師延剛,于曉琳,耿玉安,劉瑞芳

(河南省直第三人民醫(yī)院 急重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

膿毒癥患者病情進(jìn)展較快,且易并發(fā)急性腎損傷,連續(xù)替代腎臟療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)可以代替患者機(jī)體的腎臟功功能,幫助其清除炎癥介質(zhì),糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,為膿毒癥患者的救治提供了重要的內(nèi)穩(wěn)定平衡[1-2]。但是在血液凈化的過(guò)程中,抗凝不充分容易造成患者血管通路及濾器堵塞,從而加劇炎癥反應(yīng),降低治療效果。而過(guò)度抗凝則容易引起患者出血。低分子肝素與枸櫞酸均是臨床常用的抗凝劑,均有一定的抗凝效果,但是何種抗凝劑可以在保證CRRT順利進(jìn)行的同時(shí)也不引起出血及并發(fā)癥,成為膿毒癥患者治療順利的關(guān)鍵,需要臨床重點(diǎn)考慮?；诖?本研究對(duì)110例接受CRRT治療的急診膿毒癥患者進(jìn)行回顧性研究,分析患者采用不同抗凝方案對(duì)其炎癥狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究,選擇2020年1月至2022年12月醫(yī)院收治的110例接受CRRT治療的急診膿毒癥患者作為研究對(duì)象,根據(jù)抗凝方案的不同進(jìn)行分組,將接受低分子肝素抗凝的58例患者資料納入對(duì)照組,將接受局部枸櫞酸抗凝的52例患者資料納入觀察組。對(duì)照組男31例,女27例;年齡42～71歲,平均(56.84±6.79)歲;病程3～6 d,平均(4.26±0.61)d;急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)分為17～25分,平均(21.24±2.36)分;合并基礎(chǔ)疾病高血壓14例,糖尿病10例,高脂血癥5例。觀察組:男27例,女25例;年齡40～72歲,平均(57.42±6.59)歲;病程3～5 d,平均(4.13±0.40)d;急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為18～25分,平均(21.69±1.92)分;合并基礎(chǔ)疾病高血壓12例,糖尿病9例,高脂血癥7例。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):滿足《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);接受CRRT治療;血管通路功能正常;臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;有抗凝治療史;肝、腎功能不全或障礙;存在嚴(yán)重活動(dòng)性出血;合并患有血液系統(tǒng)性疾病;治療前存在心動(dòng)過(guò)緩或低血壓;存在其他感染性疾病;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組

接受低分子肝素抗凝方案。CRRT治療后,給予患者低分子肝素(昆明積大制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20053199),采用皮下注射的方式,注射速度為4～5 s,注射完畢后停留約10 s,初始劑量為15～20 IU·kg-1·h-1,追加劑量為5～10 IU·kg-1·h-1。臨床需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)、血管路動(dòng)脈壓的變化以及濾器等情況,合理調(diào)整患者的使用劑量;置換液流量控制在2～3 L·h-1,血液流量為150～200 mL·min-1,血液置換時(shí)間為每日8～10 h,在CRRT治療結(jié)束前1～2 h停用。

1.3.2觀察組

采用局部枸櫞酸抗凝:給予患者枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20073117),經(jīng)血管動(dòng)脈端輸入質(zhì)量濃度為40 g·L-1的枸櫞酸鈉,以血流速率的2.5%持續(xù)輸注,控制濾器后的游離鈣離子濃度為0.25～0.35 mmol·L-1;在靜脈端注射0.056 mmol·L-1的氯化鈣生理鹽水(100 g·L-1的氯化鈣80 mL溶入到1 000 mL生理鹽水中),速率為40 mL·h-1,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度為1.0～1.35 mmol·L-1,直至CRRT治療結(jié)束。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1炎癥因子水平

于1次透析治療前后采集患者的空腹靜脈血3 mL,設(shè)置離心機(jī)速率為3 500 r·min-1,離心處理10 min,取上層血清,采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀(深圳湃爾生物科技有限公司,型號(hào)PR-880)檢測(cè)患者的血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.4.2凝血功能指標(biāo)

于1次透析治療前后采集兩組患者上肢淺靜脈血4 mL,通過(guò)凝血分析儀(企晟醫(yī)療器械有限公司,京械注準(zhǔn)2062220177,型號(hào)SF-8000)檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT),以及纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)。

1.4.3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)估兩組患者接受抗凝CRRT治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)。該量表包含高血壓、肝腎功能、年齡等7項(xiàng)內(nèi)容共9個(gè)條目,每個(gè)條目各計(jì)1分,總分為0～9分,房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分越高,則表示患者出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子水平

治療前,兩組患者血清TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清TNF-α、IL-6水平較前下降,且觀察組水平低于對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較

2.2 凝血功能指標(biāo)

治療前,兩組患者PT、APTT、Fib差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者PT、APTT較前下降,Fib水平較前升高,且觀察組患者PT、APTT低于對(duì)照組,Fib水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

治療前,兩組房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均降低,且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出血風(fēng)險(xiǎn)比較分)

3 討論

CRRT治療是急診膿毒癥患者重要的治療措施之一,不僅可以幫助患者清除體內(nèi)多余的炎癥介質(zhì)、毒素等,還具有維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[6]。但因膿毒癥患者常伴器官功能障礙而引起凝血功能障礙,常需輔以抗凝治療來(lái)保證CRRT治療的順利進(jìn)行,可減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng),降低出血風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后[7]。目前,臨床常用的抗凝劑主要包括低分子肝素與枸櫞酸,但具體哪一種抗凝方案更為有效尚未明確,故對(duì)此展開研究。

炎癥反應(yīng)是膿毒癥患者的癥狀表現(xiàn)之一,TNF-α、IL-6是常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)指標(biāo),且在患者體內(nèi)多呈現(xiàn)為高表達(dá)[8]。本研究結(jié)果顯示,兩組膿毒癥患者治療后血清TNF-α、IL-6水平均降低,表明兩種抗凝劑均可以改善患者的炎癥反應(yīng)。分析其原因,低分子肝素可以通過(guò)降低白細(xì)胞黏附和激活速度來(lái)抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活,可較好地保護(hù)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性和完整性,抑制炎癥介質(zhì)的釋放[9]。枸櫞酸屬于人體生理性物質(zhì),具有較好的生物相容性,不僅可以降低鈣離子的濃度,還可以抑制補(bǔ)體激活,抗炎作用更具優(yōu)勢(shì)[10]。同時(shí),采用枸櫞酸方案治療時(shí),枸櫞酸進(jìn)入人體后會(huì)迅速發(fā)揮作用,使得濾器內(nèi)與患者血液內(nèi)的二價(jià)鈣離子濃度下降,以此來(lái)下調(diào)膜介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),從而降低炎癥細(xì)胞因子的水平,達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的目的。因此,與低分子肝素相比,枸櫞酸的抗炎效果更強(qiáng)。

凝血功能異常是導(dǎo)致膿毒癥患者出血的因素之一,PT、APTT與Fib均是臨床檢測(cè)凝血功能與抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo),既可用于評(píng)估患者是否有凝血障礙,也可用于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組PT、APTT均降低,Fib升高,且觀察組患者PT、APTT更低,Fib水平更高,且本研究還通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均降低,且觀察組患者評(píng)分更低,表明觀察組患者出血風(fēng)險(xiǎn)更小,這就說(shuō)明膿毒癥患者采用低分子肝素與局部枸櫞酸的抗凝方案均可以達(dá)到較好的抗凝作用,但顯然后者對(duì)患者凝血功能的改善更好,出血風(fēng)險(xiǎn)也更低。具體分析其原因,低分子肝素是通過(guò)酶解與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物來(lái)阻斷凝血連鎖反應(yīng),但其也會(huì)產(chǎn)生肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低,在一定程度上會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而枸櫞酸是通過(guò)動(dòng)脈端進(jìn)入患者循環(huán)管路內(nèi),能夠與血液中鈣離子結(jié)合形成一種穩(wěn)定的枸櫞酸鈣復(fù)合物,以降低血管通路中的鈣離子濃度,從而抑制機(jī)體凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),抑制血小板激活,達(dá)到改善凝血功能、實(shí)現(xiàn)抗凝的作用[11-12]。另外,枸櫞酸可以在患者體內(nèi)轉(zhuǎn)化為碳酸根離子,且有一部分會(huì)從透析液中清除,剩余的枸櫞酸鈣會(huì)被運(yùn)轉(zhuǎn)至肝腎進(jìn)行代謝;同時(shí)通過(guò)輸入含鈣溶液,幫助患者血液中鈣離子濃度維持正常。因此,采用局部枸櫞酸的抗凝方案可以在保證凝血效果的同時(shí)不會(huì)損傷患者的凝血功能。同時(shí),楊皓瑩等[13]在比較局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在膿毒癥患者CRRT治療過(guò)程中的應(yīng)用效果時(shí)也指出,與低分子肝素相比,檸檬酸鈉抗凝可降低出血風(fēng)險(xiǎn),與本研究結(jié)果有相似之處。由此可見(jiàn),與低分子肝素相比,采用局部枸櫞酸抗凝的方式更具優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

與低分子肝素抗凝相比,采用局部枸櫞酸抗凝方式可更好地降低急診膿毒癥患者炎癥反應(yīng),改善凝血功能,且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。