曹棟,張文召,梁斐

(南陽市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科,河南 南陽 473000)

腦梗死(cerebral infarction,CI)是臨床上常見卒中類型,約占全部腦卒中的60%～80%,CI后認知障礙發(fā)生率逐年上升,已影響患者生活質(zhì)量[1]。認知障礙臨床癥狀包括記憶力減退、執(zhí)行力下降,隨著病情發(fā)展可發(fā)展為血管性癡呆[2-3]。腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)是指腦室周圍或皮質(zhì)下彌漫性高信號,若腦組織灌注壓下調(diào),可損傷腦白質(zhì),減弱同側(cè)皮質(zhì)功能,并可加重認知功能損傷程度[4-5]。目前對于CI患者認知障礙并發(fā)WML相關(guān)性研究相對較少,基于此,本研究以CI患者為研究對象,通過收集認知障礙并發(fā)WML患者臨床資料并進行多因素logistic回歸分析,構(gòu)建認知障礙并發(fā)WML的預測模型,為臨床防治認知障礙提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年10月醫(yī)院收治的134例CI患者為研究對象,其中男78例、女56例;年齡60～78(65.34±1.76)歲;體重指數(shù)18～28(23.13±1.52)kg·m-2,受教育年限13～18(15.32±0.63)a;吸煙史49例,飲酒史60例。參考蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評估CI患者認知功能[6],入院時依據(jù)是否發(fā)生認知障礙分為發(fā)生組56例(MoCA<26分)、未發(fā)生組78例(MoCA≥26分),兩組一般資差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:符合CI診斷標準[7],且經(jīng)頭顱MRI檢查證實;首次確診;未合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;生命體征正常;既往無藥物濫用史。排除標準:既往腦出血、CI等腦血管疾病病史;合并自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、顱內(nèi)腫瘤;顱內(nèi)占位性病變、甲狀腺功能減退;因顱腦外傷、代謝性腦病等其他因素所致認知障礙;伴有焦慮、抑郁;正在服用改善認知障礙藥物。

1.3 方法

1.3.1WML病變判定標準[8]

采用超導Multiva 1.5T MR掃描儀(西門子公司)檢測發(fā)生組頭顱,依據(jù)年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變評分(age-related white matter change score,ARWMC)評估WML病變,掃描區(qū)域為左右半球額葉區(qū)、頂枕葉區(qū)、基底節(jié)區(qū)、慕下區(qū)、顳葉區(qū),采用3分制記分法,即無病變定義為0分、局灶性病變定義為1分、病灶融合定義為2分、彌漫性受累定義為3分,統(tǒng)計不同區(qū)域評分之和,≤0分納入非病變者,否則納入病變者。

1.3.2收集臨床資料

采用簡單信息登記表收集研究對象性別、年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、合并癥情況,通過病歷資料收集病變部位、頸動脈狹窄程度、病變部位、臨床類型、入院時NIHSS評分、生化指標[甘油三酯(triglyceride,TG))、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)]情況,其中頸動脈狹窄程度標準[9]:輕度(頸動脈內(nèi)徑減小<30%)、中度(30%≤頸動脈內(nèi)徑減小≤70%)、重度(頸動脈內(nèi)徑減小>70%)。

1.3.3檢測血清學指標

入院時分別采集研究對象空腹靜脈血5 mL,常規(guī)離心10 min后取血清,采用免疫比濁法檢測血清視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein,RBP)水平(美國R&D公司),采用ELISA法檢測血清半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、白細胞介素-33(interleukin-33,IL-33)水平,上海酶聯(lián)生物公司提供galectin-3檢測試劑盒,北京沃萊士生物公司提供IL-33檢測試劑盒。

1.4 觀察指標

(1)分析發(fā)生組認知障礙與ARWMC評分相關(guān)性。(2)統(tǒng)計CI認知障礙患者WML病變發(fā)生情況,分析(入院時)血清RBP、Galectin-3、IL-33水平。(3)單因素、多因素分析認知障礙并發(fā)WML病變的影響因素。(4)分析(入院時)血清指標、危險因素聯(lián)合預測模型對認知障礙并發(fā)WML的預測價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 認知障礙與ARWMC評分相關(guān)性

Mantel-Haenszel 檢驗結(jié)果顯示,認知障礙與入院時ARWMC評分存在線性關(guān)系(χ2=9.527,P=0.005);Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,認知障礙與入院時ARWMC評分呈正相關(guān)(r=0.485,P<0.001)。

2.3 WML病變者、非病變者血清學指標水平

56例CI認知障礙患者發(fā)生WML病變20例(35.71%)、非病變36例(64.29%)。病變者血清RBP、Galectin-3、IL-33水平高于非病變者(P<0.05),見表2。

表2 WML病變者、非病變者血清學指標水平比較

2.4 單因素分析認知障礙并發(fā)WML的影響因素

病變者年齡、入院時NIHSS評分、重度頸動脈狹窄占比、多梗死灶占比高于非病變者(P<0.05),見表3。

表3 單因素分析認知障礙并發(fā)WML的影響因素

2.5 多因素logistic回歸分析認知障礙并發(fā)WML的危險因素

以認知障礙是否并發(fā)WML為因變量(非病變者=0、病變者=1),將2.4中P<0.05的自變量納入多因素logistic回歸分析,自變量賦值表見表4,結(jié)果顯示年齡、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33是認知障礙并發(fā)WML的危險因素(P<0.05),見表5。

表4 自變量賦值

表5 多因素logistic回歸分析認知障礙并發(fā)WML的危險因素

2.6 血清指標單獨及危險因素聯(lián)合預測認知障礙并發(fā)WML的ROC分析

構(gòu)建logistic預測模型,依據(jù)各項指標回歸系數(shù)、常量構(gòu)建聯(lián)合預測模型。以認知障礙病變者20例為陽性樣本,以非病變者36例為陰性樣本,ROC曲線結(jié)果顯示,聯(lián)合預測模型預測認知障礙并發(fā)WML的AUC大于血清RBP、Galectin-3、IL-33單獨預測(P<0.05),見表6。

表6 血清指標單獨及危險因素聯(lián)合預測認知障礙并發(fā)WML的ROC分析

3 討論

CI認知障礙與顱內(nèi)動脈粥樣硬化、腦白質(zhì)血流灌注減少、腦出血、炎癥介質(zhì)等有關(guān),而認知障礙并發(fā)WML治療已成為臨床研究重點[10]。本研究結(jié)果中CI患者認知障礙發(fā)生率為41.79%,這與既往研究結(jié)果相似[11],提示了解CI患者認知障礙并發(fā)WML相關(guān)影響,可為制定針對性治療方案提供參考依據(jù)。

ARWMC評分是臨床評估WML的有效方法,本研究結(jié)果顯示認知障礙與入院時ARWMC評分存在線性關(guān)系,且認知障礙與入院時ARWMC評分呈正相關(guān),提示W(wǎng)ML可能降低認知功能。分析其機制可能為WML可直接損傷皮層間聯(lián)絡纖維,促使其無法發(fā)揮正常功能,并可改變神經(jīng)遞質(zhì)功能,促使其透射纖維損傷,進一步降低認知功能[11]。本研究多因素logistic回歸分析顯示,高齡、較高入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄程度加重、伴有多梗死灶及血清RBP、Galectin-3、IL-33水平升高是認知障礙并發(fā)WML的危險因素,提示臨床應重視上述危險因素,并制定干預措施以降低認知障礙并發(fā)WML發(fā)生風險。高齡者大腦皮層細胞衰退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自我修復能力降低,且腦組織處于低灌注狀態(tài),加之CI患者腦組織缺血、缺氧,可影響認知功能,并可降低髓磷脂、卵磷脂水平,進一步影響WML發(fā)生過程[12]。因而臨床針對老年CI患者應采取有效措施,促進受損腦組織修復,以改善認知功能。NIHSS評分可用于評估神經(jīng)功能缺損程度,入院NIHSS評分較高表明其神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腦細胞功能降低,神經(jīng)元損傷較重[13]。本研究中病變者入院時NIHSS評分高于非病變者,其原因可能為NIHSS評分較高者大腦皮質(zhì)下、腦室周圍白質(zhì)病變程度較重,可加重認知功能損傷。臨床醫(yī)師應重點關(guān)注入院時NIHSS評分較高者,并及時采取干預措施,以降低WML發(fā)生風險。頸動脈狹窄可引起腦組織供血不足,誘發(fā)血管微栓塞,引起認知障礙,且認知障礙與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示病變者重度頸動脈狹窄占比高于非病變者,提示認知障礙并發(fā)WML者頸動脈狹窄程度較為嚴重。因而早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄癥狀,應采取一定防治措施,有助于延緩認知障礙發(fā)生發(fā)展,降低認知功能受損程度,減少WML等不良事件發(fā)生。多梗死灶可損害皮質(zhì)纖維束環(huán)路,改變腦組織結(jié)構(gòu)、功能,加重腦組織氧化應激、炎癥反應,損傷神經(jīng)元細胞,增加認知障礙發(fā)生風險,并可影響星形膠質(zhì)細胞間縫隙連接,促使代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運阻滯,誘發(fā)WML[15]。本研究結(jié)果顯示病變者多梗死灶占比高于非病變者,這可能與腦血管動脈粥樣硬化、腦血流灌注低下有關(guān),多梗死灶者神經(jīng)遞質(zhì)活性較低,血管內(nèi)皮功能異常,加之血流動力改變,可能引起腦組織血流灌注不足,促使神經(jīng)細胞損傷,誘發(fā)認知障礙,而動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)可能影響腦白質(zhì)病變部位及病變程度。

RBP可調(diào)節(jié)動脈粥樣硬化、炎癥反應過程,其水平與認知障礙程度呈正相關(guān)[16]。Galectin-3、Netrin-1水平升高與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān),且隨頸動脈狹窄程度加重而升高[17]。本研究結(jié)果顯示,病變者血清RBP、Galectin-3、IL-33水平高于非病變者,提示RBP、Galectin-3、IL-33水平升高可能促進認知障礙并發(fā)WML的發(fā)生發(fā)展。其原因可能為RBP、Galectin-3、IL-33可介導機體炎癥反應,在應激狀態(tài)下黏附于膠質(zhì)細胞,促使神經(jīng)元變性,增加認知障礙并發(fā)WML發(fā)生風險。因而臨床可能通過監(jiān)測血清RBP、Galectin-3、IL-33水平變化評估認知障礙患者WML發(fā)生發(fā)展,有助于早期采取有效治療措施。本研究采用ROC分析血清RBP、Galectin-3、IL-33水平對認知障礙并發(fā)WML的預測價值,依據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果建立聯(lián)合預測模型,該模型對認知障礙并發(fā)WML具有一定預測價值,且預測效能優(yōu)于血清RBP、Galectin-3、IL-33單獨預測,提示通過年齡、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33建立聯(lián)合預測模型對CI患者認知障礙并發(fā)WML具有較高預測效能。

4 結(jié)論

CI患者認知障礙與WML密切相關(guān),年齡、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33是認知障礙并發(fā)WML的危險因素,基于上述危險因素建立logistic回歸預測模型,該模型預測認知障礙并發(fā)WML具有臨床應用價值,臨床應針對上述危險因素,盡早篩查并積極防治,以改善CI患者認識功能。