耿俊義,高杰,郭長英

(鄭州市第七人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

心臟術(shù)后重癥患者病情危重,加之術(shù)后疼痛感尤為強(qiáng)烈,極易引起患者恐懼、躁動不安,導(dǎo)致人機(jī)對抗,氧供需失衡,影響疾病轉(zhuǎn)歸[1]。因此,對其進(jìn)行一定時(shí)間鎮(zhèn)靜治療,有利于降低心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性,促進(jìn)早期心臟功能恢復(fù)。右美托咪定是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)首選鎮(zhèn)靜藥物,其鎮(zhèn)靜效果已在多個(gè)疾病中得到證實(shí)[2-3]。苯磺酸瑞馬唑侖兼具咪達(dá)唑侖、丙泊酚優(yōu)勢,摒棄不足,具有起效迅速、半衰期短、無蓄積、易喚醒等特點(diǎn),符合心臟術(shù)后理想藥物鎮(zhèn)靜要求[4]。相關(guān)研究指出,鎮(zhèn)靜不當(dāng)是重癥患者拔管時(shí)間延長及病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但選擇何種鎮(zhèn)靜藥物尚未達(dá)成一致[5]。本研究試從術(shù)后恢復(fù)情況、認(rèn)知障礙及鎮(zhèn)靜效果方面探討苯磺酸瑞馬唑侖、右美托咪定在心臟術(shù)后重癥患者中應(yīng)用效果,期待為臨床用藥提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合心臟外科手術(shù)指征;入住ICU需行通氣治療,預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>12 h;年齡>18歲;左室射血分?jǐn)?shù)>40%;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級;患者及家屬知曉本研究,并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):免疫異常;長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史;意識障礙或精神疾病史;凝血功能異常;嚴(yán)重心動過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;先天性心臟病;伴有低血壓及阿片類藥物依賴;研究藥物不耐受。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療或病死;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間行血液凈化治療影響藥物代謝、效果及劑量;拒絕/未能完成隨訪。

1.2 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究,選取2022年1—12月醫(yī)院收治的80例心臟外科術(shù)后入住ICU患者,按照就診先后順序,采用單雙號法分組,各40例。A組男27例,女13例,年齡55～75歲,平均(66.21±2.53)歲;體重指數(shù)18.7～23.7 kg·m-2,平均(21.07±1.17)kg·m-2;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ級15例,Ⅲ級25例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級17例,Ⅲ級23例;手術(shù)方式冠脈搭橋13例,瓣膜置換/修復(fù)15例,搭橋聯(lián)合瓣膜5例,其他7例。B組男25例,女15例;年齡55～73歲,平均(65.74±2.25)歲;體重指數(shù) 18.7～23.8 kg·m-2,平均(21.15±1.20)kg·m-2;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ級12例,Ⅲ級28例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級20例,Ⅲ級20例;手術(shù)方式冠脈搭橋11例,瓣膜置換/修復(fù)14例,搭橋聯(lián)合瓣膜7例,其他8例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.3 方法

(1)術(shù)后當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU,待清醒后,若重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評估[6](critical—care pain observation tool,CPOT)<3分,每小時(shí)靜脈輸注0.2～0.3 μg·kg-1舒芬太尼。(2)A組接受苯磺酸瑞馬唑侖。負(fù)荷劑量為0.2 mg·kg-1,1 min緩慢給藥;維持劑量為每小時(shí)0.1～0.5 mg·kg-1。(3)B組接受右美托咪定。負(fù)荷劑量為1 μg·kg-1,10 min緩慢給藥;維持劑量為每小時(shí)0.2～0.7 μg·kg-1。兩組Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[7]評分均維持在-2～1分,若RASS評分≥2分,主管醫(yī)生可根據(jù)患者情況加用丙泊酚,負(fù)荷劑量為10～20 mg;維持劑量為每小時(shí)0.3～2.0 mg·kg-1。待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、心肺及器官功能恢復(fù)滿意后停止泵入。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)靜效果。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度滿意時(shí)間、停藥后恢復(fù)時(shí)間。以RASS評估,分為鎮(zhèn)靜不足(1～4分)、輕度鎮(zhèn)靜(-3～0分)、過度鎮(zhèn)靜(-4～-5分)3個(gè)等級,-2～-3分即為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間。(2)術(shù)后恢復(fù)情況。比較兩組第1次脫機(jī)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間。(3)血流動力學(xué)。比較兩組給藥前(T0)、給藥即刻(T1)、達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜后30 min(T2)心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、混合/中心靜脈血氧飽和度(mixed/central venous oxygen saturation,SvO2/ScvO2)。(4)認(rèn)知功能。鎮(zhèn)靜前、停藥后2 h、停藥24 h以簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)[8]評估,分值范圍為0～30分,總分27～30分、21～26分、10～20分、0～9分依次為正常及輕度、中度、重度認(rèn)知障礙,將輕度、中度、重度認(rèn)知障礙發(fā)生人數(shù)計(jì)為總認(rèn)知障礙人數(shù)。(5)不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組呼吸抑制、低氧血癥、心動過緩、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果

A組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度滿意時(shí)間、停藥后恢復(fù)時(shí)間均短于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

A組第1次脫機(jī)時(shí)間短于B組(P<0.05),機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間短于B組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 血流動力學(xué)

T1～2時(shí),A組HR、MAP高于B組,SvO2/ScvO2低于B組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)比較

2.4 認(rèn)知功能

停藥后2、24 h,兩組MMSE評分均高于鎮(zhèn)靜前,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組認(rèn)知功能比較

2.5 不良反應(yīng)

圍手術(shù)期,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

ICU患者病情危重,需進(jìn)行有創(chuàng)操作及頻繁器械監(jiān)護(hù)維持生命體征,但均可加重各系統(tǒng)及器官損耗,引起血流動力學(xué)劇烈波動,延長留置時(shí)間,增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,因此做好心臟術(shù)后重癥患者鎮(zhèn)靜管理尤為重要[9-10]。

本研究對比苯磺酸瑞馬唑侖與右美托咪定在心臟術(shù)后重癥患者鎮(zhèn)靜效應(yīng)發(fā)現(xiàn),A組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度滿意時(shí)間、停藥后恢復(fù)時(shí)間均短于B組。苯磺酸瑞馬唑侖能夠開放細(xì)胞通道,促進(jìn)氯離子內(nèi)流,加快神經(jīng)細(xì)胞膜超極化,抑制神經(jīng)元作用及興奮性,使機(jī)體鎮(zhèn)靜及活動量減少[11-12]。另有研究指出,苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度與持續(xù)時(shí)間呈劑量依賴性,通過一級藥代動力學(xué)消除,長時(shí)間輸注無蓄積及延長效應(yīng),但劑量選擇上仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度[13]。本研究還發(fā)現(xiàn),A組第1次脫機(jī)時(shí)間短于B組,推測原因與苯磺酸瑞馬唑侖具有良好麻醉鎮(zhèn)靜深度有關(guān)。既往研究指出,對ICU患者而言,良好麻醉鎮(zhèn)靜深度能有效抑制交感神經(jīng)興奮,減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷,降低心肌耗氧量,提高SvO2/ScvO2[14]。SvO2/ScvO2為氧供需平衡重要指標(biāo),其數(shù)值變化能充分反映患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性。本研究數(shù)據(jù)顯示,T1～2時(shí),兩組HR、MAP、SvO2/ScvO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明苯磺酸瑞馬唑侖、右美托咪定均可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,和楊海扣等[15]研究論點(diǎn)相一致。在此基礎(chǔ)上,本研究還發(fā)現(xiàn),T1～2時(shí),A組HR、MAP高于B組,SvO2/ScvO2低于B組,這主要與右美托咪定能通過抑制去甲腎上腺素釋放作用于α2受體,抑制交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)輸出,減慢心率,降低血壓,減輕下游各種焦慮、疼痛所引起交感應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有關(guān)研究指出,右美托咪定可有效減輕插管操作引起的交感神經(jīng)興奮性損傷,且脫機(jī)拔管后具有一定鎮(zhèn)靜作用,對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕心肌損傷及促進(jìn)術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)具有積極意義[16]。

心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為行為社交能力變化或注意力、記憶力減退,若未積極干預(yù),可延長住院時(shí)間,增加病死風(fēng)險(xiǎn)[17]。體外循環(huán)所致低MAP及炎癥反應(yīng)是誘發(fā)認(rèn)知功能障礙主要原因[18]。MMSE能有效反映患者認(rèn)知功能,靈敏度及特異度高,臨床應(yīng)用廣泛。本研究數(shù)據(jù)顯示,A組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于B組,推測原因與以下方面有關(guān)。(1)苯磺酸瑞馬唑侖起效快、恢復(fù)時(shí)間短,加之其不依賴肝腎代謝,消除器官依賴性,有利于維護(hù)海馬神經(jīng)元功能,且無藥物蓄積。(2)通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和阻止細(xì)胞因子釋放影響免疫細(xì)胞功能,抑制神經(jīng)元電活動,減少神經(jīng)元凋亡。(3)可提高組織氧化酶活性,減輕氧自由基損傷,減弱脂質(zhì)過氧化反應(yīng),保護(hù)海馬組織神經(jīng)細(xì)胞。錢煥麗等[19]報(bào)道,相比于咪達(dá)唑侖,瑞馬唑侖更能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減輕認(rèn)知功能損害。有關(guān)研究指出,右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮特性是一把“雙刃劍”,通過與交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前α2受體相結(jié)合,降低交感神經(jīng)活性,可引起低血壓、心動過緩,加重患者病情,危及生命[20]。但本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似,考慮與本研究樣本量小有關(guān)。

4 結(jié)論

苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于心臟術(shù)后重癥患者鎮(zhèn)靜效果滿意,可改善認(rèn)知障礙,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但本研究納入樣本量較小,僅通過MMSE評價(jià)心臟術(shù)后重癥患者認(rèn)知功能不夠全面,有待更為深入研究證實(shí)。