王戰(zhàn)磊,沈衛(wèi)軍,胡洪良,閆紀濤,龔俊武

(漯河市第二人民醫(yī)院 顯微手足外科,河南 漯河 462000)

踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損是外科常見創(chuàng)傷之一,踝關(guān)節(jié)處皮下組織較薄,機體受到創(chuàng)傷會導致骨骼和肌腱暴露,踝部形成較大創(chuàng)面,直接縫合難度較大[1-2]。以往臨床多采用股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)治療開放性踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損,該方法雖能修復、再造缺損區(qū)域,但需犧牲供區(qū)血管作為代價,存在一定局限性[3-4]。目前人們越來越重視術(shù)后美觀度,因此多數(shù)醫(yī)生更加傾向于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)[5]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)手術(shù)簡單易行、創(chuàng)傷小,且腓腸神經(jīng)作為一種皮神經(jīng),可為自身神經(jīng)提供營養(yǎng)支撐同時也可為周圍皮膚提供營養(yǎng)[6-7]。本研究選取80例踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損患者為研究對象,旨在研究腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)療效及對血流動力學、外觀滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年1月至2023年1月醫(yī)院收治的80例踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損患者為研究對象,根據(jù)不同手術(shù)方法分為兩組,各40例。A組女28例,男12例;年齡27～65歲,平均年齡(45.64±8.21)歲;病因車禍致傷16例、重物砸傷14例、機器絞傷10例;受傷至入院時間0.5～5 h,平均(2.88±1.03)h,病灶位置10例左側(cè)、24例右側(cè)、6例雙側(cè),缺損面積4 cm×5 cm～6 cm×7 cm,平均(32.54±4.62)cm2;損傷狀況13例足背遠端皮組織缺損、9例足內(nèi)側(cè)跖骨處皮膚損傷、18例足背皮膚撕脫缺損。B組女17例,男23例;年齡28～66歲,平均(47.64±8.46)歲;病因車禍致傷12例、重物砸傷15例、機器絞傷13例;受傷至入院時間0.5～6 h,平均(3.08±1.06)h;病灶位置11例左側(cè)、25例右側(cè)、4例雙側(cè);缺損面積4 cm×6 cm～7 cm×7 cm,平均(33.54±4.74)cm2;損傷狀況7例足內(nèi)側(cè)跖骨處皮膚損傷、18例足背遠端皮組織缺損、15例足背皮膚撕脫缺損。兩組病因、性別、受傷到入院時間、年齡、損傷狀況、缺損面積、病灶位置差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:符合開放性踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損臨床手術(shù)指征;受傷至修復時間≤1個月;無臨床手術(shù)禁忌;手術(shù)耐受性較強;臨床資料完整。(2)排除標準:創(chuàng)面存在嚴重厭氧菌感染;臨近休克狀態(tài);合并其他器官創(chuàng)傷;免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙;合并下肢血管性疾病;麻醉不耐受。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前操作

醫(yī)生充分了解患者病情,給予患者抗感染、休克治療,保證患者生命體征平穩(wěn);取合適固定器對患者行骨折固定術(shù);術(shù)前清理創(chuàng)面并充分止血,測量缺損面積;設(shè)計皮瓣面積。

1.3.2A組

接受全麻、取仰臥位,膝關(guān)節(jié)外旋蜷曲,髖關(guān)節(jié)蜷曲外展,行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復術(shù)。以馬克筆連接外踝、跟腱和腘窩中點,以該直線為軸設(shè)計皮瓣,外踝尖上7 cm作為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸,依據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣面積,皮瓣直徑大于創(chuàng)面直徑1.5 cm。皮瓣遠端皮膚以電切刀切開,探查并暴露小隱靜脈、腓腸神經(jīng),銳性切斷;結(jié)扎皮瓣近端小隱靜脈,并縫合供皮區(qū)切口,血管蒂留存寬筋膜(3 cm),隨后再做1條明通道(創(chuàng)面與旋轉(zhuǎn)點下皮瓣蒂延長線),皮瓣經(jīng)通道送至創(chuàng)面,切開旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面間皮膚,縫合皮橋和切口皮緣,吻合皮瓣的小隱靜脈與接受皮瓣的創(chuàng)區(qū)近側(cè)向心性回流靜脈,吻合皮瓣腓腸神經(jīng)和創(chuàng)區(qū)神經(jīng);氣壓止血帶放松,觀察皮瓣運血流狀況,見皮瓣血液循環(huán)良好后,以4-0縫線縫合,荷包式縫合創(chuàng)面,生理鹽水擦拭,見皮瓣紅潤,術(shù)畢。

1.3.3B組

接受患者取側(cè)臥位,抬高患側(cè)病肢,鋪放消毒巾,行股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)。采用電切刀沿皮瓣內(nèi)側(cè)切開皮下組織、深筋膜,并以縫線縫合軟組織;在闊筋膜深面尋找并鈍性分離股直肌與外肌間隙;尋找旋股外側(cè)動脈降支、伴行靜脈并沿降支自下而上分離,明確穿支位置后,切開皮瓣,并辨認旋股外側(cè)動脈、皮瓣,按照降支向上分離并選取合適血管蒂長度,切開皮瓣外緣,游離皮瓣,以熱紗布(生理鹽水浸泡)覆蓋,維持血管蒂濕度,待受損區(qū)解剖完成后結(jié)扎并切斷旋股外側(cè)動脈降支;以9 g·L-1的氯化鈉溶液、過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面,電凝止血,移植皮瓣,確認重合后以2-0可吸收縫合線縫合并固定,于顯微鏡下(10倍鏡)以顯微縫線將受區(qū)脛前動脈、降支伴行靜脈、旋股外側(cè)動脈降支和靜脈以7-0可吸收縫合進行吻合,無菌紗覆蓋傷口。

1.3.4術(shù)后措施

術(shù)后叮囑患者臥床休息,并抬高患肢(30°);術(shù)后給予生理鹽水200 mL聯(lián)合利卡多因20 mL(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H20184147)聯(lián)合1支肝素鈉(成都市海通藥業(yè)有限公司,國藥準字H51021209)預防血栓;室溫過高易導致組織氧化速度加快,皮瓣成活率較低;室溫過低,易造成血管痙攣,誘發(fā)并發(fā)癥,因此,術(shù)后叮囑患者調(diào)節(jié)室溫,23～25 ℃為宜;術(shù)后8個月隨訪,觀察術(shù)后足功能恢復狀況和創(chuàng)面愈合狀況。

1.4 觀察指標

1.4.1皮瓣腫脹程度

足部軟組織皮瓣腫脹程度越輕,皮瓣融合效果越好。皮瓣輕微腫脹視為Ⅰ級;皮瓣腫脹并存在皮紋視為Ⅱ級;皮瓣腫脹,皮紋消失視為Ⅲ級;皮瓣腫脹且伴有水泡生出視為Ⅳ級。

1.4.2足部血流流速

取患者足背部動脈1/3處血液6 mL,分離血清(3 000 r·min-1,離心10 min),采用多普勒血流探測儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)測定收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、血管舒張期低值流速(end diastolic velocity,EDV)水平和內(nèi)徑。

1.4.3足部功能

采用自制足部感覺功能評價表評估患者足部功能。包括感覺功能、恢復狀況、行走功能3個維度,每維度0～30分,共計90分,分數(shù)越高,足部功能恢復狀況越好。

1.4.4外觀滿意度

術(shù)后3個月、6個月,采用自制美觀量表評估外觀狀況。共有形態(tài)、色澤、穿鞋舒適度、疤痕4個條目,每條目0～2分,共計8分,分數(shù)越高,滿意度越高。

1.4.5并發(fā)癥

血腫、皮瓣遠端壞死、感染、色素沉著等癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 皮瓣腫脹程度

A組皮瓣腫脹、治療效果優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣腫脹程度比較[n(%)]

2.2 足部血流流速

與B組相比,術(shù)后3個月,A組PSV、內(nèi)徑、EDV指標較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組足部血流流速比較

2.3 足部功能

A組術(shù)后6個月足部功能評分高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組足部功能評分比較分)

2.4 外觀滿意度

與B組相比,A組術(shù)后3、6個月外觀滿意度評分高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組外觀滿意度比較分)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

A組并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

開放性踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)組織缺損患者創(chuàng)傷較重,踝關(guān)節(jié)處血管分布密集且較淺,若不及時行皮瓣重建修復,易造成創(chuàng)面感染,增加截肢概率,危害患者生命安全[8-9]。股前外側(cè)皮瓣具有供區(qū)隱蔽、血運豐富、薄厚適中、切取面積大等優(yōu)勢,穩(wěn)定性較好,但由于修復技術(shù)要求較高,解剖難度較大,手術(shù)不可預知性隨之增加[10]。腓腸神經(jīng)周圍伴行神經(jīng)營養(yǎng)血管,該血管既能為腓腸神經(jīng)提供營養(yǎng)又能供養(yǎng)鄰區(qū)皮膚。為臨床研究腓腸神經(jīng)伴行血管皮瓣修復足部皮膚缺損提供解剖學理論依據(jù)[11-12]。

部分臨床學者認為選取皮瓣組織應具有利于塑形、皮下組織較薄、防止臃腫等特性,便于患者行走[13-14]。本研究結(jié)果顯示,與B組相比,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)皮瓣腫脹、治療效果以及外觀滿意度均優(yōu)于股前外側(cè)皮瓣移植治術(shù),與楊文彬等[15]結(jié)果一致。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)有顯著解剖標志,血運良好肌肉組織較多,擁有較強的吸收炎癥能力,利用其生物特性,可減輕皮瓣腫脹程度;術(shù)中加壓包扎創(chuàng)面,創(chuàng)面與皮瓣吻合密切、平整,可使組減輕織腫脹度;皮瓣的顏色、質(zhì)地、薄厚程度與創(chuàng)面皮膚相近,術(shù)后滿意度較高;術(shù)中切取皮瓣時攜帶一些深筋膜組織,既保護皮神經(jīng)營養(yǎng)血管,又為創(chuàng)面提供血液,皮瓣融合較好,提高外觀滿意度。術(shù)后切口感染、色素沉著、皮瓣遠端壞死是皮瓣修復術(shù)常見并發(fā)癥,血液運輸障礙會導致皮瓣出現(xiàn)色素沉著,未及時治療會導致皮瓣遠端壞死,手術(shù)失敗[16]。本研究顯示,兩組并發(fā)癥比較無明顯差異。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)皮瓣位置淺表,血供豐富,且術(shù)中保留隱靜脈,血液運輸通道順暢,并發(fā)癥較少;手術(shù)耗時少,與空氣接觸處時間短,環(huán)境穩(wěn)定,極大降低感染率。股前外側(cè)皮瓣移植治術(shù)出現(xiàn)1例色素沉著,1例感染,1例皮瓣遠端壞死,均給予生理鹽水沖洗,拆線引流,及時治療后皮瓣成活,恢復較好。神經(jīng)營養(yǎng)血管位于腓腸神經(jīng)周圍,該血管不僅為腓腸神經(jīng)供給營養(yǎng),還為周圍皮膚提供多條營養(yǎng)分支[17]。本研究顯示,與B組相比,術(shù)后3個月,A組足部功能評分,PSV、內(nèi)徑、EDV指標高。表明腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)能改善血流流速,提高足部功能。原因在于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)皮瓣血管網(wǎng)較穩(wěn)定,血液循環(huán)較為豐富,便于設(shè)計皮瓣;選取皮瓣時攜帶一條神經(jīng)血管,該血管與創(chuàng)面吻合,可為創(chuàng)區(qū)提供營養(yǎng)和血液,PSV、內(nèi)徑、EDV水平較高,足部功能恢復較快,評分較高;術(shù)中保留隱靜脈,靜脈回流通暢,減少皮瓣淤血風險,改善血流狀況,皮瓣生長狀況良好,患者術(shù)后恢復較快,足部功能評分較高。此外,術(shù)中還應注意:術(shù)中無活性骨質(zhì)、壞死組織和炎癥組織需徹底清除,采用雙氧水沖洗,減少術(shù)后感染風險;選擇合適的皮瓣旋轉(zhuǎn)點,皮瓣旋轉(zhuǎn)點過高,導致選取面積較小,無法完全覆蓋創(chuàng)面,皮瓣旋轉(zhuǎn)點過低,會導致皮瓣蒂部血管破壞,進而導致手術(shù)失敗;縫合創(chuàng)面時,皮瓣與創(chuàng)面不易過密,防止皮瓣血運堵塞;術(shù)中解剖時,可縫合并固定皮瓣皮膚組織與深筋膜,減少對皮瓣供血系統(tǒng)損傷。

4 結(jié)論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)手術(shù)簡單、易行,可恢復患者足部功能,術(shù)后皮瓣腫脹程度較輕,皮瓣成活率高,能改善創(chuàng)面血液流速,血運可靠,還能提高患者外觀滿意度,療效確切。