楊琛,尹中普,張貴,周聰,黃維平

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 a.耳鼻咽喉頭頸外科;b.神經(jīng)內(nèi)科,河南 南陽(yáng) 473000)

慢性化膿性中耳炎屬耳鼻咽喉科常見的感染性疾病,不同年齡均有發(fā)病,主要特征包括聽力下降、鼓膜穿孔及流膿等,如未得到有效控制,中耳炎癥反應(yīng)甚至可造成顱內(nèi)外感染,影響患者生命安全。鼓室成形術(shù)為慢性化膿性中耳炎有效治療手段,可直接將顳骨乳突的炎癥病灶分離出體內(nèi),效果明顯,能有效對(duì)中耳受到炎癥損傷的組織進(jìn)行修復(fù),包括聽骨鏈、鼓膜等,進(jìn)而縮短治療時(shí)間,術(shù)中可觀察耳部結(jié)構(gòu)變化[1-2]。耳鳴是指沒有外界物理聲響刺激時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的異常聽覺認(rèn)知,耳鳴為慢性化膿性中耳炎常見合并癥,具體機(jī)制尚不明確[3],篩選慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的影響因素,可為臨床治療策略的制定提供依據(jù)。本研究回顧性納入慢性化膿性中耳炎患者103例進(jìn)行研究,旨在分析慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生現(xiàn)況、調(diào)查高危因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年10月南陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的慢性化膿性中耳炎患者103例,回顧性收集患者資料,根據(jù)耳鳴(耳鳴與患耳同側(cè),耳鳴每次至少持續(xù)5 min以上,持續(xù)1周以上)[4]發(fā)生情況,將其分為耳鳴組(45例)、非耳鳴組(58例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):慢性化膿性中耳炎符合《中耳炎的分類和診斷(2004,上海)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)聽力下降、鼓膜穿孔及流膿等癥狀,并經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)確診;接受鼓室成形術(shù)治療;未合并感音神經(jīng)性聾;年齡>18歲;臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾病;合并偏頭痛、貧血;長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素;合并客觀性耳鳴;合并上呼吸感染性疾病。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

根據(jù)本院電子病歷系統(tǒng)及問卷調(diào)查收集所有研究對(duì)象的臨床資料,包括性別(男、女)、側(cè)別(左、右)、年齡(≤45歲,>45歲)、病程(≤5 a,>5 a)、氣導(dǎo)聽閾(≤45 dB HL,>45 dB HL)、骨導(dǎo)聽閾(≤25 dB HL,>25 dB HL)、氣骨導(dǎo)差(≤20 dB,>20 dB)、鼓室狀況(正常、異常)、聽骨鏈(正常、異常)、咽鼓管鼓口(正常、異常)、使用電鉆(有、無(wú))、睡眠障礙(有、無(wú))、血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。術(shù)前采用AD100型純音聽力計(jì)(廣州市麥力聲醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行純音聽閾測(cè)試,檢測(cè)氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾以及氣骨導(dǎo)差。術(shù)前分別采集兩組患者的空腹外周靜脈血,設(shè)置離心速度為3 000 r·min-1,共離心15 min,獲得血清,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清IL-6水平(廣州科方生物技術(shù)股份有限公司),采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清IL-8水平(山東中鴻特檢生物科技有限公司)。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清TNF-α水平[同昕生物技術(shù)(北京)有限公司]。術(shù)中觀察兩組鼓室狀況、聽骨鏈、咽鼓管鼓口情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的單因素分析

103例慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生45例(43.69%)。與非耳鳴組比較,耳鳴組病程>5 a、咽鼓管鼓口異常、睡眠障礙占比升高,血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高(P<0.05)。見表1。

2.2 慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生情況作為因變量,賦值如下。見表2。

表2 慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素分析自變量賦值情況

多因素logistic分析結(jié)果顯示,咽鼓管鼓口異常、睡眠障礙、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高為慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素(P<0.05)。見表3。

表3 慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與分析

將上述因素納入預(yù)測(cè)模型:logit(P)=-12.304+0.898×咽鼓管鼓口異常+0.622×睡眠障礙+0.726×血清IL-6水平+0.603×血清IL-8水平+0.766×血清TNF-α水平。對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià),Waldχ2=134.60,DF=7,P<0.001,即預(yù)測(cè)模型的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,構(gòu)建有效。似然比卡方=114.80,DF=9,P<0.001,預(yù)測(cè)模型構(gòu)建具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好,Chi-Square=6.170,DF=5,P=0.728。將耳鳴患者納入陽(yáng)性,非耳鳴患者納入陰性,按照預(yù)測(cè)模型繪制預(yù)測(cè)慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的ROC曲線,結(jié)果顯示,當(dāng)logit(P)>14.60時(shí),AUC為0.906,95% CI為0.832～0.954,χ2為12.575,診斷靈敏度為86.67%、特異度為87.93%。見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)慢性化膿性中耳炎患者耳鳴

3 討論

慢性化膿性中耳炎發(fā)病主要原因?yàn)椴≡?jīng)多種途徑進(jìn)入中耳,未及時(shí)清潔,大量繁殖,誘導(dǎo)中耳黏膜發(fā)生化膿性感染。研究顯示,超過(guò)85%的慢性化膿性中耳炎患者會(huì)發(fā)生聽力降低,慢性化膿性中耳炎患者耳蝸外毛細(xì)胞的損害不僅會(huì)造成聽力下降,還會(huì)導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生,對(duì)患者身心產(chǎn)生負(fù)性影響[6-8]。鼓室成形術(shù)作為目前慢性中耳炎的首選治療方案,在清除病灶恢復(fù)中耳傳音功能的基礎(chǔ)上,能最大限度地保留患者中耳及外耳道結(jié)構(gòu)的完整,還可在術(shù)中觀察患者耳部結(jié)構(gòu)變化[9]。本研究中103例接受鼓室成形術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生45例,發(fā)生率為43.69%,與既往研究[10-11]的20%～80%一致,提示慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生情況不容樂觀。探究慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素,制定預(yù)防對(duì)策可改善患者耳鳴現(xiàn)狀。

多因素logistic分析結(jié)果顯示,咽鼓管鼓口異常、睡眠障礙、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高為慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素。分析其原因?yàn)?咽鼓管鼓口異?？蓪?dǎo)致患者咽鼓管功能障礙,進(jìn)而影響聽力的恢復(fù),聽覺神經(jīng)難以進(jìn)行正常感知感知,會(huì)強(qiáng)化其自我穩(wěn)定機(jī)制,增加對(duì)刺激的敏感性,提高聽力,造成耳鳴的發(fā)生和代償不良,神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)性增強(qiáng),并過(guò)度興奮,促進(jìn)耳鳴信號(hào)的產(chǎn)生[12-14]。既往研究顯示耳鳴發(fā)生率的差異與情緒障礙有關(guān)[15]。睡眠障礙使得大腦的敏感性加強(qiáng),可影響情緒系統(tǒng),增加機(jī)體對(duì)異常耳部電位的擴(kuò)大,從而影響大腦邊緣系統(tǒng)對(duì)耳鳴的代償能力;同時(shí)睡眠障礙可導(dǎo)致體內(nèi)代謝穩(wěn)態(tài)方面難以維持,尤其是腦組織間隙體積的縮小,可導(dǎo)致膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)的功能恢復(fù)能力降低[16]。而睡眠障礙者大腦休息時(shí)間不足,耳鳴作為聽覺系統(tǒng)中不正常的神經(jīng)活動(dòng),難以在中樞網(wǎng)絡(luò)中被忽略,使得耳鳴大腦皮層下中樞被察覺以及向上傳遞,從而感知增強(qiáng),膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)自潔能力減退,代謝廢物在腦內(nèi)累積,可嚴(yán)重影響大腦功能,導(dǎo)致耳鳴無(wú)法正常代償,因此睡眠障礙為慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素[17-18]。IL-6、IL-8、TNF-α均為機(jī)體常見炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)因子,具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、感染急性期反應(yīng)的作用,慢性化膿性中耳炎發(fā)生后細(xì)菌脂多糖、病毒及內(nèi)毒素均可刺激機(jī)體炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)IL-6、IL-8、TNF-α釋放增加,可加強(qiáng)中性粒細(xì)胞的溶酶體酶活性和吞噬作用,進(jìn)而導(dǎo)致鼓室內(nèi)黏膜腫脹、滲出、粘連、鼓室硬化、聽骨鏈破壞及咽鼓管鼓口病變等,甚至可引起內(nèi)耳的病變,最終造成耳鳴,血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高也是慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的高危因素[19-20]。

將上述因素納入預(yù)測(cè)模型后數(shù)據(jù)提示據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的價(jià)值較高,可為臨床防治策略制定提供依據(jù)。臨床工作中,可注重咽鼓管鼓口異常患者耳鳴情況,術(shù)中探查并處理咽鼓管鼓口病變,進(jìn)而解除耳鳴的發(fā)病基礎(chǔ)?？芍笇?dǎo)慢性化膿性中耳炎患者提高睡眠質(zhì)量,降低心理負(fù)擔(dān),從而改善睡眠障礙情況,降低聽覺系統(tǒng)中的自放電及大腦的敏感性,降低耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。密切關(guān)注慢性化膿性中耳炎患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平,通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)控制分泌性中耳炎的病情加重,緩解鼓室組織受損,繼而控制耳鳴的發(fā)生。

4 結(jié)論

慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生率較高,咽鼓管鼓口異常、睡眠障礙、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高與慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生密切相關(guān),據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)生的價(jià)值較高,可為臨床防治策略制定提供依據(jù)。但本研究樣本量有限,結(jié)果可能存在偏倚,故而本研究所提出的高危因素仍需要進(jìn)一步研究進(jìn)行論證。