楊春華,牛少輝,王珂

(1.周口市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 周口 466000;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床常見(jiàn)的一種嚴(yán)重心血管疾病,病理基礎(chǔ)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成,多見(jiàn)于老年人群、男性群體中,臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難等,一般需要采取個(gè)體化綜合治療緩解病情[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是常用的治療方式,可快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈,經(jīng)PCI治療后,雖然患者病情可得到改善,但預(yù)后仍可能出現(xiàn)冠脈再次狹窄、心源性死亡等情況,主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生率較高[3]。研究顯示,吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖等人群ACS發(fā)病率升高,且上述因素也可能導(dǎo)致預(yù)后MACE的發(fā)生[4-5]。此外,患者心肌損傷程度對(duì)于ACS患者臨床不良結(jié)局也存在一定影響,因此提示臨床可從相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析,明確ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,從而為臨床提供預(yù)防依據(jù),改善臨床結(jié)局。本研究以200例ACS患者作為研究對(duì)象,旨在明確ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院2019年2月至2022年2月收治的急性冠脈綜合征患者中選取200例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6];(2)接受PCI術(shù)治療;(3)臨床資料完整;(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性心臟病、心力衰竭等其他心血管疾病;(2)伴有免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)伴有肝腎功能異常;(5)生存期<1 a。入選患者中男119例,女81例;年齡55～65歲,平均(62.41±5.24)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)22～26 kg·m-2,平均(24.52±1.34)kg·m-2;吸煙史86例,飲酒史47例。

1.2 分析方法

(1)對(duì)所有患者均隨訪1 a,觀察MACE發(fā)生情況,包括心肌梗死、心肌炎、心力衰竭、心律失常、靜脈血栓栓塞性疾病等。(2)收集并對(duì)比發(fā)生和未發(fā)生MACE患者一般資料[性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)合并癥(高血壓、糖尿病)、心血管病家族史]、臨床指標(biāo)(冠脈病變支數(shù)、植入支架數(shù))。(3)檢測(cè)并對(duì)比發(fā)生和未發(fā)生MACE患者的心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin I,cTnI)]。采用多普勒超聲心動(dòng)圖(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司,邁瑞DC-25)檢測(cè)LVEF水平,入組后采集患者空腹外周靜脈血10 mL,經(jīng)肝素抗凝后,離心取上清(3 000 r·min-1,10 min),以心肌酶譜檢測(cè)儀(北京心動(dòng)康達(dá)信息技術(shù)有限公司,Syuexcyte S96)檢測(cè)cTnT、CK-MB水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

發(fā)生MACE組40例(20.00%),包括心肌梗死12例(30.00%)、心肌炎5例(12.50%)、心力衰竭8例(20.00%)、心律失常10例(25.00%)、靜脈血栓栓塞性疾病2例(5.00%)、其他3例(7.50%);未發(fā)生MACE事件組160例(80.00%)。

2.2 影響ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、植入支架數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),發(fā)生MACE組冠脈病變支數(shù)1支占比高于未發(fā)生MACE組(P<0.05),LVEF低于未發(fā)生MACE組(P<0.05),CK-MB、cTnI高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的的單因素分析

2.3 LVEF、CK-MB、cTnI預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的ROC分析

經(jīng)ROC分析證實(shí)LVEF、CK-MB、cTnI均可預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 LVEF、CK-MB、cTnI預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的ROC分析

2.4 ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有差異信息納入logistic回歸分析模型,行量化賦值,見(jiàn)表3。多因素logistic回歸分析顯示冠脈病變支數(shù)>1支、LVEF≤53.35%、CK-MB≥173.81 U·L-1、cTnI≥0.62 μg·L-1均為ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 量化賦值表

表4 影響ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的多因素logistic回歸分析

3 討論

ACS作為內(nèi)科急癥,其臨床治療的目的在于即刻緩解缺血、盡快恢復(fù)心肌血液灌注、保護(hù)和維持心臟功能、預(yù)防猝死,PCI作為主要治療途徑,能夠通過(guò)在堵塞或狹窄的動(dòng)脈血管中放置支架或球囊,實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈再通,達(dá)到治療效果,同時(shí),PCI術(shù)也會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成一定的損傷,在其他因素的共同影響下,患者的預(yù)后情況不容樂(lè)觀,有一定的MACE發(fā)生率[8-9]。既往研究顯示,明確ACS患者預(yù)后MACE發(fā)生的影響因素對(duì)于改善患者臨床結(jié)局十分重要,但目前現(xiàn)有研究中對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律隨訪的案例較少[10]。

本研究中,通過(guò)1 a隨訪發(fā)現(xiàn)有40例(20.00%)發(fā)生MACE,160例(80.00%)未發(fā)生MACE事件,提示ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的概率較高。多數(shù)本病患者屬于老年群體,對(duì)于疾病的認(rèn)知及病情管理缺乏科學(xué)的指導(dǎo),并且對(duì)于疾病的危險(xiǎn)因素不了解,因此導(dǎo)致預(yù)后情況不良,臨床應(yīng)開(kāi)展患者群體培訓(xùn),提高疾病認(rèn)知及管理水平,并且臨床需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)后影響因素的探討,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的控制,以降低ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)不同預(yù)后情況患者一般資料及臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示發(fā)生MACE組冠脈病變支數(shù)多于未發(fā)生MACE組,LVEF低于未發(fā)生MACE組,CK-MB、cTnI高于對(duì)照組,提示冠脈病變支數(shù)、LVEF、CK-MB、cTnI可能與MACE的發(fā)生存在一定聯(lián)系。

側(cè)支循環(huán)是保護(hù)心肌功能的重要機(jī)制,當(dāng)出現(xiàn)越多冠脈血管閉塞或狹窄時(shí),側(cè)支循環(huán)不能充分發(fā)揮作用,從而可能加劇心肌缺血情況[11-12]。冠脈病變支數(shù)反映了心肌缺血的程度,病變支數(shù)越多,心肌缺血范圍會(huì)更大,心肌細(xì)胞壞死和凋亡的情況越多,從而造成心肌功能降低,心率變異度越高,從而容易發(fā)生MACE。LVEF是心臟每次收縮射出的血液占原心臟舒張末期容積的百分比,臨床多用于心功能的評(píng)價(jià),反映了左心室的收縮功能,一般認(rèn)為經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估的LVEF在50%～70%為正常,而在老年、男性、吸煙、冠脈病變嚴(yán)重、閉塞病變和多支血管病變患者中LVEF較低[13-14]。研究顯示,LVEF<40%及LVEF≥70%與全因死亡與MACE的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[15]。

CK-MB、cTnI則是反映心肌損傷的指標(biāo),cTnI是目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物學(xué)標(biāo)志物,在ACS的危險(xiǎn)分層中具有重要的臨床意義,在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下,cTnI不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán),當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生變性壞死,細(xì)胞膜破損,cTnI則會(huì)發(fā)生彌散作用從而進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì),對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都較高[16-17]。CK-MB屬于心肌細(xì)胞中重要的能量調(diào)節(jié)酶,存在于各種肌肉組織中,當(dāng)心肌損傷發(fā)生時(shí),心肌組織常需要大量的能量供應(yīng),因此CK-MB水平會(huì)顯著升高,一般CK-MB水平高于正常上限兩倍時(shí)可能提示心肌損傷[18]。

經(jīng)過(guò)多因素logistic回歸分析,冠脈病變支數(shù)、LVEF、CK-MB、cTnI均為ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的影響因素,提示上述指標(biāo)應(yīng)該作為臨床重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,在ACS患者的診療過(guò)程中,可對(duì)其進(jìn)行定期監(jiān)測(cè),并進(jìn)行MACE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),針對(duì)不同等級(jí)的患者給予不同的臨床干預(yù)方式,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低的患者可加強(qiáng)其疾病認(rèn)知水平,普及科學(xué)生活方式,規(guī)律飲食及運(yùn)動(dòng),避免危險(xiǎn)因素的干擾[19-20]。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的患者,在一般干預(yù)水平上應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用藥物治療,改善心肌損傷程度,加強(qiáng)隨訪,以改善預(yù)后臨床結(jié)局,降低MACE風(fēng)險(xiǎn)及再住院率。

4 結(jié)論

冠脈病變支數(shù)>1支、LVEF≤53.35%、CK-MB≥173.81 U·L-1、cTnI≥0.62 μg·L-1是ACS患者預(yù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)加強(qiáng)ACS患者的病情監(jiān)測(cè),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)給予相應(yīng)預(yù)防措施,控制危險(xiǎn)因素的不良影響,規(guī)律隨訪,以改善預(yù)后結(jié)局。