高世玉,張楠,劉磊,陳濤

(河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院/鄭州人民醫(yī)院 泌尿外科,河南 鄭州 450003)

腎細胞癌是泌尿系統中一種常見的惡性腫瘤,占成人惡性腫瘤的2%～3%,多發(fā)年齡為50～70歲,以透明細胞癌最多見[1]。近年來,隨著人類健康意識的提高以及影像醫(yī)學的發(fā)展,腎癌在體檢時的檢出率明顯提高,尤其是對于體積小、級別低的腫瘤[2]。保留腎單位的腎部分切除術是T1aN0M0期(采用2017年AJCC的腎癌TNM分期:T1a為腫瘤局限于腎臟,腫瘤最大徑≤4 cm,N0為沒有區(qū)域淋巴結轉移,M0為無遠處轉移[3])腎癌的標準手術方案,且隨著腹腔鏡技術的普及和推廣,腹腔鏡下行腎部分切除術已在各級醫(yī)院開展,但是切除腫瘤后,在有限的熱缺血時間內如何對腫瘤床進行縫合,以達到最佳的手術效果,尚無統一的定論[4-5]。目前國外采用間斷縫合,每次縫合后,均應用一種特殊鎖扣的裝置,無需打結,而國內多采用倒刺線連續(xù)縫合法,但相關并發(fā)癥時有發(fā)生。熊旭林等[6]將國外應用鎖扣原理的間斷縫合與其提出的鉚釘式縫合法及倒刺線分層縫合相結合,效果可靠,可縮短腎臟熱缺血時間,減少術中出血量及術后并發(fā)癥。本研究回顧性分析81例接受后腹腔鏡下腎部分切除術的患者,將臨床中常用的倒刺線連續(xù)縫合法與改良的鉚釘縫合法進行對比分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集鄭州人民醫(yī)院泌尿外科2019年3月至2022年3月收治的腎細胞癌患者作為研究對象,共81例,本研究通過鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核,研究對象均簽署了手術知情同意書。根據2017年AJCC的腎癌TNM分期均屬于T1aN0M0期,腫瘤均屬于腎上、下極的外生性腫瘤,且均由同一位醫(yī)生行后腹腔鏡下腎部分切除術,術后病理為腎透明細胞癌。(1)病例選擇標準:①術前影像學檢查(CT平掃和增強)明確為腎腫瘤,腫瘤直徑≤4.0 cm,單發(fā),外生性;②術前ECT和CT增強顯示健側腎臟功能正常;③TNM分期為T1aN0M0期,初次就診,未接受放療化療及其他治療。(2)病例排除標準:①腫瘤位置位于腎門芯部;②腫瘤直徑>4 cm;③已發(fā)現遠處轉移;④腎靜脈或腔靜脈癌栓。將上述患者根據不同的縫合方法分為研究組(改良鉚釘縫合)41例和對照組(倒刺線連續(xù)縫合)40例。兩組患者的年齡、性別、體重指數、腫瘤位置、腫瘤直徑差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 81例患者術前一般資料

1.2 手術方法

1.2.1基礎操作

所有患者術前留置尿管,全身麻醉滿意后,取健側臥位,升高腰橋,經后腹腔入路,于患側腋中線髂嵴上2.0 cm處行一長約2 cm的橫切口,血管鉗鈍性分離皮下脂肪及肌層,進入腹膜后間隙,將自制擴張氣囊置入該間隙,注氣500 mL擴張3～5 min后,取出氣囊,置入10 mm Trocar,連接氣腹機,注入CO2氣體,氣腹壓維持在14 mmHg(1mmHg=0.133kPa),置入腹腔鏡,2-0帶針絲線縫合該穿刺孔并固定Trocar,以防止漏氣以及進出腹腔鏡時Trocar不慎脫出,直視下分別于腋后線12肋緣下及腋前線肋緣下置入12 mm Trocar和5 mm Trocar,去除腹膜后脂肪,顯露腎周筋膜及腹膜返折,超聲刀縱行打開腎周筋膜,沿腰大肌層面游離,于弓狀韌帶內下方解剖腎蒂,暴露腎動脈,應用超聲刀在腎周脂肪及腎被膜之間充分游離腎臟,暴露腫瘤,保留腫瘤表面的腎周脂肪組織,應用Bulldog夾阻斷腎動脈血流,開始記錄熱缺血時間。在距離腫瘤0.5 cm正常腎實質處,用剪刀銳性切除腎腫瘤及部分腎實質(見圖1),其中,9例患者切除腫瘤后,可清晰視及腎臟集合系統,置入標本袋,將切除的腫瘤放入標本袋內,收緊標本袋開口后,將其暫放于腹膜后間隙的下方,以防止其影響術野及腫瘤破裂、擴散。

A為剪刀銳性切除腎腫瘤及部分腎實質;B為切除腎腫瘤后顯露腫瘤床。

1.2.2倒刺線連續(xù)縫合組

選用2-0 V-Loc可吸收倒刺線1根,線尾固定1枚Hem-o-loc夾,自手術創(chuàng)面上緣的正常腎包膜進針,將創(chuàng)面基底的腎實質和(或)損傷的集合系統進行連續(xù)縫合,每縫合1針,將倒刺線收緊1次,腎髓質縫合完畢后,從手術創(chuàng)面下緣的對側腎包膜出針,收線后用1枚Hem-o-loc夾固定,最后縫合腎皮質部分,同樣方法:取1根2-0 V-Loc可吸收倒刺線,線尾固定1枚Hem-o-loc夾,自創(chuàng)面上緣的正常腎包膜外進針,對腎皮質連續(xù)縫合,收緊縫合線,最后1針穿出正常腎包膜后,用Hem-o-loc夾固定,松開Bulldog夾,記錄腎臟的熱缺血時間,觀察縫合創(chuàng)面是否出血,必要時加針。

1.2.3改良鉚釘縫合組

取2-0 V-Loc可吸收倒刺線1根,線尾加持1枚Hem-o-loc夾,自創(chuàng)面上緣的正常腎包膜進針,縫合時需縫到創(chuàng)面底部,從對側的腎包膜出針后,收緊縫線,在出針部位緊貼腎臟包膜,用1枚Hem-o-loc夾固定縫線,保持創(chuàng)面緊閉,剪線;線尾再加持1枚Hem-o-loc夾,以上述方法將創(chuàng)面逐針縫合,松開Bulldog夾,記錄腎臟的熱缺血時間,觀察縫合創(chuàng)面的出血情況,必要時間斷縫合腎皮質(見圖2)。術中有明確腎集合系統損失者,先用4-0倒刺線或5-0可吸收線將集合系統縫合關閉后,再應用上述方法進行鉚釘縫合。確定創(chuàng)面無明顯出血后,取出標本袋,腎周留置引流管1根并固定,拔除Trocar,逐一關閉切口,無菌敷料包扎,術畢。

1.3 觀察指標

患者腎臟熱缺血時間、術中出血量、術后引流量、術后并發(fā)癥發(fā)生率(尿漏、腎周血腫)、術前術后血紅蛋白下降情況(術前1 d與術后1 d早晨空腹抽取的肘靜脈血)。

1.4 統計學方法

2 結果

81例患者接受后腹腔鏡下腎部分切除術均順利完成,術中無中轉開放、輸血及術中改為根治性腎切除的情況發(fā)生,具體數據如下。

2.1 圍手術期指標

研究組腎臟熱缺血時間短于對照組,術中出血量、術后引流量、術后尿漏及腎周血腫發(fā)生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 血紅蛋白

兩組術前血紅蛋白水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后研究組血紅蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后血紅蛋白比較

2.3 術后并發(fā)癥及處理

(1)對照組中出現1例術后尿瘺,表現為腎周引流管引流液較多,呈淡黃色,考慮尿瘺,給予經尿道膀胱鏡直視下逆行留置輸尿管支架管1根,術中查看床旁超聲,確保輸尿管支架管近端在腎盂內,返回病房后嚴密觀察腎周引流管的引流量,其引流量逐漸減少,術后6周返院拔除輸尿管支架管。對照組出現2例術后腎周血腫,其中1例保守治療,給予臥床休息、輸血、止血及抗感染等應用;另1例術后出血較多,積極給予介入栓塞治療后治愈出院。(2)觀察組未出現并發(fā)癥。

3 討論

T1aN0M0期的腎癌患者接受保留腎單位腎部分切除術與根治性腎切除后5 a生存率>90%,差異無統計學意義[7-8]。尤其是對于孤立腎的腎癌,保留腎單位的腎部分切除術尤為重要[9]。近年來,隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡或后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢,并且與開放手術有著同樣的效果,已逐漸取代開放的保腎手術和根腎手術,成為早期腎癌的首選術式[10]。

但對于多數基層醫(yī)院來說,腹腔鏡或后腹腔鏡下腎部分切除術仍是一大操作難點,主要問題在于如何縮短腎臟熱缺血的時間[11],其主要取決于如何快速有效的完成縫合打結的時間,因為多數研究已證明:腎動脈阻斷導致的熱缺血時間是術后早期腎功能損害的獨立危險因素,傾向于將熱缺血時間盡量控制在30 min以內[12-14]。這要求術者在具有熟練的腹腔鏡技術外,還需要掌握腎臟縫合的技巧及方式。關于腎臟腫瘤創(chuàng)面的縫合,目前國內外并無統一標準。國外采用間斷縫合,每次縫合后,均應用一種特殊鎖扣的裝置,不需要打結,相對快捷;而國內根據術者的熟練程度及縫合習慣,縫合方式較多[15],臨床上常用的有間斷“8”字縫合法、免打結連續(xù)縫合法及本研究中對照組的倒刺線分層連續(xù)縫合法等。

總結國內外的縫合方法,改良的鉚釘縫合法將國外應用鎖扣原理的間斷縫合與熊旭林等[6]的鉚釘式縫合法及倒刺線分層縫合相結合,首先將倒刺線尾端夾1枚血管夾,間斷縫合腎髓質(對于腎集合系統損傷者,需先縫合關閉集合系統),從對側出針后,收線并用血管夾固定,依次逐針縫合完畢后,松開Bulldog夾,最后視情況決定是否將加針縫合腎皮質。哪種情況下需將腎皮質進行縫合,總結如下:(1)松開Bulldog夾后,創(chuàng)緣滲血明顯;(2)創(chuàng)緣對合不整齊者;(3)通過對本研究組中的病例觀察,相對較小的腫瘤(<2 cm),間斷縫合腎髓質后,出血不明顯,創(chuàng)緣對合相對整齊,多數無需加針縫合腎皮質,對于較大的腫瘤,可按需加針縫合。研究組41例病例未發(fā)生術后出血及腎周血腫的情況,改良的鉚釘縫合法既保留了傳統鉚釘縫合的優(yōu)點,又能快速閉合傷口,因為阻斷腎動脈后,腎臟出現主要來源于小靜脈[16],鉚釘縫合腎髓質后,被破壞的小靜脈可以及時閉合,因此術中出血量較少,并且縮短了腎臟熱缺血時間。

對照組中的倒刺線分層連續(xù)縫合法發(fā)生了2例術后腎周血腫和1例術后尿瘺,可能與連續(xù)縫合收線時張力分布不均勻,局部止血欠佳及腎集合系統縫合不完全有關[16]。所以,對于術中有明確腎集合系統損傷的,可采用倒刺線雙層連續(xù)縫合。術后出血及尿瘺是腎部分切除術最常見的兩種并發(fā)癥,一旦發(fā)生,要及時干預,避免出現休克等更嚴重的并發(fā)癥。

4 結論

對于T1a期腎癌的后腹腔鏡腎部分切除術,改良的鉚釘縫合法將倒刺線免打結法及鎖扣原理相結合,效果確切,可以縮短腎臟熱缺血時間,減少術中出血量及術后并發(fā)癥,值得在臨床推廣。