裴金樂,杜治昆,劉念,付勇力,韓魏魏,李都,程龍

(南陽市中心醫(yī)院 a.骨關節(jié)手外科;b.急診外科,河南 南陽 473005)

手指軟組織缺損是手部常見損傷,常伴有肌腱或骨質(zhì)外露,如不能及時處理及覆蓋創(chuàng)面,可繼發(fā)傷口感染、肌腱壞死等,誘發(fā)手部功能障礙,影響美觀,嚴重時甚至妨礙社交,危害患者心理健康[1-2]。近年隨著生活水平提高,在保留患指長度同時,患者對患指外形、功能及感覺提出更高要求。逆行島狀皮瓣修復既可修復創(chuàng)面,恢復感覺,又可降低供區(qū)損傷,保障供受區(qū)美觀要求,但極易引起皮瓣蒂部及植皮區(qū)瘢痕增生,影響手指形態(tài)美觀和功能,增加再次手術(shù)風險,降低患者滿意度[3]。因此,明確手指軟組織缺損患者逆行島狀皮瓣修復效果,探討外觀滿意度影響因素對制定針對性防治措施、促進手指精細功能恢復尤為重要。本研究在探討逆行島狀皮瓣修復效果基礎上,初次嘗試構(gòu)建外觀滿意度影響因素logistic回歸模型,采取針對性預防措施,提高患者外觀滿意度?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取醫(yī)院2020年1月至2022年7月收治的手指軟組織缺損患者151例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準:符合手指軟組織缺損診斷標準[4];符合逆行島狀皮瓣修復指征;Ishikawa分區(qū)Ⅰ～Ⅲ區(qū);能夠積極配合治療,具備正常溝通交流能力;臨床資料完整。排除標準:免疫系統(tǒng)異常,或伴有血液系統(tǒng)疾病;手指骨折;手指軟組織缺損范圍超過遠側(cè)指橫紋;合并精神系統(tǒng)疾病;中途主動退出。

1.2 治療方法

臂叢神經(jīng)麻醉后,在氣壓止血帶下清除創(chuàng)面周圍壞死及失活組織,修整骨折端及甲床,同時創(chuàng)面徹底止血,找到指固有神經(jīng)并標記,采用紗布印出創(chuàng)面血印剪樣,以確定皮膚缺損大小。根據(jù)剪樣大小,在其同指近節(jié)指背側(cè)方行皮瓣設計,皮瓣設計較剪樣大2 mm左右,但不超過腹中線及指背,以“Z”字型切開側(cè)方皮膚,游離指固有動脈神經(jīng),并分離結(jié)扎動脈近端,保護神經(jīng)。以指腹遠指間關節(jié)2 mm左右為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,完整切取皮瓣,解開止血帶,觀察皮瓣血運狀況,若無異常止血沖洗,逆向?qū)⑵ぐ贽D(zhuǎn)移修復患指末端創(chuàng)面,以5-0美容線間斷縫合。在同側(cè)上臂其同等大小中厚皮片覆蓋于患指供區(qū),打荷包加壓固定,以1號絲線縫合修復,凡士林覆蓋,無菌敷料包扎,石膏托外固定,術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予烤燈保暖,抗凝,解痙,擴血管,抗感染等治療。術(shù)后2周拆線,皮瓣血運穩(wěn)定后進行功能康復訓練。

1.3 療效評估

參照上肢部分功能評定試用標準[5]評估手部運動及感覺功能,分值范圍均為0～100分,依據(jù)總分<40分、40～59分、60～79分、80～100分為差、可、良、優(yōu)4個等級。優(yōu)和良計入總優(yōu)良率。

1.4 外觀滿意度

采用院內(nèi)自制外觀滿意度量表(Cronbach’α為0.91)評估,包括皮瓣愈合、感覺、形態(tài)、溫度及供區(qū)瘢痕5個方面,每個方面分為優(yōu)(2分)、良(1分)、可(0分)、差(-1分)4個等級,總分-1～-5分為不滿意,0～4分一般,5～10分滿意。滿意和一般計入總滿意。>0分計入對照組,<0分計入觀察組。

1.5 一般資料調(diào)查表

通過查閱文獻自行設計,包括性別、年齡、糖尿病、術(shù)中出血量、高血壓、體重指數(shù)、手術(shù)時間、受皮瓣區(qū)感染、損傷類型、高血脂、吸煙史、血紅蛋白、數(shù)字疼痛評分、抑郁程度等資料。

1.6 質(zhì)量控制

前期準備階段,查閱相關文獻,并結(jié)合患者病歷及紙質(zhì)資料納入研究涉及變量,自行設計后送至專家處修改;數(shù)據(jù)整理階段,對所有數(shù)據(jù)進行預處理,并進行數(shù)據(jù)比對和邏輯檢錯,確保數(shù)據(jù)分析真實性及有效性;數(shù)據(jù)分析階段,所有變量均嚴格按照統(tǒng)計學原則處理資料,規(guī)范操作,減少偏倚。無誤后統(tǒng)一采用雙人 Epidata 軟件進行錄入,確保數(shù)據(jù)的準確性和真實性。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本研究中,151例手指軟組織缺損患者運動功能77例優(yōu)(50.99%),65例良(43.05%),5例可(3.31%),4例差(2.65%),優(yōu)良率為94.04%(142/151);感覺功能43例優(yōu)(28.48%),37例良(24.50%),47例可(31.26%),24例差(15.89%),優(yōu)良率為52.98%(80/151)。

2.2 外觀滿意度

本研究中,151例手指軟組織缺損患者41例不滿意(27.15%),40例一般(26.49%),70例滿意(46.36%),滿意度為72.85%(110/151)。

2.3 外觀滿意度單因素分析

以外觀滿意度分組,41例不滿意納入觀察組,其余110例納入對照組。觀察組吸煙、糖尿病、受皮瓣區(qū)感染、抑郁程度、數(shù)字疼痛評分比例高于對照組,血紅蛋白水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 外觀滿意度單因素分析

2.4 外觀滿意度logistic回歸方程分析

以外觀滿意度作為因變量,以吸煙、糖尿病、血紅蛋白、受皮瓣區(qū)感染、數(shù)字疼痛評分、抑郁程度作為自變量,采用多因素logistic回歸分析顯示,受皮瓣區(qū)感染、糖尿病、吸煙、數(shù)字疼痛評分、血紅蛋白、抑郁程度是外觀滿意度的影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 外觀滿意度logistic回歸方程分析

3 討論

3.1 臨床療效及外觀滿意度

手指軟組織缺損可嚴重影響手部正常功能及生活質(zhì)量,其治療不僅要恢復手部功能,還要盡可能保持患指外觀美觀。本研究數(shù)據(jù)顯示,151例手指軟組織缺損患者運動功能優(yōu)良率為94.04%,感覺功能優(yōu)良率為52.98%,這和石娜等[6]研究結(jié)果一致,提示逆行島狀皮瓣修復能促進運動、感覺功能恢復。本研究還發(fā)現(xiàn),151例手指軟組織缺損患者滿意度為72.85%,仍有27.15%患者不滿意。因此對手指軟組織缺損患者外觀滿意度進行深入研究具有重要現(xiàn)實意義。

3.2 外觀滿意度的相關影響因素

繆力等[7]報道,>60歲四肢軟組織缺損患者皮膚成纖維細胞增殖能力減弱、血管彈性下降及心臟能力降低導致血供障礙可增加皮瓣壞死風險,提示年齡是影響療效的關鍵因素。但本研究單因素及l(fā)ogistic回歸方程均顯示年齡、外觀滿意度無顯著差異,究其原因可能與本研究選取老年手指軟組織缺損患者較少有關。本研究發(fā)現(xiàn),吸煙可影響手指軟組織缺損患者外觀滿意度,這是因為煙草中尼古丁具有收縮血管作用,可減少皮瓣區(qū)血供,造成氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏;還可增加血清一氧化氮含量,一氧化氮通過作用于氧,導致血液含氧量較低,影響移植皮瓣氧供[8-9]。相關研究指出,長期處于高血糖環(huán)境狀態(tài)下,可增加血液黏稠度,減緩血液流動速度,引起血供障礙,延緩創(chuàng)面愈合[10-11]。另有研究指出,高血糖環(huán)境能促進微生物增殖,損傷機體免疫功能,增加皮瓣區(qū)感染風險[12]。這對降低手指軟組織缺損患者外觀滿意度有著間接關系。本研究也發(fā)現(xiàn),糖尿病患者外觀不滿意比例遠遠高于非糖尿病,提示有效控制血糖水平對促進創(chuàng)面愈合及提高患者滿意度有著積極意義。血紅蛋白能為各個組織細胞輸送氧氣,是評估營養(yǎng)狀況重要指標。本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組血紅蛋白水平明顯低于對照組,提示營養(yǎng)狀況對外觀滿意度也具有一定影響。相關研究表明,血紅蛋白是誘發(fā)壓力性損傷危險因素及潰瘍延遲愈合主要原因[13]。亦有研究指出,壓力性損傷部位血漿丟失及蛋白質(zhì)分解代謝加速是引起低蛋白血癥主要原因,隨著壓力性損傷愈合,癥狀減輕,這均說明血紅蛋白水平能延緩創(chuàng)面愈合,為本研究論點提供支撐[14]。受皮瓣區(qū)感染是導致手指軟組織缺損患者外觀滿意度下降主要原因,受皮瓣區(qū)感染極易引起切口破裂,導致皮瓣壞死。本研究還發(fā)現(xiàn),隨著數(shù)字疼痛評分升高,手指軟組織缺損患者外觀不滿意率呈8.679倍增長(OR=8.679),可能與疼痛提高交感神經(jīng)活性,增加兒茶酚胺合成量,引起移植皮瓣血管平滑肌血管持續(xù)收縮,導致皮瓣區(qū)域血管痙攣,誘發(fā)血管危象,皮瓣壞死有關[15]。本研究結(jié)果顯示,抑郁程度是外觀滿意度獨立危險因素。分析認為,負性情緒可加重血管緊張,引起皮瓣區(qū)域血管痙攣,導致皮瓣壞死[16]。此外,抑郁程度可影響患者睡眠質(zhì)量,睡眠障礙可減慢血液循環(huán),導致移植皮瓣缺血缺氧[17]。建議消除患者焦慮、抑郁等負性情緒,改善睡眠狀況,加強生活、心理護理。

4 小結(jié)

逆行島狀皮瓣修復能促進手指軟組織缺損患者運動、感覺功能恢復,但仍有27.15%患者對外觀恢復不滿意,主要與吸煙、糖尿病、血紅蛋白、受皮瓣區(qū)感染、數(shù)字疼痛評分、抑郁程度等因素有關。需注意的是,術(shù)后需積極進行抗痙攣、抗凝及抗感染等治療,對促進術(shù)后恢復、運動、感覺功能改善及生活質(zhì)量提高具有重要現(xiàn)實意義,尤其是老年患者。本研究數(shù)據(jù)收集時間跨度較長,可能存在偏倚,結(jié)果需要前瞻性、多中心、大樣本的研究進行驗證。