丁雅瓊,劉亞柯,侯慧峰,張勝勇

[1.鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院 感染預(yù)防控制科,河南 鄭州 450001;2.新鄭市公立人民醫(yī)院(鄭州市中心醫(yī)院新鄭分院) 檢驗科,河南 鄭州 451100]

近年,隨著抗菌藥物濫用,細(xì)菌耐藥已成為全球公共衛(wèi)生問題。神經(jīng)外科昏迷促醒中心患者病情危急,意識障礙、氣管切開和呼吸機應(yīng)用嚴(yán)重抑制患者呼吸道防御功能,加之老年患者常合并慢性疾病,免疫功能低下,侵入性操作頻繁,及隨意使用廣譜抗菌藥物等因素,極易誘發(fā)多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)感染[1-2]。MDRO是誘發(fā)肺部感染主要病原體,其具有復(fù)雜性、難治性等特點,不僅影響患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,還可增加醫(yī)療費用及延長住院時間,給患者及社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。相關(guān)調(diào)查顯示,神經(jīng)重癥患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)48.7%～50.8%,可歸因病死率10.4%～35.3%[4]。目前尚無特殊有效控制藥物,最大限度阻斷病源是防控MDRO主要手段。但臨床對神經(jīng)外科昏迷促醒中心患者M(jìn)DRO肺部感染研究較少,缺乏針對性指導(dǎo)資料。本研究擬嘗試探討MDRO危險因素及病原學(xué)特點,以期為臨床優(yōu)化治療和實施相應(yīng)預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查,以2021年5月至2022年12月醫(yī)院收治的神經(jīng)外科昏迷促醒患者211例作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):入住昏迷促醒中心>48 h;臨床資料完整,均能接受后期隨訪調(diào)查;合并肺部感染;家屬均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):院外感染;檢查資料不完整;中途因其他原因退出。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

CT或胸部X線片顯示新出現(xiàn)實變影、浸潤影或磨玻璃影,加下述任意2項即可:膿性氣道分泌物;發(fā)熱,體溫>38 ℃;外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109L-1或<4×109L-1。

1.3 方法

1.3.1菌種鑒定方法

晨起以氯化鈉注射液漱口,深呼吸數(shù)次后咳出氣管深處痰液,昏迷者以吸痰法收集痰液。標(biāo)本采集完后立即接種于培養(yǎng)基,37 ℃培育24 h,以全自動微生物分析系統(tǒng)及常規(guī)細(xì)菌生化方法進(jìn)行菌株鑒定,并進(jìn)行藥物敏感試驗。統(tǒng)計痰培養(yǎng)病原菌檢出情況及其耐藥率。同時對3種及以上不同種類抗菌藥物耐藥即為MDRO。本研究以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases,ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)、耐萬古素腸球菌為MDRO菌株。根據(jù)是否發(fā)生MDRO分為觀察組(是)和對照組(否)。

1.3.2調(diào)查方法

取得院方同意后,通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)收集研究對象性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、機械通氣時間、住院時間、吸煙史、酗酒史、血糖水平、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、切開氣管、留置導(dǎo)管、預(yù)防性使用抗菌藥物、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分、低溫治療、營養(yǎng)風(fēng)險等相關(guān)資料。

1.4 質(zhì)量保障

為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠,標(biāo)本鑒定、藥物敏感試驗、BMI、血糖水平、NIHSS評分、營養(yǎng)風(fēng)險等均由專項檢測員完成。數(shù)據(jù)整理完成后,對其進(jìn)行預(yù)處理,并進(jìn)行數(shù)據(jù)對比和邏輯糾錯,以確保數(shù)據(jù)分析有效性及準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)確認(rèn)無誤后,按照規(guī)定輸入格式進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入及數(shù)據(jù)處理,采用雙人Epidata 軟件進(jìn)行錄入,規(guī)范操作,減少偏倚。所有分析均在復(fù)雜加權(quán)下進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料例數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述,采用χ2檢驗比較。影響因素分析以是否發(fā)生MDRO為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)為自變量,進(jìn)入多因素回歸分析模型,再采用逐步后退法多因素logistic回歸分析進(jìn)行鑒別。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況及其耐藥率

本次調(diào)查中,211例調(diào)查對象痰標(biāo)本共檢出病原菌285株,其中有130例發(fā)生MDRO,共分離188株,耐藥率為65.96%(188/285)。ESBLs-大腸桿菌、CR-AB、ESBLs-肺炎克雷伯、MRSA檢出率依次為36.17%、32.98%、18.09%、12.77%。

2.2 單因素分析

兩組年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯(lián)合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養(yǎng)風(fēng)險比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生MDRO為因變量(是=1,否=0),將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量納入logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn),年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯(lián)合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養(yǎng)風(fēng)險是引起MDRO發(fā)生危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,211例昏迷促醒患者分離出285株致病菌,其中MDRO高達(dá)65.96%,明顯高于謝朝云等[6]報道的43.88%,說明神經(jīng)外科昏迷促醒中心是高發(fā)科室,這可能與神經(jīng)外科昏迷促醒中心患者多為危急重癥、侵入性操作頻繁、環(huán)境MDRO定植多有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),MDRO多以ESBLs-腸桿菌科細(xì)菌為主(54.26%),與謝朝云等[6]研究結(jié)果相近(63.95%)。近年來,MDRO病例日益增多,已成為醫(yī)院感染控制難點,抗菌藥物濫用及耐藥菌株出現(xiàn),導(dǎo)致治療難度增加,提高患者病死風(fēng)險。因此,探討MDRO危險因素,對及早預(yù)防,及早發(fā)現(xiàn),早期隔離,早期治療,避免交叉感染有著積極作用。

已有相關(guān)研究表明,年齡、機械通氣時間是昏迷促醒中心患者M(jìn)DRO的獨立危險因素,與本研究論點一致[7-8]。其原因在于:老年患者各項器官功能衰退,尤其是呼吸功能,導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)屏障作用減弱、清除能力差,增加感染風(fēng)險,加之機械通氣等侵入性操作破壞氣道防御功能,患者常伴有胃反流誤吸,增加細(xì)菌耐藥性基因獲得風(fēng)險[9]。建議加強對老年患者肺部感染病原菌監(jiān)測工作,規(guī)范使用抗菌藥物,嚴(yán)格無菌操作,避免交叉感染;機械通氣時,抬高床頭,做好感染防控措施。合理使用抗菌藥物是MDRO綜合防治的重要措施,但各種廣泛耐藥、多重耐藥和泛耐藥菌感染是導(dǎo)致昏迷促醒中心患者病死風(fēng)險增加的關(guān)鍵因素[10]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合使用抗菌藥物可明顯增加MDRO發(fā)生風(fēng)險,提示規(guī)范、合理使用抗菌藥物對降低MDRO風(fēng)險及病死率具有重要現(xiàn)實意義。分析原因,抗菌藥物壓力是引起細(xì)菌耐藥性的主要原因,長期聯(lián)合使用抗菌藥物,菌群平衡被打破,即耐藥優(yōu)勢菌增多,敏感菌減少[11]。有研究證實,長期使用多聯(lián)抗生素,危重癥患者耐藥基因突變可能大大增加,尤其是碳青霉烯類抗生素,充分支撐本研究論點[12]。建議臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,盡量避免多種廣譜抗菌藥物聯(lián)用。相關(guān)研究表明,糖尿病患者血糖水平每升高1 mmol·L-1,肺部感染風(fēng)險增加6%～10%[13]。宋斌斌等[14]報道,糖尿病組病原菌對多種抗菌藥物耐藥率明顯高于非糖尿病組。本研究也發(fā)現(xiàn),隨著血糖水平升高,MDRO風(fēng)險呈13.980倍增長,提示機體高血糖水平可增加病原菌對抗菌藥物耐藥性及治療難度。分析認(rèn)為:高血糖環(huán)境下,病原菌毒性增強,粒細(xì)胞吞噬能力下降,導(dǎo)致多種炎癥細(xì)胞因子過度釋放;通過抑制萄糖-6-磷酸脫氫化酶活性,促進(jìn)多形核白細(xì)胞凋亡及阻礙其遷移,影響抗菌功能[15]。因此,選擇敏感抗菌藥物積極抗感染治療及控制血糖水平對改善患者病情及預(yù)后有著積極意義。神經(jīng)外科昏迷促醒中心患者大多合并腦缺血、缺氧,中樞神經(jīng)功能損傷,不能自主咳嗽,易引起中樞性肺水腫,此外,患者往往伴有意識障礙或昏迷,極易導(dǎo)致胃食管反流,誘發(fā)吸入性肺炎[16]。基于此,本研究創(chuàng)新性分析NIHSS評分、MDRO之間關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著NIHSS評分升高,MDRO風(fēng)險也隨之增加。另本研究還發(fā)現(xiàn),高營養(yǎng)風(fēng)險昏迷促醒患者M(jìn)DRO是低營養(yǎng)風(fēng)險8.933倍,分析認(rèn)為可能與患者營養(yǎng)不足,免疫功能紊亂,感染遷延不愈有關(guān)[17]。故對高營養(yǎng)風(fēng)險患者要加強營養(yǎng)支持,增強機體抗病能力,以降低MDRO風(fēng)險。

4 結(jié)論

神經(jīng)外科昏迷促醒中心患者M(jìn)DRO發(fā)生風(fēng)險較高,主要與年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯(lián)合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養(yǎng)風(fēng)險等因素有關(guān),臨床需對上述因素高度重視,結(jié)合藥敏試驗結(jié)果,制定合理化防控措施,以降低MDRO風(fēng)險,改善預(yù)后。