苗倩,王雪,翟偉潔,梅艷陽

(南陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 南陽 473000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因,現(xiàn)已成為全球重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。臨床發(fā)現(xiàn),CHF患者存活期間癥狀會反復(fù)發(fā)作并呈進(jìn)行性加重,極易發(fā)生非計(jì)劃再入院或病死[2]。出院后90 d內(nèi),CHF患者非計(jì)劃再入院率及病死率為20%～30%,出院后6～12個月內(nèi)則升至50%～70%[3]。部分患者不良結(jié)局能夠提前避免,在不良結(jié)局發(fā)生率較高時期進(jìn)行高效準(zhǔn)確風(fēng)險評估,有助于提前識別與關(guān)注高風(fēng)險患者,做好疾病管理,改善預(yù)后[4]。但目前關(guān)于影響CHF患者預(yù)后的具體影響因素,不同學(xué)者缺乏一致共識。本研究回顧性分析了147例CHF患者臨床資料,旨在明確患者預(yù)后不良危險因素,為實(shí)施高效個體化精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年5月至2022年8月在醫(yī)院接受系統(tǒng)治療的147例CHF患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)超聲心電圖檢查確診;左室射血分?jǐn)?shù)≤40%;紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級;認(rèn)知正常,能夠堅(jiān)持隨訪;自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):急性心力衰竭;中度以上營養(yǎng)不良;免疫力低下;1個月內(nèi)發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死;伴有嚴(yán)重肝腎功能損害;目前并發(fā)感染;惡性腫瘤;精神障礙或不能配合;中途失訪或退出。其中男82例,女65例;年齡20～75歲,平均(54.72±6.85)歲;體重指數(shù)18.5～24.9 kg·m-2,平均(22.08±1.36)kg·m-2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

由調(diào)查員通過中國心力衰竭中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺收集,包括年齡、住院時間、既往史(高血壓、高脂血癥、糖尿病及心房顫動)、性別、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白(albumin,Alb))、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、尿酸(uric acid,UA )、腎小球?yàn)V過率(glomeruar filtration rate,GFR)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)]、查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)、NYHA分級、自理能力。CCI評分[6]:根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為4個級別,1級1分,2級2分,3級3分,4級6分。自理能力[7]:采用Barthel評估,共10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,其中100分為無需依賴,>60分為輕度依賴、>40分為中度依賴,≤40分為重度依賴。

1.3 預(yù)后情況

統(tǒng)計(jì)出院后6個月預(yù)后不良情況,預(yù)后不良包括全因死亡和心源性非計(jì)劃性再入院。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CHF患者預(yù)后情況及單因素分析

147例CHF患者出院后6個月預(yù)后不良48例,發(fā)生率為32.65%(48/147)。兩組性別、高血壓、糖尿病、住院時間、WBC、Alb、CRP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組年齡、高脂血癥、心房顫動、NYHA分級、貧血、UA、Scr、BUN、GFR、BNP、CCI評分、自理能力比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CHF患者預(yù)后不良的單因素分析[n(%)]

2.2 預(yù)后不良的多因素分析

因變量賦值:預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0。自變量賦值:年齡(<60歲=1,≥60歲=2)、貧血(是=1,否=0)、UA(≤360 μmol·L-1=1,>360 μmol·L-1=2)、BUN(≤7.1 mmol·L-1=1,>7.1 mmol·L-1=2)、BNP(≤1 006 ng·L-1=1、>1 006 ng·L-1=2)、自理能力(輕度依賴=1,中度依賴=2,重度依賴=3)。多因素分析顯示,年齡(≥60歲)、貧血、UA(>360 μmol·L-1)、BUN(>7.1 mmol·L-1)、BNP(>1 006 ng·L-1)、CCI評分(3分)、自理能力(重度依賴)是CHF患者預(yù)后不良獨(dú)立危險因素(P<0.05);高脂血癥、心房顫動、Scr、GFR、NYHA分級并非CHF患者預(yù)后不良獨(dú)立危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 預(yù)后不良的多因素分析

2.3 預(yù)測模型的建立與校準(zhǔn)度

根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果,得到CHF患者預(yù)后不良的風(fēng)險預(yù)測模型,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn),χ2=3.271,P=0.925,提示模型擬合效果較好。在獨(dú)立數(shù)據(jù)驗(yàn)證中,將公式數(shù)值帶入預(yù)測模型,根據(jù)實(shí)際觀測值和模型預(yù)測值繪制散點(diǎn)圖,并擬合線性趨勢線,校準(zhǔn)/標(biāo)準(zhǔn)曲線近似重合,提示預(yù)測模型校準(zhǔn)能力較好。

2.4 CHF患者預(yù)后不良預(yù)測模型的效能分析

模型預(yù)測CHF患者預(yù)后不良發(fā)生AUC為0.782,標(biāo)準(zhǔn)誤0.047,95% CI為0.691～0.862,P<0.001,提示該模型具有較好預(yù)測效能。

3 討論

CHF為多數(shù)心血管疾病終末階段,預(yù)后較差,對其預(yù)后影響因素開展研究,能夠早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)危險因素,不僅能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供更全面信息,也能最終改善預(yù)后。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),147例CHF患者出院后6個月預(yù)后不良發(fā)生率為32.65%,可見CHF患者預(yù)后不良風(fēng)險較高,需積極探討其潛在危險因素。

logistic回歸方程顯示,老年是CHF患者預(yù)后不良危險因素,與李春霞等[8]研究結(jié)果相符。相關(guān)研究指出,即使患者無合并癥,隨著年齡增長,心臟結(jié)構(gòu)和功能也會發(fā)生退行性改變,影響心肌和血管功能,導(dǎo)致心功能下降,預(yù)后變差[9]。本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組UA>360 μmol·L-1患者比率高于預(yù)后良好組,且多因素顯示,其是患者預(yù)后不良危險因素,提示UA高表達(dá)可增加CHF患者預(yù)后不良風(fēng)險。CHF患者長期使用利尿劑及腎功能損傷、無氧代謝紊亂等均可在一定程度上引起UA升高,而UA表達(dá)上調(diào)可通過介導(dǎo)促炎反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙等多種機(jī)制加重病情[10-11]。研究指出,BNP與CHF患者心室重塑程度呈正相關(guān),與心功能呈負(fù)相關(guān)[12]?？梢?BNP能作為評估CHF患者預(yù)后不良的敏感指標(biāo)之一。近年研究發(fā)現(xiàn),BUN與CHF癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān),且對患者再入院和全因死亡具有一定預(yù)測價值[13]。本研究多因素顯示,BUN與CHF患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān),與上述研究觀點(diǎn)相同。調(diào)查顯示,≥65歲CHF患者無合并癥僅占4%,合并 4種以上慢性病者高達(dá)55%[14]。CHF與慢性病相互影響、相互促進(jìn),最終形成惡性循環(huán),既增加臨床治療復(fù)雜性,也使得再住院率及病死率增高[15]?？梢奀CI評分與CHF患者預(yù)后密切相關(guān)。符浩等[16]研究指出,合并貧血是CHF患者易損期非計(jì)劃性再入院危險因素。原因在于,CHF患者多伴有胃腸功能障礙,鐵攝入/吸收減少,加之腎功能下降,促紅細(xì)胞生成素合成不足,加重貧血。一項(xiàng)對200例CHF患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),血紅蛋白表達(dá)下調(diào)可增加CHF患者預(yù)后不良風(fēng)險[17]。本研究單、多因素均顯示,貧血與CHF患者預(yù)后有關(guān)。與上述研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示,隨著依賴程度升高,CHF患者預(yù)后不良風(fēng)險亦隨之升高,可見提升患者自理能力,能降低CHF患者預(yù)后不良風(fēng)險。自理能力下降可增加CHF患者衰弱發(fā)生率,衰弱可導(dǎo)致患者功能受損、生活質(zhì)量降低。有學(xué)者指出,衰弱在CHF患者中較為常見,是其住院時間增加、病死風(fēng)險增高的獨(dú)立預(yù)測因子[18]。支持本研究觀點(diǎn)。本研究通過ROC曲線分析顯示,模型預(yù)測CHF患者預(yù)后不良發(fā)生曲線下面積為0.782,預(yù)測效能較高,能為臨床完善優(yōu)化預(yù)防方案提供科學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)論

年齡、貧血、UA、BUN、BNP、CCI評分、自理能力是CHF患者預(yù)后不良獨(dú)立危險因素,據(jù)此構(gòu)建的模型可為患者預(yù)后不良風(fēng)險預(yù)測提供指導(dǎo),建議臨床對具有上述因素患者制定個性化干預(yù)及長期管理,改善其預(yù)后。但本研究僅選取1家醫(yī)院,部分結(jié)果可能存在選擇性偏倚,加以樣本量較小,仍需開展大樣本、多中心的橫向和縱向研究探討預(yù)后影響因素,為早期制定科學(xué)干預(yù)措施提供參考。