(jiàn)一軟組織腫塊影,邊界清,邊緣結(jié)節(jié)狀鈣化,大小約3.8 cm×3.0 cm,增強(qiáng)掃描后輕中度強(qiáng)化——畸胎瘤待排。入院后在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉+右前上縱隔切除術(shù)+胸腔鏡下胸膜粘連松解術(shù)”,術(shù)中胸內(nèi)探查,見(jiàn)右側(cè)胸腔局部粘連,病變位于右前縱隔并局部侵犯右肺上葉,質(zhì)韌,包膜尚完整,腫瘤組織與右肺上葉無(wú)明顯界限,縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié),術(shù)中冰凍示：梭形細(xì)胞腫瘤。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：瘤細(xì)胞EMA(+)、CD34(-/+)、SMA(-)、S100(-)、H-caldesmon(-)、MyoD1(-)、HMB45(-)、STAT6(-)、Ki-67(+,約10%)。病理診斷：右肺上葉滑膜肉瘤。

1A 胸部CT肺窗,見(jiàn)右前上縱隔旁團(tuán)塊狀高密度影 1B 胸部CT平掃縱隔窗,見(jiàn)右前上縱隔旁類(lèi)圓形軟組織腫塊影,密度不均,邊界清,邊緣結(jié)節(jié)狀鈣化,CT值約44.0HU 1C～1D 胸部CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期,見(jiàn)腫塊呈不均勻輕中度強(qiáng)化,CT值分別約為60.5HU、69.7HU圖1 患者胸部CT圖像

2A～2B 腫瘤組織不同病理視野,見(jiàn)梭形細(xì)胞腫瘤(HE×100)圖2 患者術(shù)后病理切片圖

2 討論

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)作為一種少見(jiàn)且侵襲性較強(qiáng)的軟組織腫瘤,其病因目前仍不明,任何年齡均可發(fā)病,但以中青年居多。目前認(rèn)為,SS并非來(lái)源于滑膜細(xì)胞,也不向滑膜細(xì)胞分化,而是起源于原始多潛能間充質(zhì)細(xì)胞。根據(jù)其組織學(xué)分型,將SS分為單相梭形細(xì)胞型、單相上皮細(xì)胞型、經(jīng)典雙相型及低分化型,其中以經(jīng)典雙相型最多見(jiàn)[1]。臨床上,SS最常見(jiàn)于四肢大關(guān)節(jié),原發(fā)于肺的滑膜肉瘤罕見(jiàn),國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道,且原發(fā)性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma,PPSS)經(jīng)常被誤診為肺內(nèi)、縱隔及胸膜其他類(lèi)型腫瘤疾病。

2.1 臨床及病理特征 PPSS臨床表現(xiàn)不具有特異性,且大多基于病變所在位置,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有呼吸困難、咳嗽咳痰、痰中帶血、胸痛等。少數(shù)患者有發(fā)熱、血?dú)庑氐劝Y狀,也有部分患者無(wú)明顯癥狀,在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2]。本例患者為體檢發(fā)現(xiàn),僅間隔低熱1年余,無(wú)其他呼吸道癥狀。

目前, PPSS診斷主要依賴(lài)病理學(xué)檢查和融合基因檢測(cè),因PPSS與軟組織來(lái)源的滑膜肉瘤細(xì)胞構(gòu)成相同,在免疫組化中,多數(shù)患者上皮標(biāo)記物細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)及間葉性標(biāo)記物波形蛋白(Vimentin)表達(dá)陽(yáng)性,B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)和CD99部分表達(dá)陽(yáng)性,CD34、S-100表達(dá)陰性。細(xì)胞及分子遺傳學(xué)研究[3-4]顯示,SS具有獨(dú)特的基因組特征,由t(X;18)染色體易位和形成的SS18-SSX融合癌基因驅(qū)動(dòng),發(fā)生于超過(guò)95%的SS病例中,檢測(cè)到SS18-SSX融合基因可為PPSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)與特點(diǎn) PPSS影像學(xué)表現(xiàn)亦無(wú)特異性,根據(jù)文獻(xiàn)[5-8]報(bào)告, CT可見(jiàn)較大類(lèi)圓形腫塊,邊緣清晰,可為淺分葉狀,極少有深分葉,無(wú)毛刺及胸膜凹陷征;密度通常不均,常伴有囊變區(qū),鈣化較常見(jiàn),也有研究[9]認(rèn)為鈣化少見(jiàn);增強(qiáng)掃描結(jié)果示腫塊強(qiáng)化程度不一致,呈不均勻輕中度強(qiáng)化;病灶多為局限性侵犯,極少出現(xiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,較大者侵及胸膜、與胸膜分界不清,可出現(xiàn)胸腔積液。有些病灶與胸膜相連,難以判斷其來(lái)源,被命名為胸膜-肺滑膜肉瘤。MRI區(qū)分腫塊內(nèi)實(shí)性部分與囊變部分具有較高的特異性,優(yōu)于CT,腫塊在T1WI、T2WI呈不均勻中等信號(hào),囊變部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變,短T1、等或長(zhǎng)T2信號(hào)則提示病灶內(nèi)存在出血,在T2WI上腫塊內(nèi)高信號(hào)實(shí)性部分、中高信號(hào)囊變壞死區(qū)、低信號(hào)瘤內(nèi)出血構(gòu)成了“三重信號(hào)征”[10-11]。腫塊內(nèi)的囊性成分可能與腫瘤的惡性程度和患者的生存期相關(guān),如徐雪等[12]發(fā)現(xiàn),患者生存期較短可能與PPSS囊性部分的侵襲性相關(guān)。本例患者CT結(jié)果顯示類(lèi)圓形腫塊,分界清楚,邊緣較光整,呈淺分葉狀,周?chē)?jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化,增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化。因腫塊未完全侵及胸膜,影像表現(xiàn)未見(jiàn)胸腔積液,且臨床癥狀較輕微。

2.3 鑒別診斷 因PPSS缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象,臨床上極易誤診,需與以下肺部、縱隔及胸膜的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤相鑒別。(1)原發(fā)性肺癌：多有長(zhǎng)期吸煙史,CT表現(xiàn)多有分葉、毛刺征、胸膜凹陷征等典型征象,常見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)肺或胸膜其他間葉源性腫瘤：如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等,影像征象較相似,依靠影像學(xué)表現(xiàn)鑒別困難,需結(jié)合病理、免疫組化及基因檢測(cè)等鑒別。(3)胸膜間皮瘤：多數(shù)有石棉接觸史,典型表現(xiàn)為胸膜較廣泛的結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚,常合并胸水,部分可見(jiàn)肋骨、椎體骨質(zhì)破壞。(4)縱隔內(nèi)畸胎瘤：多表現(xiàn)為單房或多房厚壁囊性腫塊,密度混雜,包括脂肪、鈣化、水樣密度及軟組織密度;而未成熟畸胎瘤表現(xiàn)復(fù)雜,部分腫瘤以實(shí)性成分為主,腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)鈣化成分,與滑膜肉瘤較難區(qū)分。此外,PPSS還應(yīng)注意與肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤相鑒別,原發(fā)性肺滑膜肉瘤臨床上無(wú)既往軟組織腫瘤病史,未見(jiàn)軟組織腫瘤,且要少于肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤[13]。此例患者從臨床和影像表現(xiàn)上難以確定其腫瘤來(lái)源部位,因其在胸部CT上更趨向于右前上縱隔來(lái)源,故術(shù)前一直被誤診為縱隔內(nèi)病變。

2.4 治療及預(yù)后 目前,PPSS尚無(wú)統(tǒng)一治療方案,手術(shù)廣泛切除腫瘤并聯(lián)合放化療的多模式治療策略仍是一線(xiàn)治療方案[14]。有研究[15]表明,手術(shù)切緣是否陰性可預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)。另外,近年來(lái)針對(duì)腫瘤相應(yīng)靶點(diǎn)的靶向治療藥物正逐漸興起,如SS18-SSX融合癌基因蛋白誘導(dǎo)的Wnt/β-catenin信號(hào)通路可為新治療策略開(kāi)發(fā)提供了潛在的分子靶點(diǎn)[16];阿帕替尼對(duì)于晚期原發(fā)性肺滑膜肉瘤術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移具有潛在的治療意義,可進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存期和改善其生活質(zhì)量[17]。PPSS生長(zhǎng)速度快,惡性程度較高,易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處,且治療后局部易復(fù)發(fā),故PPSS總體預(yù)后較差。本例患者采取手術(shù)切除腫瘤,術(shù)后定期放化療的治療方法,對(duì)于治療效果還在持續(xù)隨訪中。

綜上所述,PPSS是一種罕見(jiàn)且侵襲性較強(qiáng)的間充質(zhì)惡性腫瘤,CT多表現(xiàn)為較大類(lèi)圓形腫塊,邊界清楚,密度不均,增強(qiáng)掃描呈不均勻輕中度強(qiáng)化,腫塊較大,易累及胸膜,肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)很少腫大。本病診斷困難,單從臨床與影像表現(xiàn)上極易誤診,確診仍需病理學(xué)檢查和融合基因檢測(cè),但影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的大小、定位及對(duì)周?chē)M織的侵犯和轉(zhuǎn)移判斷至關(guān)重要。臨床工作者,特別是影像科醫(yī)師需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),從而做出準(zhǔn)確可靠的術(shù)前診斷。