趙鵬,許嘉琳,岳增文,吳東,劉杰,吳豪陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔種植科,河南 鄭州 450000)

種植修復(fù)并發(fā)癥中,種植基臺及螺絲折斷發(fā)生率較低,但比較嚴(yán)重[1]。造成種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷的原因是多方面的,如種植體制造和設(shè)計(jì)失敗、不良咬合習(xí)慣、上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理、種植體三維位置不佳、種植體直徑過細(xì)、金屬疲勞等[2]。種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷后需取出折斷部分甚至整個(gè)種植體,這將會導(dǎo)致種植治療失敗,給患者帶來經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此,對種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷的原因進(jìn)行分析,預(yù)防其發(fā)生是非常有必要的。本研究旨在統(tǒng)計(jì)患者種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷的發(fā)生情況,并分析影響因素,以期對減少該類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

回顧2010年1月至2015年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植科完成后牙區(qū)種植修復(fù)且已行使功能>5 a的患者病歷資料,統(tǒng)計(jì)患者中種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷的發(fā)生情況,調(diào)查患者的性別、年齡、有無不良咬合習(xí)慣、對頜牙情況、種植體系統(tǒng)、種植位點(diǎn)、種植體的直徑和長度、修復(fù)體類型、折斷部位、發(fā)生折斷前的臨床癥狀以及發(fā)生折斷后的治療方法等。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):種植時(shí)年滿18歲,鄰牙無嚴(yán)重牙周病及根尖周疾病,或在種植時(shí)鄰牙病變已得到控制;接受后牙區(qū)種植修復(fù),且上部修復(fù)體完成并行使功能>5 a;病歷資料完整,有復(fù)診記錄;對本研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除前后牙連續(xù)缺失均接受種植治療的患者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2021-KY-1138)。

2 結(jié)果

研究共納入 1 055名患者(男500名,女555名),共植入1 954顆種植體,其中12名患者(男8名,女4名)的12顆種植體發(fā)生種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷,發(fā)生時(shí)年齡為(48.17±8.04)歲,種植修復(fù)體平均行使功能時(shí)間(6.50±1.45)a。12名患者中11例出現(xiàn)種植修復(fù)基臺折斷,1例種植修復(fù)基臺與螺絲同時(shí)折斷,種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的發(fā)生率為0.61%(12/1954)。

患者在種植修復(fù)體使用期間對頜均為天然牙,其中8名患者有夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼等不良咬合習(xí)慣,發(fā)生種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的病例均發(fā)生在磨牙區(qū)。11例種植修復(fù)基臺折斷患者接受Straumann 軟組織水平(tissue level,TL)種植體,且均使用的角度基臺,折斷部位均發(fā)生于種植修復(fù)基臺頸部;1例修復(fù)基臺及螺絲折斷采用Ankolys 骨水平(bone level,BL)種植體,在修復(fù)體使用的第6年,患者自覺牙冠松動(dòng),檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)修復(fù)基臺與螺絲頭部同時(shí)折斷。有7例患者在發(fā)生種植修復(fù)基臺及其螺絲折斷之前發(fā)生過機(jī)械并發(fā)癥。患者基本資料見表1。

表1 患者基本資料

3 討論

種植義齒已成為修復(fù)牙列缺損的首要手段,但隨著種植體使用壽命的延長,種植體及其相關(guān)部件出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的概率也在增加,特別是種植修復(fù)基臺和螺絲的折斷,會嚴(yán)重影響種植義齒的使用,甚至導(dǎo)致種植失敗。Pjetursson等[3]對平均隨訪時(shí)間至少為5 a的種植體支持式局部固定義齒進(jìn)行了系統(tǒng)性分析,發(fā)現(xiàn)種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的發(fā)生率為1.3%,種植體折斷的發(fā)生率為0.5%。本研究統(tǒng)計(jì)分析了1 954顆種植體,發(fā)現(xiàn)種植修復(fù)基臺及螺絲折斷發(fā)生率為0.61%,與既往研究結(jié)果基本一致。

過度負(fù)載容易導(dǎo)致金屬應(yīng)力疲勞,是種植修復(fù)基臺及螺絲發(fā)生折斷的主要原因之一。造成種植體過度負(fù)載的常見原因有咬合力過大、患者的不良咬合習(xí)慣(夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼),以及種植牙對頜是天然牙等。在本研究中,發(fā)生種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的12名患者中8名為男性,4名為女性,平均年齡為(48.17±8.04)歲,這可能因?yàn)榍鄩涯觌A段男性的咀嚼肌和牙周膜面積大于女性,男性患者的咬合力量普遍大于女性。據(jù)報(bào)道種植體在男性患者口中的軸向咬合力約為847 N,而在女性口中僅為595 N,種植體在男性患者口中所承擔(dān)的咬合力遠(yuǎn)大于女性患者[4-5]。本研究中,種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的病例均發(fā)生在磨牙區(qū),這也與磨牙在咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)承受的咬合力最大有關(guān)。因此,對于臨床過程中咬肌發(fā)達(dá)和咬合力異常的男性患者,應(yīng)加強(qiáng)口腔宣教,引導(dǎo)患者健康合理使用牙齒。

病例1、8、10有夜磨牙習(xí)慣且牙列磨損明顯,病例2、5有緊咬牙習(xí)慣,這些不良咬合習(xí)慣造成過大的咬合力,對種植體及其附件造成了嚴(yán)重的損害。夜磨牙或緊咬牙都被認(rèn)為是造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、咀嚼肌疼痛、修復(fù)體失敗和牙齒磨損的主要原因[6]。功能狀態(tài)下的咀嚼運(yùn)動(dòng)對種植體產(chǎn)生生理負(fù)荷,而夜磨牙或緊咬牙情況下則會使種植體負(fù)荷過度,可能造成種植體折斷、螺絲、修復(fù)基臺的松動(dòng)或折斷。Zhou等[7]認(rèn)為夜磨牙習(xí)慣是導(dǎo)致種植體接受修復(fù)或發(fā)生生物并發(fā)癥的重要因素,在種植失敗中起一定作用。因此,要盡量減少或治療夜磨牙、緊咬牙,制作夜磨牙牙合墊,減少這些不良咬合習(xí)慣對種植牙的影響,同時(shí)要及時(shí)復(fù)查夜磨牙牙合墊的使用磨耗情況,如有嚴(yán)重磨耗及時(shí)更換。

不良咬合習(xí)慣中還有一類為偏側(cè)咀嚼,此情況多見于對側(cè)牙齒缺失或?qū)?cè)牙齒無法正常行使咀嚼功能的患者,本研究中病例4、7、9有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。長期偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)盤內(nèi)的膠原纖維束發(fā)生部分功能改變,關(guān)節(jié)盤所承受的張力發(fā)生異常,從而出現(xiàn)下頜位置和下頜運(yùn)動(dòng)的形式改變,造成雙側(cè)咀嚼肌強(qiáng)度、關(guān)節(jié)韌帶松緊度及磨牙牙合面磨耗不一致,表現(xiàn)為雙側(cè)咬合不均勻[8]。如果這種偏側(cè)咀嚼出現(xiàn)在種植義齒側(cè),勢必會增加種植義齒出現(xiàn)過大咬合力的可能性,有較高機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在種植修復(fù)時(shí),要評估偏側(cè)咀嚼的發(fā)生情況,若對側(cè)為缺失牙或無法正常行使咀嚼功能,建議及時(shí)修復(fù)對側(cè)牙齒。部分患者為習(xí)慣性偏側(cè)咀嚼,在日常生活中應(yīng)建議患者雙側(cè)使用牙齒,逐步改變偏側(cè)咀嚼的用牙習(xí)慣,降低因?yàn)槠珎?cè)咀嚼引起的種植義齒或顳下頜關(guān)節(jié)功能發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)。

天然牙牙周膜內(nèi)的膠原纖維具有減震、分散牙合力的作用,由于種植體沒有牙周膜,缺乏本體感受器,在種植體受到牙合力時(shí),缺少反饋和辨別能力,而對頜是天然牙時(shí),在咀嚼運(yùn)動(dòng)過程中會提供更大的牙合力,這種不平衡導(dǎo)致對頜是天然牙的種植修復(fù)體更容易發(fā)生種植失敗。Keller等[9]認(rèn)為對頜是種植體的種植牙修復(fù)成功率高于天然牙,本研究中發(fā)生種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的12個(gè)病例的對頜均為天然牙,與上述研究結(jié)果相符。這提示在種植修復(fù)過程中,需要精準(zhǔn)調(diào)整咬合,同時(shí)應(yīng)該重視種植牙的隨訪和復(fù)查,動(dòng)態(tài)調(diào)整咬合,及時(shí)準(zhǔn)確的調(diào)磨咬合高點(diǎn)和解除咬合干擾,減少種植牙的非正常咬合創(chuàng)傷。

Yi等[1]對1 289顆種植修復(fù)體及其相關(guān)附件折斷的發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)內(nèi)連接種植體發(fā)生種植體及其附件的總體折斷率高于外連接,且基臺折斷常發(fā)生在常規(guī)徑的種植體中。本研究中11例發(fā)生基臺折斷的種植體均為Straumann TL種植體,均為內(nèi)連接常規(guī)徑種植體,與上述研究結(jié)果相符。當(dāng)使用角度基臺時(shí),應(yīng)力會在基臺頸部轉(zhuǎn)角處增大。本研究中11例患者使用角度基臺,基臺折斷的部位均為基臺頸部,此處為應(yīng)力集中的最大區(qū)域,這也與既往研究結(jié)果相符。角度基臺的使用為種植軸向提供了可讓性,但也降低了基臺的失效載荷,使基臺容易在薄弱部位折斷。提示臨床醫(yī)生在種植手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制種植體的軸向,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證,避免因解剖條件受限遷就種植體軸向,必要時(shí)仍需先進(jìn)行骨增量等手段,來保證種植體在理想的軸向傳遞牙合力,這樣才能實(shí)現(xiàn)種植義齒的長久穩(wěn)定。

在本次研究中,7例患者發(fā)生種植修復(fù)基臺及螺絲折斷之前發(fā)生過機(jī)械并發(fā)癥。病例3、7在發(fā)生修復(fù)基臺及螺絲折斷前發(fā)生過基臺及螺絲松動(dòng),病例1、6、10、11在發(fā)生折斷之前出現(xiàn)崩瓷,病例2在修復(fù)基臺及螺絲折斷以前不僅出現(xiàn)過崩瓷,還出現(xiàn)過脫粘接現(xiàn)象。螺絲松動(dòng)一般早于螺絲折斷發(fā)生,已有文獻(xiàn)證明比起沒有并發(fā)癥史的修復(fù)體,有發(fā)生過并發(fā)癥的修復(fù)體更容易出現(xiàn)修復(fù)失敗[10-11]。在患者使用過程中應(yīng)囑咐患者按時(shí)復(fù)查,及時(shí)查找問題,若出現(xiàn)輕微并發(fā)癥,應(yīng)仔細(xì)分析導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)的原因,并結(jié)合患者情況早期預(yù)防,避免發(fā)生更嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥。

4 小結(jié)

種植修復(fù)基臺及螺絲折斷的發(fā)生往往是多種因素共同作用的結(jié)果,為了預(yù)防種植修復(fù)基臺及螺絲折斷,在整個(gè)種植修復(fù)流程中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎規(guī)范操作。在手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格控制種植體軸向,盡量讓咬合力順著種植體長軸傳導(dǎo),減少角度基臺的使用,在種植修復(fù)牙冠時(shí)需要細(xì)準(zhǔn)調(diào)牙合,在修復(fù)完成后囑咐患者勿食硬物,定期復(fù)查。同時(shí)對患者性別、對頜牙情況以及患者的不良咬合習(xí)慣也應(yīng)充分考慮,有夜磨牙或緊咬牙習(xí)慣的患者應(yīng)制作并佩戴牙合墊,同時(shí)嚴(yán)密觀察牙合墊的磨耗情況,偏側(cè)咀嚼的患者應(yīng)及時(shí)對因處理。在隨訪過程中如果發(fā)現(xiàn)了崩瓷、牙冠松動(dòng)等應(yīng)仔細(xì)尋找原因,以免更嚴(yán)重的修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生,這樣才能實(shí)現(xiàn)種植義齒的長久穩(wěn)定。