陳桂平,孫超群,翟曉樂

(平頂山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科二病區(qū),河南 平頂山 467000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤,約占所有上皮性腫瘤疾病95%[1]。尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是膀胱癌最佳治療方式,但其屬有創(chuàng)治療,尿道黏膜損傷、逆行操作、術(shù)后膀胱灌注化療均可增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生率7%～30%[2-3]。尿路感染除增加患者治療負(fù)擔(dān)、降低生活質(zhì)量外,還可影響治療效果,影響復(fù)發(fā)率及預(yù)后[4]。另有報(bào)道稱,尿路感染是膀胱癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。目前關(guān)于膀胱癌術(shù)后尿路感染影響因素已有相關(guān)研究,但尿道膀胱腫瘤切除術(shù)所致感染原因繁冗復(fù)雜,存在一定爭(zhēng)議,因此,積極篩查膀胱癌術(shù)后尿路感染的潛在高危因素,有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩病情進(jìn)展及促進(jìn)患者早日康復(fù)[6]?；诖?本研究重點(diǎn)探討膀胱癌術(shù)后尿路感染影響因素,為膀胱癌術(shù)后尿路感染提供有效的建議,旨在降低感染風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2023年5月醫(yī)院收治的256例膀胱癌患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符膀胱癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)病理學(xué)檢查確診;均接受尿道膀胱腫瘤切除術(shù);預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生術(shù)前感染;心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙;外院術(shù)后轉(zhuǎn)入;合并其他器官惡性腫瘤;全腹見上尿路腫瘤和盆腔周圍見異常腫大淋巴結(jié);患有精神疾病,不能配合后續(xù)研究;因死亡等重大事件退出本次研究。

1.2 尿路感染判定

參照《尿路感染診斷與治療專家共識(shí)》[8],對(duì)感染者進(jìn)行病原菌培養(yǎng),陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):真菌、革蘭氏陽(yáng)性菌≥104CUF·mL-1,革蘭氏陰性菌≥105CUF·mL-1;表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,或伴有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛,伴或不伴發(fā)熱,且尿液微生物或形態(tài)學(xué)異常。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生尿路感染分組。

1.3 資料收集

對(duì)患者尿路感染潛在高危因素進(jìn)行篩查,采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷收集患者臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、受教育程度、既往史(冠心病、高血壓、糖尿病)、術(shù)中出血量、腫瘤位點(diǎn)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、飲酒史、吸煙史、術(shù)前導(dǎo)尿、腫瘤分期、膀胱沖洗時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitoni,PCT)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)]。入組后采血5 mL,離心處理,離心半徑10 cm,離心速率3 000 r·min-1,離心時(shí)間10 min,取上清液,備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP、PCT、INF-γ,消栓還原酶法測(cè)定iNOS。

細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定:采集患者清晨尿袋近端無(wú)菌,隨后送至細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)與培養(yǎng),嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程,并對(duì)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,真菌以ATB細(xì)菌鑒定儀器鑒定,細(xì)菌采用梅里埃VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

256例膀胱癌術(shù)后有49例發(fā)生尿路感染,感染率為19.14%(49/256)。

兩組性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前導(dǎo)尿、吸煙史、受教育程度、腫瘤位點(diǎn)、冠心病、飲酒史、高血壓、腫瘤分期、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組糖尿病、膀胱沖洗時(shí)間及血清CRP、PCT、iNOS、IFN-γ水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的單因素分析

2.2 logistic回歸方程分析

以膀胱癌患者術(shù)后是否發(fā)生尿路感染為因變量,以糖尿病、膀胱沖洗時(shí)間、血清CRP、血清PCT、血清iNOS、血清IFN-γ水平作為自變量,按照表2賦值方法,logistic回歸分析顯示,糖尿病、膀胱沖洗時(shí)間(≥2 d)及血清CRP、PCT、iNOS、IFN-γ水平為胱癌患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 賦值情況

表3 logistic回歸分析

3 討論

正常生理環(huán)境下,尿道、膀胱等泌尿系統(tǒng)均為無(wú)菌狀態(tài),但隨著年齡增長(zhǎng),生理軀體功能呈退行性改變,隨之出現(xiàn)免疫力減弱、膀胱排空不全現(xiàn)象,加之膀胱癌切除術(shù)可損壞尿路黏膜完整性,導(dǎo)致尿路對(duì)病原菌屏障被破壞,增加病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)。另外,膀胱癌患者體內(nèi)存在大量不可辨認(rèn)微小病灶,若手術(shù)未完全切除,遺漏腫瘤會(huì)持續(xù)生長(zhǎng),加重病情,引起感染,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及手術(shù)效果[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),256例膀胱癌患者術(shù)后有49例發(fā)生尿路感染,感染率為19.14%,與劉輝等[10]報(bào)道結(jié)果(17.86%)相近,提示膀胱癌患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,積極探索膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的影響因素,提前做好預(yù)防措施,對(duì)降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)化膀胱癌患者綜合治療效果具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示,感染組糖尿病比例明顯高于非感染組,與Carrillo-Larco等[11]報(bào)道相近,提示合并糖尿病是誘發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是由于機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境下,可引起免疫及代謝功能紊亂,給細(xì)菌入侵提供有利條件,增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。故在治療膀胱癌時(shí),應(yīng)著重控制其血糖水平,降低血糖所帶來(lái)的不良影響。符海能等[12]報(bào)道指出,隨著膀胱內(nèi)灌注次數(shù)增多,沖洗時(shí)間延長(zhǎng),尿道口至膀胱的侵入損傷亦隨之加重,尿路感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,本研究支持這一觀點(diǎn)。既往已有報(bào)道指出,術(shù)后病原菌侵襲和定植可刺激局部炎癥反應(yīng),使得炎癥因子和內(nèi)毒素大量釋放入血,激活機(jī)體炎癥信號(hào)通路,從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,推進(jìn)感染進(jìn)程[13]。IFN-γ主要由活化的自然殺傷細(xì)胞、Th1細(xì)胞生成,具有廣譜抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能及影響細(xì)胞生長(zhǎng)及分化等多種生物活性。CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物,具有激活補(bǔ)體、調(diào)理吞噬細(xì)胞功能、清除損傷、壞死組織和外來(lái)病原體的作用。本研究數(shù)據(jù)顯示,IFN-γ、CRP水平越高,膀胱癌患者術(shù)后尿路感染概率越高,這主要與機(jī)體炎癥信號(hào)通路激活,為細(xì)菌提供定植環(huán)境有關(guān)。陳雪菲等[14]報(bào)道指出,膀胱癌患者術(shù)后大腸埃希菌感染后血清巨噬細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平呈異常升高,大腸埃希菌是較為常見的泌尿系統(tǒng)感染的病原菌,據(jù)此推測(cè),iNOS水平與尿路感染密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上,本研究發(fā)現(xiàn),iNOS表達(dá)大幅上調(diào)可增加膀胱癌患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能是巨噬細(xì)胞參與膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的免疫應(yīng)答過程,導(dǎo)致巨噬細(xì)胞極化相關(guān)因子上調(diào),參與巨噬細(xì)胞清除、殺滅病原菌的過程。PCT是一種感染特異性標(biāo)志物,健康人群體內(nèi)其水平保持較低狀態(tài),當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí),在內(nèi)毒素及炎癥因子刺激下大量釋放[15]。相關(guān)研究表明,細(xì)菌內(nèi)毒素與炎癥細(xì)胞因子是誘導(dǎo)PCT表達(dá)大幅上調(diào)的重要因素[16]。本研究結(jié)果顯示,隨著PCT水平升高,膀胱癌患者術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn)呈9.008倍增長(zhǎng),與陳怡等[17]報(bào)道論點(diǎn)一致,提示血清PCT可作為診斷尿路感染的參考指標(biāo)。臨床可結(jié)合高危因素和血清學(xué)標(biāo)志物識(shí)別尿路感染患者,以控制病情,預(yù)防病情加重。

4 結(jié)論

膀胱癌術(shù)后尿路感染影響因素涉及糖尿病、膀胱沖洗時(shí)間及血清CRP、PCT、iNOS、IFN-γ水平等,臨床需加以針對(duì)性防范和干預(yù),促進(jìn)預(yù)后改善。不足之處:本研究樣本量偏少,納入可能影響因素少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,建議日后多中心、多渠道選取樣本,開展大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。