李煥麗,馮鳳喜,王衛(wèi)民,李印玉,郝靜嫻,韓勁松

(周口市中心醫(yī)院 麻醉科,河南 周口 466000)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮的惡性腫瘤,現(xiàn)階段胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為NSCLC的主要手術(shù)方法,術(shù)前選擇精準(zhǔn)麻醉方案對降低手術(shù)疼痛應(yīng)激、減輕患者蘇醒期躁動發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量十分重要[1]。相較于傳統(tǒng)的氣管插管麻醉,喉罩通氣麻醉以其操作簡單、應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被頻繁用于胸腔鏡手術(shù)麻醉中[2]。但因個體差異,部分患者難以適應(yīng)手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)躁動,嚴(yán)重時可造成胸腔鏡肺癌根治術(shù)切口出血、裂開等情況,影響手術(shù)療效[3]。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步,超聲引導(dǎo)下局部麻醉越來越多地被應(yīng)用到危重癥患者手術(shù)中。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是將局麻藥物注入豎脊肌筋膜深面,從而患者區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉,目前在胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛、慢性疼痛治療等方面均有良好的應(yīng)用價值[4]。本研究納入104例接受胸腔鏡根治術(shù)的NSCLC患者為研究對象,重點肺癌根治手術(shù)患者聯(lián)用應(yīng)用超聲引導(dǎo)下ESPB+喉罩麻醉的效果。

1 對象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[5]分級Ⅰ～Ⅱ級;②NSCLC符合《臨床診療指南腫瘤分冊》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);③腫瘤TNM分期[7]Ⅰ～Ⅱ期;④首次發(fā)病,年齡≥18歲;⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤或全身傳染性疾病;②既往無麻醉藥物過敏史;③存在嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常;④伴凝血功能障礙,存在嚴(yán)重出血傾向。

1.2 研究對象

本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法,納入2018年4月至2022年4月醫(yī)院104例NSCLC患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對患者進(jìn)行分組,觀察組(52例)、對照組(52例)。

觀察組年齡50～58歲,平均(54.49±1.15)歲;男35例,女17例;TNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期39例。對照組年齡49～59歲,平均(54.52±1.21)歲;男33例,女19例;TNM分期Ⅰ期12例,Ⅱ期40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 干預(yù)方法

患者術(shù)前8 h禁飲、禁食,進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路,麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射,之后靜脈注射20 μg·kg-1阿芬太尼注射液、2 mg·kg-1丙泊酚、0.1 mg·kg-1維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)三孔法胸腔鏡根治性手術(shù)。

1.3.1對照組

接受復(fù)合喉罩通氣麻醉:麻醉誘導(dǎo)完成后,插入喉罩并進(jìn)行正壓通氣,潮氣量控制在8～10 mL·kg-1。麻醉維持:術(shù)中給予患者20 g·L-1七氟烷吸入,靜脈泵注0.05 mg·kg-1·min-1丙泊酚。在患者手術(shù)結(jié)束前約5 min時停用七氟烷,麻醉維持在患者手術(shù)結(jié)束時停止。術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)后連接電子鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后48 h停用止痛泵。

1.3.2觀察組

接受超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉:在患者完成麻醉誘導(dǎo)后,使用美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀,超聲探頭頻率4～10 MHz,探頭定位于患者胸5棘突外側(cè)3 cm處至清晰顯示患者菱形肌、豎脊肌和胸5橫突尖端。選用55 mm神經(jīng)阻滯刺激針,以超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)由外向內(nèi)朝豎脊肌方向進(jìn)針,當(dāng)針穿透豎脊肌深面至胸5橫突時停止進(jìn)針,回抽無血后,注射25 mL 5 g·L-1羅哌卡因,待超聲影像顯示豎脊肌完全抬離橫突即可,再行復(fù)合喉罩通氣麻醉,方案同對照組,術(shù)后鎮(zhèn)痛亦同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)患者麻醉誘導(dǎo)前、插管時心率、平均動脈壓。(2)患者麻醉蘇醒后15 min、6 h、12 h的疼痛程度,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[8]評估,評分范圍0～10分,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)兩組患者拔管、蘇醒、麻醉復(fù)蘇室停留時間。(4)患者麻醉蘇醒后15 min時躁動情況,采用躁動行為量表(agitated behavior scale,ABS)[9]評估,量表共14個條目,總分范圍0～56分,無躁動0～21分,輕度躁動22～28分,中度躁動29～35分,重度躁動36～56分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)情況

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前心率、平均動脈壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組插管時心率、平均動脈壓與麻醉誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)情況比較

2.2 術(shù)后疼痛程度

麻醉蘇醒后兩組患者VAS評分逐漸升高,但觀察組各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒后15 min及6、12 h時的VAS比較分)

2.3 拔管、蘇醒及麻醉復(fù)蘇室停留時間

觀察組拔管時間、蘇醒時間及麻醉復(fù)蘇室停留時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管時間、蘇醒時間及麻醉復(fù)蘇室停留時間比較

2.4 麻醉蘇醒期躁動情況

麻醉蘇醒后15 min時,與對照組比較,觀察組患者躁動總發(fā)生率低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉蘇醒期躁動情況比較[n(%)]

3 討論

NSCLC是臨床常見的惡性腫瘤,約占肺癌總發(fā)病率的80%,好發(fā)于老年群體,具有較高的病死率。胸腔鏡根治術(shù)是現(xiàn)階段治療NSCLC的主要術(shù)式,對瘤體侵犯程度不深、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期NSCLC療效良好,患者可獲得良好預(yù)后,以往多采取的氣管插管麻醉雖能調(diào)節(jié)雙側(cè)氣道,但麻醉后患者并發(fā)肺萎陷傷、氣壓傷等情況并不少見,影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。喉罩是一種麻醉輔助工具,可在患者咽部形成低壓氣囊并進(jìn)行正壓通氣供氧,在降低既往肌松藥物殘留以及氣管插管的不足方面有優(yōu)勢,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,是兒童和成人全麻手術(shù)常規(guī)麻醉的通用氣道[10]。NSCLC患者多為中老年人,其身體免疫力較差,多器官出現(xiàn)退行性改變,患者對全身麻醉的耐受性相對較差。此外,伴隨加速康復(fù)外科理念在胸外科的廣泛應(yīng)用,胸腔鏡手術(shù)過程中良好的疼痛管理對手術(shù)效果的影響越來越受重視[11]。因此,臨床手術(shù)對麻醉提出了更高的要求。

伴隨超聲技術(shù)的發(fā)展,便攜超聲技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)腰骶叢神經(jīng)及其分支、肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及其分支等的及時、有效阻滯,具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、藥物用量少的優(yōu)勢,現(xiàn)已成為醫(yī)療技術(shù)前移的重要技術(shù)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中被廣泛應(yīng)用,已有眾多研究表明其能為患者提供有效的鎮(zhèn)痛。本研究將超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉應(yīng)用于NSCLC手術(shù)患者中,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組插管時、拔管時心率、平均動脈壓水平與麻醉誘導(dǎo)前相當(dāng);麻醉蘇醒后各個時點,觀察組VAS評分更低,表明超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉對NSCLC手術(shù)患者的血流動力學(xué)影響小,且可提高NSCLC手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果。這是因為,人體的生理結(jié)構(gòu)上豎脊肌位于脊柱全部棘突兩側(cè),并在棘突與肋角的深溝內(nèi)填充,是人體背肌中最長的肌肉,其周圍大血管、神經(jīng)分布較少,超聲圖像識別清晰,該神經(jīng)阻滯操作簡單,對患者血流動力學(xué)影響較小[12]。相關(guān)研究指出,選用高度感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離特性的局麻藥物羅哌卡因注入患者豎脊肌平面后,其會通過胸腰筋膜向頭端、尾端縱行擴(kuò)散至NSCLC患者胸椎旁間隙、硬膜外間隙,繼而可對患者的內(nèi)臟神經(jīng)和胸壁神經(jīng)實現(xiàn)神經(jīng)阻滯效果,基本可覆蓋胸腔鏡肺癌根治術(shù)創(chuàng)傷范圍,鎮(zhèn)痛效果顯著[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組拔管、蘇醒及麻醉復(fù)蘇室停留時間均短于對照組,且蘇醒期躁動發(fā)生率更低,表明超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉可縮短N(yùn)SCLC手術(shù)患者蘇醒時間,減少蘇醒期躁動的發(fā)生。分析認(rèn)為,超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉可對肺癌根治手術(shù)患者產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,有助于減少患者手術(shù)過程中麻醉維持期間麻醉藥物用藥量,避免患者麻醉藥物代謝慢的發(fā)生,患者術(shù)后通常能很好地蘇醒。臨床相關(guān)研究指出,疼痛可引起患者術(shù)后神經(jīng)激素的級聯(lián)反應(yīng),在此應(yīng)激狀態(tài)下會增大氧耗,影響腦部功能,患者術(shù)后情緒不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)蘇醒期躁動[14]。而超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉能對肺癌根治術(shù)患者產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,可減輕患者疼痛程度并穩(wěn)定蘇醒后的情緒,降低患者蘇醒期躁動發(fā)生率。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合喉罩通氣麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著,對NSCLC患者血流動力學(xué)影響小,患者術(shù)后蘇醒快,可減少NSCLC患者蘇醒期躁動的發(fā)生。