周聰,張惠清,周上蕊,王幸,鄭碩,李陽(yáng)

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)重癥二病區(qū),河南 南陽(yáng) 473000)

凍結(jié)步態(tài)為帕金森病常見(jiàn)致殘性步態(tài)障礙,多見(jiàn)于中晚期患者,以起始猶豫、短暫發(fā)作邁小步、邁步困難等為典型癥狀,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,在我國(guó)發(fā)生率達(dá)50%[1]。隨病情進(jìn)展,會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步引發(fā)骨折等嚴(yán)重?fù)p傷,不僅增加生理疼痛感、降低患者活動(dòng)能力,甚至導(dǎo)致癱瘓、失去生活獨(dú)立性,對(duì)患者自理能力及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響[2]。因出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者步態(tài)紊亂明顯,行走困難,其跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。但臨床關(guān)于凍結(jié)步態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。鑒于此,本研究以216例帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者為研究對(duì)象,旨在分析凍結(jié)步態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后執(zhí)行(LL202201007)。研究對(duì)象為2022年1月至2023年6月就診的216例帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者,納入標(biāo)準(zhǔn):臨床確診為帕金森病患者凍結(jié)步態(tài),符合《帕金森病凍結(jié)步態(tài)中西醫(yī)診治專(zhuān)家共識(shí)(2021)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);具備正常溝通能力,可完成資料收集及相關(guān)問(wèn)卷;Hoehn&Yahr分期1～4期;自愿參與研究,已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)期臥床,完全喪失自理能力;伴有關(guān)節(jié)類(lèi)疾病、腦卒中后遺癥等影響肢體活動(dòng)的疾病;合并嚴(yán)重前庭功能障礙、視聽(tīng)功能障礙等影響行走功能疾病;簡(jiǎn)明智力狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]<15分提示存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙;存在精神類(lèi)疾病。其中跌倒組,在調(diào)查前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)跌倒情況,即突發(fā)性、不自主地、非故意地體位改變而倒在地上。

1.2 方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查

參與調(diào)查的工作人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn),采用規(guī)范化語(yǔ)言與患者及家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談,并與患者主治醫(yī)生溝通,收集完整臨床資料,包括性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型、是否接受規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練。其中疾病類(lèi)型是根據(jù)患者對(duì)多巴胺藥物治療的反應(yīng)性分為以下3種。多巴胺反應(yīng)型:對(duì)多巴胺藥物治療反應(yīng)性較好,凍結(jié)步態(tài)以關(guān)期為主。多巴胺誘導(dǎo)型:凍結(jié)步態(tài)以開(kāi)期為主,多巴胺藥物治療效果較差。多巴胺抵抗型:凍結(jié)步態(tài)可出現(xiàn)在關(guān)期、開(kāi)期,需非多巴胺藥物治療。

1.2.2量表

(1)運(yùn)動(dòng)障礙:采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[6]從語(yǔ)言表達(dá)、面部表情、手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫、靜止性震顫、強(qiáng)直、手運(yùn)動(dòng)、手指怕打試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、起立、腿部靈活性、姿勢(shì)、姿勢(shì)的穩(wěn)定性、步態(tài)、軀體少動(dòng)共14個(gè)項(xiàng)目評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)障礙程度,每個(gè)項(xiàng)目有無(wú)/正常到重記為0～4分,總分56分,評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。(2)睡眠障礙:以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]評(píng)估患者睡眠情況,量表包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物7個(gè)方面共18個(gè)條目,總分21分,評(píng)分越高表示患者睡眠障礙越嚴(yán)重。(3)日間嗜睡情況:采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)[8]評(píng)估患日間瞌睡情況,包括8個(gè)情景嗜睡情況:坐著閱讀書(shū)刊時(shí)、看電視時(shí)、在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)等沉悶公共場(chǎng)所時(shí)、連續(xù)乘坐汽車(chē)1 h時(shí)、下午躺下休息時(shí)、坐著與人談話(huà)時(shí)、遇到堵車(chē)的幾分鐘時(shí)間里、未飲酒午餐后靜坐時(shí),以上情景中瞌睡為“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！?依次記為0～3分,總分24分,評(píng)分越高表示嗜睡情況越嚴(yán)重。(4)Hoehn&Yahr分期。1期:表示僅存在單側(cè)病變。1.5期:單側(cè)病變,但對(duì)側(cè)可疑受累,可影響中軸肌肉。2期:雙側(cè)病變,但能保持平衡。2.5期:雙側(cè)病變,平衡受到輕度影響,可自動(dòng)糾正。3期:雙側(cè)病變,出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙,無(wú)法自動(dòng)糾正。4期:嚴(yán)重殘疾,可勉強(qiáng)行走。5期:依賴(lài)輪椅或長(zhǎng)期臥床,完成喪失自主行走能力。(6)認(rèn)知功能:采用MMSE量表評(píng)估,量表涉及定向力、記憶力、語(yǔ)言、回憶力、注意力與計(jì)算力5個(gè)維度,總分30分,<24分定義為存在認(rèn)知障礙,評(píng)分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。(7)日常生活能力:采用日常生活能力評(píng)分表(activities of daily living scale,ADL)[9]評(píng)估,量表涉及軀體生理自理情況(洗澡、行走、梳洗、穿衣、進(jìn)食、上廁所)與工具性日常生活能力(購(gòu)物、備餐、打電話(huà)、做家務(wù)、使用交通工具、洗衣、服藥、自理經(jīng)濟(jì)),總分14～56分,評(píng)分越高表示日常生活能力越差。(8)情緒狀態(tài):以綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[10]評(píng)估患者情緒狀態(tài),量表分為焦慮、抑郁兩個(gè)分量表,各包括7個(gè)條目,焦慮維度為奇數(shù)條目,抑郁維度為偶數(shù)條目,評(píng)分范圍均為0～21分;0～7分表示無(wú)焦慮或抑郁癥狀,8～10分表示存在可疑癥狀,11～21分表示一定存在對(duì)應(yīng)癥狀。量表總分42分,評(píng)分越高表示情緒狀態(tài)越差。(9)凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度:以?xún)鼋Y(jié)步態(tài)問(wèn)卷(freezing gait questionnaire,FOG-Q)[11]評(píng)估,量表共6個(gè)問(wèn)題,均采用0～4分評(píng)分法,總分24分,評(píng)分越高,表示凍結(jié)步態(tài)癥狀越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 跌倒情況

72例帕金森病凍結(jié)步態(tài)跌倒患者中,15例發(fā)生跌倒相關(guān)骨折,其中腰椎8例,髖關(guān)節(jié)4例,肋骨2例,肱骨1例。從發(fā)生地點(diǎn)及時(shí)間分析,住院期間發(fā)生跌倒患者有30例(41.67%),居家護(hù)理中發(fā)生跌倒有42例(58.33%),其中59.72%(43/72)在夜間出現(xiàn)過(guò)跌倒。

2.2 臨床資料

如表1所示,跌倒組年齡大于未跌倒組(P<0.05),病程長(zhǎng)于未跌倒組(P<0.05),UPDRS-Ⅲ、ESS、ADL、FOG-Q評(píng)分高于未跌倒組(P<0.05),MMSE評(píng)分低于未跌倒組(P<0.05),跌倒組規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練患者占比高于未跌倒組(P<0.05),且兩組主要照顧者對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒影響因素多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,賦值見(jiàn)表2,將是否跌倒作為因變量(是=1,否=0),共同進(jìn)入logistic多因素回歸邏輯分析中,結(jié)果顯示,主要照顧者(獨(dú)居)、UPDRS-Ⅲ評(píng)分(>31.61分)、FOG-Q評(píng)分(>15.62分)是帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練、MMSE評(píng)分(>16.67分)是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果中,72例存在跌倒史的帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者有15例出現(xiàn)跌倒相關(guān)骨折,同時(shí)有58.33%發(fā)生在居家護(hù)理中,59.72%患者存在夜間跌倒情況。凍結(jié)步態(tài)具有較高致殘性,與病程、情緒、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥狀等多因素相關(guān),患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高,不利于預(yù)后恢復(fù)[12]。在居家護(hù)理中主要由家屬照護(hù),若家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足、對(duì)患者關(guān)注不夠,會(huì)降低照護(hù)質(zhì)量,導(dǎo)致發(fā)生跌倒等不良事件。尤其起夜時(shí)神經(jīng)及意識(shí)狀態(tài)處于睡眠與清醒臨界狀態(tài),加之夜間視野不清,易碰觸椅子、桌子等物品,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。臨床需盡快明確帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響因素,以通過(guò)積極、主動(dòng)的干預(yù)措施降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

logistic多因素回歸分析顯示,主要照顧者、UPDRS-Ⅲ評(píng)分、FOG-Q評(píng)分、MMSE評(píng)分、規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練與帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。(1)單因素分析顯示,跌倒組UPDRS-Ⅲ評(píng)分、FOG-Q評(píng)分高于未跌倒組,且多因素分析發(fā)現(xiàn),UPDRS-Ⅲ評(píng)分每增加1分,帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2.073倍,FOG-Q評(píng)分每增加1分,患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2.390倍。UPDRS-Ⅲ可客觀反映患者運(yùn)動(dòng)障礙,評(píng)分越高,運(yùn)動(dòng)能力越低。研究[13]指出,患者運(yùn)動(dòng)障礙與跌倒的相關(guān)性呈倒“U”型曲線(xiàn)。疾病早期,運(yùn)動(dòng)能力較好,動(dòng)作掌控力較高,較少發(fā)生跌倒,而疾病進(jìn)展到一定階段時(shí),患者運(yùn)動(dòng)障礙增加,跌倒概率增大,若疾病惡化至后期,患者需臥床或依靠輪椅,獨(dú)立步行機(jī)會(huì)減少,跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。另FOG-Q是患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo),病情越嚴(yán)重,患者行動(dòng)遲緩、步態(tài)不穩(wěn)越明顯,跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。(2)本研究已排除存在嚴(yán)重認(rèn)知功能損傷(MMSE評(píng)分≤15分)患者,但多因素分析仍顯示,認(rèn)知功能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。蔡燕等[14]研究表示,早期認(rèn)知功能損傷可用以預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn),與本研究存在相似之處。認(rèn)知功能包括注意力、計(jì)劃力、記憶力、執(zhí)行能力、處理及應(yīng)對(duì)能力等維度,個(gè)人在正常行走過(guò)程中需時(shí)刻關(guān)注周?chē)h(huán)境并作出恰當(dāng)反應(yīng),若任一維度認(rèn)知功能損傷,可能導(dǎo)致步速改變、步態(tài)紊亂及平衡功能障礙,不利于正常行走,增加跌倒危險(xiǎn)性[15]。(3)獨(dú)居患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高。因缺乏家人、朋友的關(guān)心及照顧,獨(dú)居患者心理、軀體面臨雙重壓力,在勉強(qiáng)應(yīng)對(duì)大部分生活事件的同時(shí),也存在拿取高處放置物、整理大件物品的情況,因缺乏他人幫助,患者可能在嘗試較高難度動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)意外事件。(4)本研究結(jié)果中,有規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練的帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練患者的0.570倍。臨床證據(jù)已證實(shí),有效步態(tài)訓(xùn)練可改善帕金森患者肌力及耐力,提升運(yùn)動(dòng)能力[16]。規(guī)律運(yùn)動(dòng)是保證運(yùn)動(dòng)效果的基礎(chǔ),在醫(yī)護(hù)人員及家屬支持下積極開(kāi)展步態(tài)訓(xùn)練,以提升平衡及運(yùn)動(dòng)能力,可從根本上解決跌倒問(wèn)題,對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。(5)此外,既往學(xué)者研究證實(shí),患者跌倒與日間嗜睡存在相關(guān)性,但本研究多因素回歸分析剔除了該因素[17]。原因可能是,睡眠障礙作為非運(yùn)動(dòng)癥狀,可能通過(guò)與環(huán)境、認(rèn)知損傷、是否有人照護(hù)等因素的交互作用實(shí)現(xiàn)對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。本研究為小樣本研究,存在樣本量不足的缺點(diǎn),可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚。另因資料收集困難缺乏對(duì)居住安全性、房屋結(jié)構(gòu)等環(huán)境因素的詳細(xì)分析,下一步還需繼續(xù)納入更詳細(xì)指標(biāo)、開(kāi)展大樣本研究進(jìn)行深入探討。

4 結(jié)論

帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與MMSE評(píng)分、規(guī)律步態(tài)訓(xùn)練、UPDRS-Ⅲ評(píng)分等多種因素相關(guān),臨床需嚴(yán)格病情監(jiān)護(hù)、實(shí)施針對(duì)性干預(yù)以降低跌倒發(fā)生概率。