孫克明,孫維勝,李振威,季澤娟,郭占豪,王軍建,劉方娜,張春旭,李偉笠,王標(biāo),姚滿(mǎn)葉

(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 小兒骨科,河南 鄭州 450000)

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離(distal humeral epiphyseal separation,DHES)是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷中少見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型,<3歲嬰幼兒多見(jiàn),尤其是18月齡[1]。1850年,Smith[2]首次描述了DHES損傷的機(jī)制,類(lèi)似于伸直型肱骨髁上骨折,肱骨遠(yuǎn)端的骨和軟骨成分在嬰幼兒時(shí)期的強(qiáng)度低于肘關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶等軟組織,較大外力作用于肘關(guān)節(jié)時(shí),骨骺分離發(fā)生在骺板肥大細(xì)胞層的連接處,并且可能存在干骺端骨折[3-4]。嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺部骨化不完全,X線(xiàn)下不顯影,容易被誤診為肱骨外髁骨折、肘關(guān)節(jié)脫位[5]。各年齡段DHES的病因不同:新生兒和嬰兒DHES多是因?yàn)榕皨牖虍a(chǎn)傷;兒童損傷的原因多與肱骨上骨折相似,高處墜落是常見(jiàn)原因。鑒于DHES發(fā)病率低,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大樣本的研究報(bào)告。DHES的誤診率和致殘率較高[6]。本研究旨在通過(guò)meta分析評(píng)估關(guān)節(jié)造影對(duì)兒童DHES診治的效果和價(jià)值。

1 資料收集與研究方法

1.1 檢索策略

檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)網(wǎng)庫(kù)、萬(wàn)方、Google Scholar、Ringer 、SpringerLink、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索平臺(tái)。檢索關(guān)鍵詞:肱骨遠(yuǎn)端骨骺(distal humeral epiphyseal或distal humeral epiphysis)、肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離(distal humeral epiphyseal separation)、兒童(children)。檢索日期截至2023年6月。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):本研究所納入文獻(xiàn)為關(guān)節(jié)造影診治DHES骨折的隨機(jī)對(duì)照研究;對(duì)照組接受傳統(tǒng)X檢查;試驗(yàn)組接受關(guān)節(jié)造影檢查;研究的結(jié)局指標(biāo)包括:誤診率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)照組與試驗(yàn)組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致;非隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn);回顧性及重復(fù)性文獻(xiàn)、文獻(xiàn)綜述。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索到文獻(xiàn)57篇,通過(guò)篩選標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)8篇,共411例患者。圖 1為文獻(xiàn)篩選詳細(xì)過(guò)程。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3 數(shù)據(jù)提取及分析

資料由2名專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)員提取,首先進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),然后數(shù)據(jù)提取,再進(jìn)行交叉核對(duì),通過(guò)第三方討論協(xié)商來(lái)解決產(chǎn)生的分歧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件分析數(shù)據(jù),非異質(zhì)性的結(jié)果,選取固定效應(yīng)模型;異質(zhì)性的結(jié)果,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。漏斗圖評(píng)估研究的異質(zhì)性。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度表示,95% CI表示療效效應(yīng)量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochran風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估及采用 GRADE系統(tǒng)評(píng)分評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

A為風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖;B為風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)。

2.2 誤診率

納入的8項(xiàng)研究均報(bào)道了DHES骨折誤診。采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算OR及95% CI。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組誤診率降低(OR=0.20,95% CI:0.08～0.50,P<0.001,I2=0),見(jiàn)圖3。

圖3 DHES骨折誤診率

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

納入的8項(xiàng)研究報(bào)道了DHES骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算OR及95% CI。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率降低(OR=0.10,95% CI:0.03～0.35,P<0.001,I2=0),見(jiàn)圖4。

圖4 DHES骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 發(fā)表偏倚分析

采用Review Manager 5.3軟件評(píng)估發(fā)表偏倚,漏斗圖對(duì)誤診率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱(chēng),表明存在發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖5。

圖5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析圖

2.5 敏感性的分析

對(duì)異質(zhì)性差異較大的誤診率進(jìn)行敏感性分析。每次刪除1項(xiàng)以評(píng)估任何1項(xiàng)研究對(duì)95% CI及合并OR的影響。含有2個(gè)研究指標(biāo)的文獻(xiàn),逐個(gè)剔除后進(jìn)行敏感性分析,如果合并效應(yīng)量的點(diǎn)仍然在總效應(yīng)量的95% CI內(nèi),則表明meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

DHES多屬于Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨骺損傷,通常肱骨遠(yuǎn)端骨骺部伴有干骺端骨塊移位,在兒童肘部損傷中發(fā)病率低[7]。嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺X線(xiàn)下顯影不完全,不能完全顯示肱骨遠(yuǎn)端骨骺軟骨,極易造成誤診或漏診。嬰幼兒一旦發(fā)生肘部損傷,但X線(xiàn)表現(xiàn)正常,明確診斷必須通過(guò)其他的檢查。Mizuno 等[8]在1979年首次運(yùn)用肘關(guān)節(jié)造影明確診斷DHES,并證實(shí)DHES屬于關(guān)節(jié)外骨折,此后關(guān)節(jié)造影作為確診DHES的有效方法被廣泛接受[9]。Supakul等[10]認(rèn)為超聲無(wú)創(chuàng)無(wú)需鎮(zhèn)靜,操作性強(qiáng)且費(fèi)用相對(duì)關(guān)節(jié)造影低廉,因而主張通過(guò)超聲診斷DHES。磁共振檢查可多維度成像,可以評(píng)估軟骨骨折損傷類(lèi)型及移位程度[11]。無(wú)論何種影像學(xué)檢查,最終的目的是確診DHES,制定有效的治療策略。究竟哪種檢查最優(yōu)化,既能減輕患兒痛苦,又能明確診斷,迄今無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)患兒年齡及肱骨外髁骨化程度,Delee等[12]將DHES分為3型。Ⅰ型主要發(fā)生于新生兒及<6個(gè)月小嬰兒,此階段肱骨外髁骨骺二次骨化中心尚未出現(xiàn),屬于Salter-HarrisⅠ型骨骺損傷;Ⅱ型常見(jiàn)于7個(gè)月～3歲的嬰幼兒,此階段外髁骨骺二次骨化中心出現(xiàn),大部分屬于Salter-HarrisⅠ型骨骺損傷,少部分屬于 Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷,伴有干骺端一薄片骨塊;Ⅲ型常發(fā)生在3～7歲兒童,此階段外髁骨骺二次骨化中心骨化良好,屬于Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷,伴有較大的干骺端骨塊。吉士俊等[13]認(rèn)為DHES臨床普遍采用的是Salter-Harri分類(lèi),屬于Salter-HarriⅠ型,無(wú)干骺端骨折,并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)闡述,認(rèn)為將肱骨遠(yuǎn)端Salter-HarriⅠ型和Ⅱ型統(tǒng)稱(chēng)為全骨骺分離,混淆了損傷的概念及其特點(diǎn),在一定程度上影響治療方式的選擇。

目前DHES的治療策略仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大部分研究公認(rèn)的首選方案是閉合復(fù)位,然而其弊端也很明顯:骨骺顯影不清、難以評(píng)估復(fù)位是否準(zhǔn)確、輻射傷害增加。目前普遍采用的治療方法是閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定,我國(guó)研究者通過(guò)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療DHES,術(shù)后優(yōu)良率約85%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生約30%[14-15]。有研究顯示通過(guò)不同的治療方法,術(shù)后優(yōu)良率80%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約35%[16-17]。治療方法對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響不大,肘部屈伸功能偶爾受限,主要并發(fā)癥為肘內(nèi)翻畸形[18-21]。肘關(guān)節(jié)造影可以清晰顯示嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端的骨骺形態(tài),從而能準(zhǔn)確地判斷尺橈骨近端和肱骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系。術(shù)中關(guān)節(jié)造影能清晰顯示軟骨,確切評(píng)估骨折復(fù)位程度,提高復(fù)位精準(zhǔn)度,減少并發(fā)癥[22-24]。鐘凌劍等[25]對(duì)行關(guān)節(jié)造影輔助下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的患者隨訪(fǎng)1 a,Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)秀率為100%。關(guān)節(jié)造影術(shù)操作方法簡(jiǎn)單,損傷小,安全性高,術(shù)后并發(fā)癥少。超聲檢查在肘關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用早在1991年被關(guān)注[26]。張敬東等[27]嘗試?yán)贸暿侄?對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖進(jìn)行解析,從肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)面及前后方刻畫(huà)出相應(yīng)的超聲圖像,為DHES診治提供了超聲解剖基礎(chǔ)。沈先濤等[28]認(rèn)為超聲技術(shù)在DHES診斷上具有無(wú)創(chuàng)性、便捷性、安全性?xún)?yōu)勢(shì)。超聲檢查的弊端也很明顯:超聲診斷骨折對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高,初學(xué)者在短時(shí)間內(nèi)不能很好掌握要點(diǎn),學(xué)習(xí)周期長(zhǎng),應(yīng)用受到限制。切開(kāi)復(fù)位也不能避免肘內(nèi)翻發(fā)生[29]還可能存在切口感染、神經(jīng)血管損傷、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲等術(shù)后并發(fā)癥。

兒童DHES骨折后最常見(jiàn)的并發(fā)癥肘內(nèi)翻也是造成殘疾的罪魁禍?zhǔn)?肘內(nèi)翻的發(fā)生原因目前尚不明確。Tudisco等[20]長(zhǎng)達(dá)38 a的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn):成年后發(fā)展為肘內(nèi)翻的DHES患兒大約1/5,其余4/5的孩子攜帶角也是在不斷變化。Oh等[18]認(rèn)為術(shù)后肘內(nèi)翻是骨折后缺血壞死所致。但多數(shù)研究認(rèn)為骨折復(fù)位不良是造成肘內(nèi)翻的主要原因,肱骨滑車(chē)溶解壞死的現(xiàn)象并未在隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。避免肘內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵在于DHES的解剖復(fù)位。因此,術(shù)中判斷復(fù)位情況尤為重要。高俊等[30]認(rèn)為,骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)傾斜旋轉(zhuǎn)是造成肘內(nèi)翻畸形的主要原因,在復(fù)位時(shí)要特別關(guān)注尺側(cè)移位,必須使之得到解剖復(fù)位,避免復(fù)位不完全而形成內(nèi)側(cè)傾斜成角。Jacobsen等[31]匯總了14篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn):<6個(gè)月患兒的術(shù)后肘內(nèi)翻發(fā)生率為5%,而>6個(gè)月患兒的肘內(nèi)翻發(fā)生率為35%,據(jù)此推測(cè)受傷時(shí)年齡可能是肘內(nèi)翻發(fā)生重要因素。

DHES有較高的誤診率,術(shù)后肘內(nèi)翻致殘率高,準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)給予有效的處理是關(guān)鍵。本研究共納入了8篇文獻(xiàn),對(duì)關(guān)節(jié)造影在兒童DHES骨折診治的臨床效果進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示:關(guān)節(jié)造影組誤診率降低,術(shù)后并發(fā)癥減少。關(guān)節(jié)造影輔助診治DHES是一項(xiàng)易操作、效果理想的治療方法。

4 小結(jié)

相較于X線(xiàn),關(guān)節(jié)造影可更好地指導(dǎo)兒童DHES骨折的治療。本研究指標(biāo)全面,納入的文獻(xiàn)全部為隨機(jī)對(duì)照研究,不僅研究質(zhì)量高,而且穩(wěn)定性好。但本研究也存在一定的局限性:未對(duì)性別、受傷時(shí)間等因素進(jìn)行亞組分析;所選取的文獻(xiàn)可能具有一定的發(fā)表偏倚,以后需要更多的大樣本,以及國(guó)際性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。