亓金風(fēng),成巧梅,單單單,張文令,鄒智

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院,麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 453000)

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2020年1—2月鄭州某三甲醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士為訪談對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)室注冊護(hù)士;目前在手術(shù)室工作,且工作時(shí)間≥1 a;對本研究內(nèi)容知情并同意參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):因外出進(jìn)修、休假、抗疫等原因暫不在崗;不從事一線工作;③拒絕錄音。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)[9],最終訪談手術(shù)室護(hù)士共12例。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1形成訪談提綱

組建包括1名護(hù)理博士生導(dǎo)師、1名護(hù)理碩士生導(dǎo)師和1名護(hù)理博士在內(nèi)的小組,通過臨床經(jīng)驗(yàn)積累、文獻(xiàn)閱讀,熟悉研究主題,采用文獻(xiàn)檢索[10-11]、專家咨詢初步設(shè)計(jì)訪談提綱。前期選取3名研究對象做預(yù)防談,基于訪談結(jié)果反饋,對訪談提綱修改后形成正式的訪談提綱。內(nèi)容包括:(1)您是怎么看待組織沉默行為的?(2)當(dāng)工作中出現(xiàn)問題或與同事有爭議時(shí),您會(huì)怎么做?(3)面對問題,您保持沉默(或者主動(dòng)提出)的理由是什么?(4)面對(不道德的問題,或者目睹了可能損害你工作的機(jī)構(gòu)的不公平情況)問題,當(dāng)您保持沉默時(shí)是什么樣的心情?(5)面對問題,您覺得保持沉默(或者主動(dòng)提出)對您有什么影響(從工作、生活等方面闡述),對科室會(huì)有什么影響?(6)您認(rèn)為護(hù)士這一職業(yè)會(huì)影響您在工作中的溝通交流嗎?(7)您認(rèn)為如何減少護(hù)士的組織沉默呢?

1.2.2資料收集方法

訪談前向受訪者解釋本研究的目的和意義,并承諾隱私保密,提前約定好訪談時(shí)間。所有訪談均在科室會(huì)議室或休息室進(jìn)行。訪談錄音在受訪者同意的前提下進(jìn)行,并且做好訪談?dòng)涗?。訪談以半結(jié)構(gòu)式、逐一面對面進(jìn)行。在訪談過程中,訪談?wù)咭詢A聽為主,適當(dāng)回應(yīng)但不表明態(tài)度,避免影響受訪者的觀點(diǎn),注意受訪者的情緒、面部表情和肢體語言,并做好筆錄。每次訪談時(shí)間30～60 min,訪談中不斷使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)等技巧,以獲取其最真實(shí)和深入的體驗(yàn)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查[倫理號:(2020)倫審第(168)號] 。受訪對象提前知曉采訪目的、資料收集形式、保密原則,享有拒絕參與或中途退出的權(quán)力。研究對象均簽署知情同意書。訪談錄音由研究負(fù)責(zé)人做去隱私化處理。

1.2.3資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)成文字資料,轉(zhuǎn)錄完成后請受訪者核對資料無誤,共轉(zhuǎn)錄文字約2.1萬字。由2名研究者同時(shí)用Colaizzi七步分析法[12]對訪談資料進(jìn)行分析,具體為:反復(fù)閱讀形成訪談文檔后的資料,提取與研究問題相關(guān)且有意義的陳述做初步注釋,對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)歸納主題,建立主題間關(guān)聯(lián)性,依次進(jìn)行個(gè)案分析,歸納研究的主題,最后通過郵件將文字資料返給受訪者求證,確保資料完整準(zhǔn)確。

7月下旬，由朱 基、黃菊同志帶隊(duì)，我和有關(guān)人員隨行去了北京，向國務(wù)院匯報(bào)并于9月初得到批復(fù)。9月10日，在錦江小禮堂，召開了一個(gè)由上海市政府和國家各有關(guān)部委參加的浦東新區(qū)具體政策新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)上共發(fā)布了9個(gè)文件，另有一個(gè)內(nèi)資政策只做不說沒對外公布。

2 結(jié)果

本研究提煉出沉默現(xiàn)象、沉默緣由和應(yīng)對方式共3個(gè)主題,以及8個(gè)亞主題。見圖1。

圖1 手術(shù)室護(hù)士沉默行為體驗(yàn)的主題框架

2.1 沉默現(xiàn)象

2.1.1沉默程度

參與受訪的手術(shù)室護(hù)士均表示自己在工作中長期保持個(gè)人沉默,且沉默程度較高,即使管理者問起,自己也不愿主動(dòng)建言。N1:“我在科室這幾年基本沒有提過意見,即使有問題,也沒有反映過?！盢8:“除了工作具體內(nèi)容外,我不會(huì)在科室說太多話?！辈糠质茉L者認(rèn)為,忙碌的工作迫使自己沒有太多精力去關(guān)注科室問題。”N6:“我每天都要加班很晚,一天下來累的不想說話,就算看到什么問題也不想操心。”還有受訪者表示對一些不好的現(xiàn)象或者問題保持沉默也是每個(gè)人的權(quán)利?！盢7:“這件事(建言)不是強(qiáng)迫的,我不喜歡說太多話?！?/p>

2.1.2沉默形式

手術(shù)室護(hù)士保持沉默行為時(shí)可歸納為長期沉默、選擇性忽略、拒絕發(fā)聲等具體形式。長期保持沉默的受訪者在工作中表現(xiàn)敬畏的順從,對領(lǐng)導(dǎo)的安排不會(huì)拒絕,即使面對自己排斥的狀況也會(huì)習(xí)以為常。N5:“她畢竟是領(lǐng)導(dǎo),理應(yīng)尊重她的決定,即使安排的不滿意,我也會(huì)盡量妥協(xié)以配合科室工作。”N7:“老老實(shí)實(shí)上班聽話就好了,只要不出錯(cuò),不被找麻煩就好?！边x擇性忽視的護(hù)士會(huì)在工作中回避問題,表現(xiàn)出“事不關(guān)己”的姿態(tài),即使面對一些問題也否認(rèn)自己的想法和行為。”N3:“做好自己的事情,不去管那么多就好了?！盢9:“科室的事我很少關(guān)注,也不打聽?！边€有部分受訪者會(huì)直接表示自己不愿意在科室發(fā)聲態(tài)度,即使面對一些問題或者管理者詢問時(shí)也拒絕回應(yīng)。N8:“領(lǐng)導(dǎo)問過我,我明確表示自己不愿意在這件事上發(fā)表自己意見。”N2:“有誰問我工作上的一些事時(shí),我都會(huì)說‘不要問我’。”

2.2 沉默緣由

2.2.1心理脆弱

新入職的護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn),且害怕提出問題被批評,以免暴露自己能力不足或遭受打擊。N9:“我是一個(gè)新人,沒有太多的經(jīng)驗(yàn),就算提的意見有用,大家也不會(huì)采納,所以一般我不愿意去說什么?！盢1:“我剛在科室工作沒多久,一切還不熟練,哪有資格提問題?！惫ぷ鹘?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士選擇保持沉默是基于保護(hù)自己職業(yè)形象,以破壞在同事間的權(quán)威。N8:“如果我認(rèn)為我在工作或完成某項(xiàng)任務(wù)時(shí)能力不夠充分,我就會(huì)選擇保持沉默,這樣人們就不會(huì)發(fā)現(xiàn)我的弱點(diǎn)?！盢12:“要是我感覺錯(cuò)誤,豈不是顯得我多么幼稚,我可不愿意在公眾場合出丑?！?/p>

2.2.2害怕被孤立

手術(shù)室護(hù)士害怕揭露問題或發(fā)表反對意見的觀點(diǎn)會(huì)被孤立,因而傾向于在討論問題中保持沉默。N2:“我覺得我要是反對一些事會(huì)讓搭班的同事感到不舒服,這反而對大家都不友好?！盢6:“與上級領(lǐng)導(dǎo)溝通,說話還是要深思熟慮,避免一些話語產(chǎn)生誤會(huì),那對你的印象就不好了?！蓖瑯?擔(dān)心在表決中持反對意見而被視為破壞科室“和諧”也成為部分護(hù)士選擇沉默的原因。N1:“大家對一些問題已經(jīng)習(xí)以為常,何必再提出來破壞大家的‘默契’呢,我可不愿意科室因?yàn)槲叶[矛盾。”此外,在集體文化觀念中,向上級或公眾指出錯(cuò)誤,或報(bào)告嚴(yán)重問題會(huì)被指責(zé)“泄密者”,因此多數(shù)護(hù)士在明知面臨嚴(yán)重問題時(shí)也不愿意主動(dòng)提出。N7:“之前有向上面(上級)反映問題的同事,但被科室知道后,大家都指責(zé)她靠不住?！?/p>

2.2.3工作環(huán)境制約

科室氛圍對言論自由具有深刻影響,護(hù)士更傾向于在一個(gè)真正安全、開放、支持和尊重的環(huán)境表達(dá)擔(dān)憂或者建議,而管理者的領(lǐng)導(dǎo)行為會(huì)打擊護(hù)士主動(dòng)諫言的意愿。本研究有多數(shù)受訪者表示,工作環(huán)境會(huì)影響員工參與建設(shè)的積極性。N8:“我們提的意見經(jīng)常被否定,領(lǐng)導(dǎo)私下還做一些點(diǎn)評,科室的人就不愿意發(fā)表意見了,基本上還是聽領(lǐng)導(dǎo)安排?！盢2:“科室管理過于嚴(yán)苛,氣氛壓抑,沒有其他科室管理的寬容,大家討論問題不得不謹(jǐn)小慎微?！贝送?科室中一些不良情緒,如對缺乏支持的感知、被忽視的淡漠以及被不尊重的經(jīng)歷導(dǎo)致受訪者對“大聲說話”存在普遍猶豫。N11:“我反映的一些問題和建議多次被領(lǐng)導(dǎo)否定,甚至她還有些不高興,認(rèn)為我在質(zhì)疑她的決策?！?/p>

2.3 應(yīng)對方式

2.3.1被動(dòng)順從

手術(shù)室護(hù)士懷著害怕與尊敬的心情默默服從領(lǐng)導(dǎo)或者集體做出的安排,或出于對管理者領(lǐng)導(dǎo)地位的尊重而順從聽話。N3:“還能有什么辦法,人家是領(lǐng)導(dǎo),肯定要聽她的?！被蛳嘈蓬I(lǐng)導(dǎo)的合理決策而自愿配合。N8:“領(lǐng)導(dǎo)畢竟管理有經(jīng)驗(yàn),她說的基本上還是都會(huì)去做的,事實(shí)證明護(hù)士長的想法是很有道理的?！被蚪?jīng)歷“發(fā)聲”挫折后,護(hù)士會(huì)放棄個(gè)人觀點(diǎn)以適應(yīng)科室慣例,以便融入組織“心照不宣的約定。N6:“剛來的時(shí)候感覺不是很習(xí)慣,但其他人都沒覺得不妥,那就和大家保持一致吧,再不適應(yīng)就是我自己的問題。”

2.3.2尋求心理重建支持

長期保持沉默的受訪者會(huì)嘗試通過尋求外援性支持來進(jìn)行心理重建,他們表示,心理支持對他們保持高度的工作積極性至關(guān)重要。N4:“我會(huì)和家人朋友訴說科室的一些問題,以咨詢他們的態(tài)度和看法,這會(huì)讓我感到輕松?！盢9:“經(jīng)常參加一些講座或者看一些職場的書籍教會(huì)我如何更舒適和科室領(lǐng)導(dǎo)同事相處。”N12:“因?yàn)楣ぷ鞯氖虑闊┬臅r(shí),我會(huì)去參與一些挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng),或者請假一段時(shí)間來做自我調(diào)節(jié)。”

2.3.3主動(dòng)脫離環(huán)境

當(dāng)受訪者長期面對工作中一些與價(jià)值觀不符的問題卻被迫沉默時(shí),他們可能會(huì)脫離科室或者所處的工作環(huán)境。N1:“我為保護(hù)同事權(quán)益仗義執(zhí)言,但被投訴,科室同事對我的態(tài)度似乎疏遠(yuǎn)很多,這讓我很難過?！碑?dāng)護(hù)士沒有看到反饋意見被理睬時(shí),他們會(huì)產(chǎn)生厭倦心理,出于保護(hù)自身感情和精神健康需要,他們會(huì)脫離組織。N4:“同事間有過相關(guān)沖突,我提出許多建議,但得不到采納,這樣的環(huán)境然我心累,所以我選擇離開?！盢5:“如果沒有管太多事,我可能不會(huì)痛苦,現(xiàn)在我卷入了麻煩,這讓我覺得對這份工作比較失望?！?/p>

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),受訪的手術(shù)室護(hù)士普遍存在沉默行為,具體表現(xiàn)在手術(shù)室護(hù)士工作中保持長期沉默習(xí)慣,或者采用選擇性忽略、拒絕發(fā)聲等形式以表達(dá)自己的沉默。研究發(fā)現(xiàn),高度沉默的護(hù)士表現(xiàn)出更明顯的脆弱心理。訪談發(fā)現(xiàn),工作氛圍、工作環(huán)境是影響護(hù)士沉默的重要原因,過度壓抑、封閉的工作環(huán)境以及領(lǐng)導(dǎo)者自上而下的傳統(tǒng)方式會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的工作熱情降低,在工作中會(huì)選擇保持長期沉默行為。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),長期沉默會(huì)消耗護(hù)士積極的心態(tài),護(hù)士被迫尋求心理重建支持,甚至部分護(hù)士因心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重而選擇脫離科室工作環(huán)境。因此,管理者應(yīng)該重視手術(shù)室護(hù)士的沉默行為現(xiàn)象,關(guān)注心理承受能力,主動(dòng)塑造良好的工作環(huán)境幫助護(hù)士減少沉默現(xiàn)象。本研究就研究結(jié)果提出以下4方面建議。

3.1 重視組織沉默的文化現(xiàn)象

本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)室護(hù)士普遍存在不同程度的組織沉默,年輕護(hù)士的組織沉默更突出。等級、組織氛圍是造成高度組織沉默的原因,受訪者表示,長期高度組織沉默造成組織和個(gè)人雙重負(fù)面效應(yīng),一是阻礙組織的革新發(fā)展,不利于醫(yī)護(hù)麻醉三方的協(xié)作,潛在威脅手術(shù)質(zhì)量安全;二是消耗個(gè)人情感和工作熱情,甚至紊亂身心健康,刺激護(hù)士對職業(yè)的厭惡感、離職傾向和破壞性行為。然而,部分群體也反映,他們樂于保持一定的沉默行為,這有利于更專注工作。研究證明,恰當(dāng)?shù)某聊梢员苊馊穗H沖突,增加組織效率[13]。同時(shí),保持一定程度的沉默能夠避免信息過載,以便保護(hù)個(gè)人信息隱私,便于提高組織的決策效能[14-15]。由于手術(shù)室工作需要密切團(tuán)隊(duì)協(xié)作,適度的沉默與包容更有利于維護(hù)團(tuán)隊(duì)融洽的協(xié)作關(guān)系,此外,受傳統(tǒng)文化“沉默是金”的影響,手術(shù)室護(hù)士保持一定的沉默也基于自我約束或者為實(shí)現(xiàn)集體主義的和諧而做出的自我犧牲。因此,組織沉默應(yīng)該在不同階段和情景中區(qū)別對待,在改善高度組織沉默的同時(shí)應(yīng)注意允許一定程度的沉默現(xiàn)象存在,護(hù)理管理者應(yīng)該適時(shí)評估團(tuán)隊(duì)內(nèi)的沉默程度、原因和影響,及時(shí)干預(yù),最大限度發(fā)揮組織沉默的積極影響。

3.2 鼓勵(lì)護(hù)士建言,塑造護(hù)士積極心態(tài)

(1)過于忽略個(gè)人的聲音會(huì)造成一個(gè)信任缺失的環(huán)境,最終形成組織內(nèi)部的沉默環(huán)境[16]。受訪護(hù)士表示,當(dāng)他們覺得自己沒有得到同事或團(tuán)隊(duì)的支持,或者團(tuán)隊(duì)沒有提出任何想法時(shí),他們傾向于保持沉默。即使是高年資護(hù)士在等級森嚴(yán)、領(lǐng)導(dǎo)者“一言堂”的環(huán)境中也會(huì)審慎評估利弊后才做出是否“說話”的決定,較低資歷的護(hù)士更容易保持沉默。然而,基層護(hù)士是臨床一線工作的主干力量,也是主要的問題發(fā)現(xiàn)者,特別是年輕護(hù)士,作為科室人才培養(yǎng)的儲(chǔ)備資源,其沉默程度影響管理者的決策質(zhì)量[17]。團(tuán)隊(duì)的高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展離不開組織成員的參與協(xié)作,護(hù)理管理者在肯定高資歷護(hù)士參與科室管理工作的同時(shí),也應(yīng)積極引導(dǎo)低職稱護(hù)士在其中的參與度。醫(yī)院管理者、護(hù)理管理者應(yīng)建立一個(gè)向上反映問題的渠道,如開展多種形式的座談會(huì)、品管圈活動(dòng)、設(shè)置意見箱或通過問卷調(diào)查等形式,另外還可以通過電子郵件、短信等形式為建言獻(xiàn)策提供線下線上雙平臺(tái),充分聽取護(hù)士對醫(yī)院、科室當(dāng)前所面臨問題及發(fā)展的意見和建議,確保為患者帶來更滿足的護(hù)理體驗(yàn)和醫(yī)院科室的長遠(yuǎn)發(fā)展[18-19]。另一方面,鑒于沉默行為受個(gè)體所感知到的風(fēng)險(xiǎn)的影響,為敢于建言的低職稱護(hù)士營造安全的組織氛圍,降低其建言風(fēng)險(xiǎn)也將有助于提升建言水平。

3.3 完善組織支持,增強(qiáng)護(hù)士的歸屬感

手術(shù)室護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)核心的一線醫(yī)療保健專業(yè)人員,因此承擔(dān)著連接團(tuán)隊(duì)所有其他組成部分的角色,應(yīng)該享有一個(gè)心理安全的工作環(huán)境。受訪者在研究中表示,科室對支持護(hù)士發(fā)聲的力度不夠,對于醫(yī)護(hù)的訴求,管理者更偏向前者。充分的組織支持能夠增加成員對組織的認(rèn)同與投入[20]。醫(yī)院組織作為護(hù)理人員隊(duì)伍支持系統(tǒng)的重要組成部分,在整個(gè)支持系統(tǒng)中發(fā)揮著極其重要的作用[21]。促使護(hù)士勇敢發(fā)聲的前提是營造一個(gè)信任、公平、開放的組織文化氛圍[22]。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)注重提高護(hù)士的組織歸屬感,進(jìn)而為科室發(fā)展提供更好的意見,最終推動(dòng)醫(yī)院使命和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。首先,在招聘環(huán)節(jié),應(yīng)充分評估應(yīng)聘人員的價(jià)值觀與醫(yī)院文化的匹配度,匹配度高的人員往往能夠更快融入科室組織中,因而更加容易對醫(yī)院產(chǎn)生情感依戀。其次,積極鼓勵(lì)護(hù)士參與科室的日常管理工作,對其工作中的突出表現(xiàn)給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),通過這種途徑提升護(hù)士自身自豪感以及對醫(yī)院的歸屬感。最后,不斷健全完善醫(yī)院薪酬福利體系、績效獎(jiǎng)勵(lì)體系以及培訓(xùn)考核體系,以此提高護(hù)士參與醫(yī)院、科室建設(shè)的積極性[23]。

盡管質(zhì)性研究證實(shí)手術(shù)室護(hù)士普遍存在沉默行為,且發(fā)現(xiàn)其沉默行為與心理因素、工作環(huán)境具有一定聯(lián)系。但是,定性數(shù)據(jù)無法為手術(shù)室護(hù)士的沉默行為與其他因素提供具體相關(guān)性證明。此外,由于定性資料分析受主觀認(rèn)識(shí)差異,研究結(jié)果不可避免存在偏移,數(shù)據(jù)可靠性不如定量資料有力。因此,本研究還需要量性研究進(jìn)行證實(shí)。

4 結(jié)論

本研究通過解釋現(xiàn)象學(xué)研究方法,明確了手術(shù)室護(hù)士經(jīng)歷職業(yè)沉默行為的現(xiàn)象、緣由、和應(yīng)對方式,發(fā)現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)士普遍存在不同程度的沉默行為,年輕護(hù)士的沉默行為更突出,手術(shù)室護(hù)士傾向于采取一味保持沉默、選擇性忽視潛在問題以及拒絕建言獻(xiàn)策等方式來表現(xiàn)自己的沉默行為。護(hù)理管理者應(yīng)該建立變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格,順暢開放有效的溝通渠道,營造良好的組織結(jié)構(gòu)氛圍,引導(dǎo)護(hù)士積極有序參與科室建設(shè),提供人員組織能力培養(yǎng)機(jī)會(huì),加強(qiáng)心理建設(shè),弱化消極情緒,提升科室內(nèi)護(hù)士話語權(quán)的分量,為手術(shù)室護(hù)士打造一個(gè)心理安全的工作環(huán)境,以改善護(hù)士組織沉默,提升護(hù)理質(zhì)量。