寧妍妍,丁倩,楊慧,李敏

(河南省人民醫(yī)院胸外科,河南省重點(diǎn)醫(yī)學(xué)護(hù)理實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003)

食管癌(esophageal cancer,EC)發(fā)病率、病死率高[1-3],臨床通過(guò)外科手術(shù)治療,常用術(shù)式如雙切口入路(右胸-上腹部)EC根治術(shù)、經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)等,前者具有淋巴結(jié)清掃徹底、術(shù)野顯露充分等優(yōu)點(diǎn),但需作右胸-上腹部2個(gè)切口,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中失血量高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,后者僅需作左胸后外側(cè)手術(shù)切口,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷小,且手術(shù)操作便捷,手術(shù)耗時(shí)短,對(duì)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義[4]。但對(duì)于經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)治療EC患者效果如何,臨床尚存一定疑慮。為此,本研究選取82例EC患者,旨在探究經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取醫(yī)院2021年1月至2023年2月收治的82例EC患者,隨機(jī)分成A組(41例)、B組(41例)。A組男23例,女18例;年齡41～77歲,平均(57.47±7.52)歲;組織類型3例小細(xì)胞癌,17例腺癌,21例鱗癌;EC位置19例中段,12例中下段,10例下段;臨床分期7例Ⅰ期,19例Ⅱ期,15例Ⅲ期;病程1～5 a,平均(2.88±0.26)a。B組男22例,女19例;年齡40～75歲,平均(56.38±7.42)歲;組織類型4例小細(xì)胞癌,15例腺癌,22例鱗癌;EC位置20例中段,10例中下段,11例下段;臨床分期9例Ⅰ期,20例Ⅱ期,12例Ⅲ期;病程1～5 a,平均(2.91±0.27) a。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)纖維胃鏡、食管吞鋇、病理組織、胸部CT等檢查證實(shí)為EC;初診者;符合EC根治術(shù)指征;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):縱隔淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、腫瘤外侵;其他惡性腫瘤;左胸腔手術(shù)史及新輔助化療史;依從性差;胸腹腔粘連;嚴(yán)重器質(zhì)性病癥;凝血障礙;合并交流、精神、智力障礙。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1B組

接受雙切口入路(右胸-上腹部)EC根治術(shù)治療,靜脈復(fù)合全麻,右側(cè)臥位,雙腔氣管插管,取手術(shù)切口于上腹部正中部位并進(jìn)腹,保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、右靜脈及血管弓前提下,游離胃大、小彎,徹底切斷整個(gè)胃左動(dòng)脈(自右動(dòng)脈起始位置實(shí)施),清掃胃大、小彎、賁門、腹腔動(dòng)脈及分支周圍淋巴結(jié),將胃食管連接位置食管離斷,并制備管狀胃(寬度約4 cm);更換患者體位至左側(cè)臥位,取手術(shù)切口于第4肋間(右胸前外側(cè)),朝胸膜頂或齊靜脈弓位置游離胸段食管(依照腫瘤病灶上緣位置實(shí)施),清掃縱隔、食管旁脂肪組織,將胃送回胸腔,吻合處理切端側(cè)切口(借助圓形吻合器進(jìn)行),加固吻合口(以縫線實(shí)施),并置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胃管,置管引流,關(guān)閉創(chuàng)口,術(shù)后積極抗感染。

1.2.2A組

接受經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)治療,靜脈復(fù)合全麻,右側(cè)臥位,雙腔氣管插管,取手術(shù)切口于左胸后外側(cè),經(jīng)第7肋緣上緣進(jìn)胸并探查,分離肺韌帶(左側(cè)下緣位置),并將腫瘤自上而下分離,清掃淋巴結(jié);切開(kāi)膈肌并入腹,游離胃彎,對(duì)胃左動(dòng)脈給予結(jié)扎,上提游離胃,切除部分胃右動(dòng)脈分支及小彎側(cè)、賁門及胃底淋巴結(jié),制備管狀胃(寬度約4 cm),并對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,封閉賁門,將胸部食管后提出,再給予淋巴結(jié)清掃;將胃自左胸頂處提至主動(dòng)脈弓,吻合,閉合膈肌,置管引流,關(guān)閉創(chuàng)口,術(shù)后積極抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo),包括淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、住院耗時(shí)。(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月肺功能[用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺活量(vital capacity,VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)]水平,以思科達(dá)科技功能提供的S-980A Ⅰ型肺功能檢測(cè)儀測(cè)定。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d疼痛介質(zhì)[P物質(zhì)(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE-2)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)]水平,取靜脈血4 mL,3 000 r·min-1離心10 min(半徑為8 cm),取血清,經(jīng)放射免疫法測(cè)定血清SP水平,經(jīng)酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清NPY、PGE-2水平。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、降鈣素原(procallcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)]水平。(5)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組術(shù)中失血量較B組少,手術(shù)及住院耗時(shí)較B組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 肺功能

術(shù)后3個(gè)月兩組FVC、VC、MVV水平降低,且A組低于B組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能對(duì)比

2.3 疼痛介質(zhì)

術(shù)后3 d 兩組血清SP、NPY、PGE-2水平均較術(shù)前升高,且B組水平高于A組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛介質(zhì)指標(biāo)對(duì)比

2.4 炎癥因子

術(shù)后3 d 兩組血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP水平升高,且B組高于 A組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子對(duì)比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

3 討論

近年來(lái),EC發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢(shì),對(duì)患者生存質(zhì)量造成極大威脅[5-7]。外科手術(shù)是臨床治療EC首選方案,可通過(guò)切除病灶,達(dá)到根治目的[8-9]。目前,EC根治術(shù)常用入路方式包括雙切口入路(右胸-上腹部)與單切口入路(經(jīng)左胸后外側(cè)),前者可將全縱隔更好的暴露,有助于徹底清掃胸腹胃左動(dòng)脈旁及雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié),但手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)中還需對(duì)患者體位進(jìn)行更換,繼而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)延長(zhǎng),并對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大程度損傷,增加術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而后者術(shù)中無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行體位更換,且僅需將小部分背闊肌切斷,更利于減少血管損傷,縮短手術(shù)耗時(shí)[10]。采用左胸后外側(cè)入路EC根治術(shù)治療EC患者,淋巴結(jié)清掃不充分[11]。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明,EC患者經(jīng)左胸后外側(cè)入路EC根治術(shù)治療亦可達(dá)到雙切口入路(右胸-上腹部)EC根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果。分析其原因,該術(shù)式雖未取腹部手術(shù)切口,但能經(jīng)膈肌將腹部淋巴結(jié)清掃有關(guān)。但本研究數(shù)據(jù)顯示,A組術(shù)中失血量較B組少,手術(shù)及住院耗時(shí)較B組短,并發(fā)癥發(fā)生率較B組低,說(shuō)明,EC患者經(jīng)左胸后外側(cè)入路EC根治術(shù)治療在減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)耗時(shí)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn),行EC根治術(shù)治療EC患者,可對(duì)肺側(cè)及肺門產(chǎn)生一定程度擠壓、挫傷,影響患者術(shù)后肺功能[12-13]。而正常情況下,機(jī)體肺功能完整決定于肺部處于擴(kuò)張狀態(tài)、呼吸肌健全、胸廓完整、胸腔內(nèi)維持負(fù)壓、氣道順暢、肺部血流灌注良好及相關(guān)組織順應(yīng)性良好,故膈肌完整性與患者術(shù)后肺功能恢復(fù)效果具有直接關(guān)系。本研究數(shù)據(jù)中,與B組相比,術(shù)后A組FVC、VC、MVV水平更低,說(shuō)明,應(yīng)用經(jīng)左胸后外側(cè)入路EC根治術(shù)治療EC患者對(duì)機(jī)體肺功能產(chǎn)生損害更大。分析原因,經(jīng)雙切口入路(右胸-上腹部)EC根治術(shù)可將膈肌完整性更好地保留,繼而能最大限度減少對(duì)胸壁肌群產(chǎn)生的損傷,降低對(duì)機(jī)體肺功能產(chǎn)生的影響;而經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)需將膈肌切斷,繼而會(huì)對(duì)膈肌完整性產(chǎn)生破壞,損傷胸壁肌群,導(dǎo)致患者術(shù)后肺部通氣不暢,故對(duì)機(jī)體肺功能產(chǎn)生影響更大。

外科手術(shù)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷性疼痛應(yīng)激及炎癥應(yīng)激,導(dǎo)致機(jī)體SP、NPY、PGE-2、TNF-α、PCT、IL-6、CRP過(guò)度表達(dá)[14-15]。其中SP、NPY、PGE-2均為敏感度較高的疼痛介質(zhì)指標(biāo),其與機(jī)體疼痛發(fā)生及加劇直接相關(guān)[16];而血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP均為炎癥指標(biāo),其呈過(guò)度表達(dá)狀態(tài)時(shí),說(shuō)明機(jī)體處于炎癥應(yīng)激狀態(tài),可對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[17]。本研究數(shù)據(jù)中,與B組相比,術(shù)后A組血清SP、NPY、PGE-2、TNF-α、PCT、IL-6、CRP水平更低,由此客觀證實(shí),EC患者經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)治療對(duì)機(jī)體產(chǎn)生疼痛及炎癥應(yīng)激更小,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。這可能與該術(shù)式切口少、手術(shù)耗時(shí)短、可避免對(duì)周圍神經(jīng)造成較大程度損傷有關(guān),繼而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生疼痛神經(jīng)刺激及炎癥應(yīng)激更小。

4 結(jié)論

EC患者經(jīng)雙切口入路(右胸-上腹部)EC根治術(shù)與經(jīng)左胸后外側(cè)微創(chuàng)切口入路EC根治術(shù)均具有顯著淋巴結(jié)清掃效果,但不同術(shù)式間優(yōu)勢(shì)不同,其中前者對(duì)機(jī)體肺功能影響更小,后者對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響更小,且更有助于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減少并發(fā)癥、減輕疼痛感,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。