李悅鑫,劉儒,郭璐映,喬崇

(南陽市中心醫(yī)院 a.心電診斷科;b.心血管內(nèi)科,河南 南陽 473000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)主要是肺動脈與其分支被栓塞物堵塞所致的以呼吸功能、肺循環(huán)障礙為體征的疾病總稱,約99%栓子為血栓,肺血栓栓塞為主要類型[1-2]。因其缺乏特異體征、癥狀,具有較高漏診率,約70%,嚴(yán)重危及患者生命健康[3]。APE者若未得到及時救治,20%～30%可死亡,如明確診斷,可下降至2%～8%[4-5]。由此可知,選擇一種準(zhǔn)確診斷方式對于降低APE患者病死率具有積極意義。心電圖具有操作簡單、便捷等優(yōu)勢,在臨床多個疾病診斷中發(fā)揮良好效果[6]。肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)為臨床一種常見評估肺栓塞嚴(yán)重程度的指標(biāo),可為臨床篩查急性肺栓塞的提供一定參考。本研究選取醫(yī)院收治的APE患者122例作為研究對象,探討心電圖聯(lián)合PESI評分在病情分層以及預(yù)后預(yù)測中價值,以期為臨床尋找有效診斷方式、完善治療方案提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2023年5月醫(yī)院收治的APE者122例為APE組,同期體檢中心匹配136例健康體檢者為對照組。APE組:男75例,女47例;年齡26～76(51.06±12.45)歲,病情程度重度20例、中度67例、輕度35例。對照組:男81例,女55例;年齡27～75(50.98±11.69)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 APE組入組條件

(1)納入條件:符合APE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];CT肺動脈造影檢查確診;均為初次發(fā)病;患者或家屬知情本研究,且簽訂同意書;經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意;臨床資料完整。(2)排除條件:既往有慢性阻塞性肺疾病或者慢性肺源性心臟病;伴有其他重要器官功能不全;中途自愿退出;對本研究藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1治療方案

APE組患者均接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,國藥準(zhǔn)字SJ20160054)聯(lián)合華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20054247)治療。阿替普酶50 mg加入50 mL生理鹽水中微量泵泵入溶栓,泵入時間控制在2 h內(nèi),溶栓結(jié)束后每4 h測1次活化部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time,APTT),根據(jù)APTT值調(diào)整抗凝劑,APTT<80 s,皮下注射低分子肝素鈉(ALFASIGMA S.p.A.,國藥準(zhǔn)字HJ20140282),每次0.4 mL,每日2次,連續(xù)注射1周;同時從注射低分子肝素鈉第2天起口服華法林2.5 mg,每日1次,檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(interna-tional normalized ratio,INR),當(dāng)INR到2.0～3.0時停用低分子肝素鈉,僅口服華法林。

1.3.2心電圖監(jiān)測

通過FX-7202 12導(dǎo)聯(lián)同步日本福田心電圖機(jī)進(jìn)行監(jiān)測,紙速為20 mm·s-1,振幅為1.0 mV·mm-1,詳細(xì)記錄每個導(dǎo)聯(lián)的P波、T波以及ST段等。

1.3.3心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)[8]

(1)竇性心動過速(即>100次·min-1),計2分;(2)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,計2分;(3)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,計3分;(4)V1～V4全部T波倒置>2 mm,計4分;(5)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分別計0、1、2分;(6)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置V2<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分別計1、2、3分;(7)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分別計1、2、3分;(8)SⅠ>1.5 mm,計0分;(9)QⅢ>1.5 mm,計1分;(10)TⅢ,計1分;(11)SⅠQⅢTⅢ,計2分。

1.3.4PESI評分標(biāo)準(zhǔn)[9]

PESI評分內(nèi)容涉及年齡、合并癥、性別、既往史、血氧飽和度、生命體征等;年齡每1歲計1分,男性計10分,心率>110次·min-1計20分,患癌計30分,合并慢性肺部疾病計10分,收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)計30分,合并心力衰竭計10分,呼吸頻率>30次·min-1計20分,體溫<36 ℃計20分,血氧飽和度<90%計20分,存在精神狀態(tài)變化計60分。按照分值可分成5級,即Ⅰ級≤65分、Ⅱ級66～85分、Ⅲ級為86～105分、Ⅳ級為106～125分、Ⅴ級為>125分。

1.3.5APE病情分層標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》制定病情分層。(1)重度:伴休克、低血壓[血壓下降幅度>40 mmHg并持續(xù)15 min,或者收縮壓<90 mmHg],除新發(fā)生低血容量、心律失?；蛘吒腥局卸景Y引發(fā)血壓降低。(2)中度:伴右心室功能不全(超聲心動圖結(jié)果為右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷;右心導(dǎo)管結(jié)果為右室壓力過高,N-末端腦利鈉肽或腦利鈉肽升高;CT顯示右室擴(kuò)張),或者伴心肌受損(即心肌肌鈣蛋白T或者I),且血流動力學(xué)穩(wěn)定。(3)輕度為排除重度、中度,則為輕度。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)心電圖特征。(2)不同病情程度患者心電圖評分、PESI評分。(3)分析心電圖評分、PESI評分與病情程度相關(guān)性。(4)統(tǒng)計治療30 d預(yù)后效果,對比不同預(yù)后患者心電圖評分、PESI評分。預(yù)后不良(31例)為病死、病情未緩解者,反之則為預(yù)后良好(91例)。(5)分析心電圖評分聯(lián)合PESI評分對APE患者預(yù)后預(yù)測價值。(6)分析不同水平心電圖評分、PESI評分APE患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心電圖特征

APE組SⅠQⅢTⅢ、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置、V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<0.1 mV、心房顫動、順鐘轉(zhuǎn)位發(fā)生率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組心電圖特征對比[n(%)]

2.2 不同病情程度患者心電圖特征

隨病情加重,心電圖評分、PESI評分逐漸升高,即重度患者心電圖評分、PESI評分高于中度與輕度患者,中度患者心電圖評分、PESI評分高于輕度患者(P<0.05),見表2。

表2 不同病情程度患者心電圖評分、PESI評分對比分)

2.3 心電圖評分、PESI評分與病情程度相關(guān)性

經(jīng)Pearson分析,心電圖評分、PESI評分與病情程度呈正相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 心電圖評分、PESI評分與病情程度相關(guān)性

2.4 不同預(yù)后患者心電圖評分、PESI評分

與預(yù)后良好患者相比較,預(yù)后不良患者心電圖評分、PESI評分均較高(P<0.05),見表4。

表4 不同預(yù)后患者心電圖評分、PESI評分對比分)

2.5 心電圖評分聯(lián)合PESI評分對APE患者預(yù)后預(yù)測價值

以預(yù)后不良患者作為陽性標(biāo)本,以預(yù)后良好患者作為陰性標(biāo)本,按照PESI評分、心電圖評分變化繪制ROC曲線圖,結(jié)果顯示,心電圖評分、PESI評分聯(lián)合應(yīng)用對APE患者預(yù)后預(yù)測價值的AUC為0.803,明顯高于單一指標(biāo)(P<0.05),見表5。

表5 心電圖評分聯(lián)合PESI評分對APE患者預(yù)后預(yù)測價值

2.6 不同水平心電圖評分、PESI評分APE患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度

心電圖評分、PESI評分以表5中截斷值為分界值分高、低水平,危險度顯示,高水平心電圖評分、PESI評分的APE患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度為低水平的3.351倍、4.919倍(P<0.05),見表6。

表6 不同水平心電圖評分、PESI評分APE患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度

3 討論

APE為心血管科常見急癥之一,美國每年10～30萬人因APE死亡[10]。德國APE發(fā)病率呈升高態(tài)勢,于2007確診APE患者約71 223例,我國每年APE發(fā)病率約0.1%[11-12]。APE臨床表現(xiàn)存在多樣化,缺少特異性,表現(xiàn)肺栓塞典型“三聯(lián)征”者僅見于20%的APE患者[13]。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,肺栓塞診療技術(shù)逐漸增多,由于APE要求快捷、簡便、迅速,導(dǎo)致部分診斷方式不適用APE患者。因此臨床亟需尋找一種快捷、有效的診療技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示,APE組SⅠQⅢTⅢ、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置、V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<0.1 mV、心房顫動、順鐘轉(zhuǎn)位發(fā)生率高于對照組,且隨病情加重,心電圖評分逐漸升高,說明心電圖可作為臨床診斷APE的方式之一。正常狀況下,心臟以竇房結(jié)為電激動開始,竇房結(jié)在右心房、上腔靜脈的交界處,竇房結(jié)在興奮后首先傳導(dǎo)到右心房,再經(jīng)房間束傳至左心房,便是心電圖P波,由此可知,心電圖P波是心房激動所呈現(xiàn)結(jié)果[14];若心房傳導(dǎo)異常/心房有擴(kuò)大,P波呈雙峰/高尖,激動順前、中、后結(jié)間束傳至房室結(jié),便為心電圖PR段[15]。心電圖可直接床旁操作,可第一時間獲得結(jié)論,確保醫(yī)生能迅速評價病情。但由于心電圖中右房負(fù)荷過重多為疾病初期表現(xiàn),且屬于一過性表現(xiàn),缺少特異性,導(dǎo)致臨床應(yīng)用時存在限制[16]。故需聯(lián)合其他方案共同診斷。PESI屬于臨床常用評估APE與預(yù)后指標(biāo)之一,由血氧飽和度、年齡、合并癥、生命體征、性別等組成,評分內(nèi)容易獲取且準(zhǔn)確性高[17]。本研究結(jié)果顯示,PESI評分與病情程度成正比,且預(yù)后不良患者分值高于預(yù)后良好患者,提示PESI在APE病情與預(yù)后評估中發(fā)揮一定作用。依據(jù)心電圖評分與PESI評分變化繪制ROC曲線,結(jié)果表明,心電圖評分、PESI評分聯(lián)合應(yīng)用對APE患者預(yù)后預(yù)測價值的AUC為0.803,明顯高于單一指標(biāo),且危險度分析顯示,高水平心電圖評分、PESI評分的APE患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度為低水平的3.351倍、4.919倍,說明心電圖評分聯(lián)合PESI評分能有效預(yù)測APE預(yù)后,可為臨床中早期防治措施制定提供可參考數(shù)據(jù)支持。

4 結(jié)論

動態(tài)監(jiān)測心電圖、PESI評分變化可便于臨床評估APE患者病情程度,且兩者聯(lián)合應(yīng)用時可有效預(yù)測APE患者預(yù)后效果,益于臨床調(diào)整與完善治療方案,從而改善預(yù)后。