丁春戈,張春慧,李瑩爽,符博

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 鄭州 450001)

最新全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)居世界首位[1],河南省位于我國(guó)中部地區(qū),是腦卒中發(fā)病率和病死率較高的地區(qū)之一[2]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,近30 a我國(guó)城市腦卒中患者病死率降低約31%,但由于農(nóng)民健康素養(yǎng)知識(shí)的缺乏,農(nóng)村僅降低約11%[3]。河南省作為我國(guó)中部腦卒中發(fā)病重災(zāi)區(qū),農(nóng)村≥60歲人群腦卒中患病率已達(dá)5.84%[4],腦卒中患者復(fù)發(fā)再入院30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)(41%)約為初發(fā)患者(22%)的2倍[5],藥物治療結(jié)合生活方式改變作為腦卒中二級(jí)預(yù)防的主要途徑,可有效降低卒中復(fù)發(fā)。研究顯示服藥依從性差將直接導(dǎo)致腦卒中患者的康復(fù)效果不佳,卒中后1 a復(fù)發(fā)再入院率約40%,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此,分析腦卒中患者服藥依從性的影響因素,并提出相關(guān)對(duì)策十分重要。本研究通過(guò)調(diào)查了解河南省農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性,分析其影響因素及對(duì)策,為開(kāi)展干預(yù)性研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

采用便利抽樣法,于2017年6—9月對(duì)河南省18個(gè)地市的農(nóng)村腦卒中患者,經(jīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為腦卒中相關(guān)疾病并服用抗凝、降壓、抗血小板聚集等相關(guān)藥物的700例腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查,排除尚未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診疑似患腦卒中的患者及卒中后具有認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究者。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員,采用面對(duì)面入戶調(diào)查,調(diào)查前告知其調(diào)查目的并獲取知情同意,并告知其可隨時(shí)停止調(diào)查,對(duì)無(wú)法自行填寫(xiě)或無(wú)法閱讀問(wèn)卷的患者,由調(diào)查員逐條詢問(wèn),患者告知答案后代為填寫(xiě)。問(wèn)卷結(jié)束后,審核問(wèn)卷有效性,剔除填寫(xiě)不完整或答案一致的問(wèn)卷。樣本量為調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍,本調(diào)查共64個(gè)條目,考慮10%無(wú)效問(wèn)卷,因此需樣本量352～704例,實(shí)際納入患者700例。

1.2 測(cè)評(píng)工具

一般資料調(diào)查表:包括年齡、性別、受教育程度等人口學(xué)資料和患病時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥等疾病相關(guān)資料共12個(gè)條目。

腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度問(wèn)卷[7]。由課題組前期開(kāi)發(fā),知識(shí)問(wèn)卷包括25個(gè)條目,6個(gè)條目為基礎(chǔ)知識(shí),11個(gè)條目為危險(xiǎn)因素,3個(gè)條目為飲食,5個(gè)條目為復(fù)發(fā)預(yù)防相關(guān)知識(shí)。每個(gè)條目“知道”和“不知道”分別賦值“1”和“0”分,得分越高,知識(shí)水平越高。態(tài)度問(wèn)卷14個(gè)條目,含危險(xiǎn)因素控制、功能鍛煉及康復(fù)相關(guān)態(tài)度,每條目答案,分為“很必要”“必要”“不必要”,依次賦值“3”“2”“1”分,得分越高,態(tài)度越好。問(wèn)卷信效度較好,內(nèi)部一致性信度分別為0.832和0.873,折半信度分別為0.749和0.765。

中文版Morisky服藥依從性問(wèn)卷(Morisky medication adherence scale,MMAS)。該量表由Morisky等[8]于1986 年研發(fā),包括4個(gè)條目,最初用于測(cè)量高血壓患者的服藥依從性,2008年Morisky 等為進(jìn)一步提高該量表的靈敏度,將其改編為8個(gè)條目,主要反映患者近期服藥依從性。1～7題答案為“是”“否”,“是”計(jì)“0”分,“否”計(jì)“1”分,第5題反向計(jì)分;第8題答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“所有時(shí)間”,分別計(jì)“1、0.75 、0.50、0.25 、 0”分。得分<6分為服藥依從性低,6～7 分為服藥依從性中等,>7為依從性高,滿分8分。后經(jīng)研究者漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),MMAS-8的Cronbach’sα系數(shù)為0.718,總折半信度為0.758[9]。

1.3 資料分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述;采用Pearson法分析腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度和服藥依從性的相關(guān)性,采用Ordinal回歸分析農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 河南省農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性現(xiàn)狀

本次共發(fā)放調(diào)查表700份,其中有效問(wèn)卷為646份,有效回收率為91.71%,被調(diào)查者年齡20～92歲,平均(65.00±11.17)歲,男377例(58.36%),女269例(41.64%),65歲以下腦卒中患者253例(39.16%);病程最長(zhǎng)為40 a,最短1個(gè)月。服藥依從性最低得分為0分,最高得分為8分,平均得分為(3.62±2.06)分,565例(87.5%)患者的服藥依從性處于低水平,62例(9.6%)患者的服藥依從性處于中等水平,僅19例(2.9%)患者的服藥依從性水平較高,服藥依從性得分見(jiàn)表1。

表1 服藥依從性得分

2.2 農(nóng)村腦卒中患者疾病知識(shí)、態(tài)度與服藥依從性之間的相關(guān)性分析

農(nóng)村腦卒中患者疾病認(rèn)知水平低:疾病相關(guān)知識(shí)知曉率為48.60%。知識(shí)總分平均為(12.67±5.12)分,疾病基礎(chǔ)得分(3.46±1.69)分,危險(xiǎn)因素相關(guān)得分為(5.65±2.99)分,預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)(3.56±1.64)分;態(tài)度平均得分僅為(34.54±6.52)分,最高為42分。進(jìn)一步分析其與服藥依從性得分相關(guān)性,均呈低度正相關(guān)(r=0.215、0.108、0.147、0.283、0.244,P<0.01)。

2.3 農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性影響因素分析

將服藥依從性得分有差異的變量進(jìn)行多因素Ordinal回歸分析,以服藥依從性高低分組為因變量,將婚姻狀況、居住情況、受教育程度、主要照顧者、村醫(yī)是否提供幫助、醫(yī)保類(lèi)型、是否合并慢性病作為因子,家庭人均月收入、知識(shí)總分、態(tài)度總分作為協(xié)變量進(jìn)行多元有序回歸分析(賦值:文盲=1,小學(xué)=2,初中=3,高中=4,中專(zhuān)及以上=5;未婚=1,已婚=2,離異=3,喪偶=4,合并慢性病=1,未合并慢性病=0),結(jié)果顯示態(tài)度、受教育程度、婚姻狀況、合并慢性病是農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性影響因素的Ordinal回歸

3 討論

3.1 農(nóng)村腦卒中患者的疾病認(rèn)知水平較低亟需提高

研究結(jié)果顯示農(nóng)村腦卒中患者知識(shí)部分均分為12.67分,得分指標(biāo)為50.68%,處于中等水平;58.4%的患者不知道預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,27.9%的患者不知道飲食對(duì)卒中康復(fù)的作用,33.2%的患者不知道高鹽、高脂飲食與腦卒中有關(guān),提示部分農(nóng)村腦卒中患者疾病知識(shí)缺乏,不了解相關(guān)危險(xiǎn)因素控制方法。此外,態(tài)度得分均值為34.92分,得分指標(biāo)為83.14%,處于中等偏上水平,但87.5%的腦卒中患者服藥依從性仍處于低水平,這與疾病認(rèn)知水平較低有密不可分的關(guān)系。王文文等[10]對(duì)河南省4 320人常住人口的調(diào)查結(jié)果顯示:河南省居民的慢性病防治素養(yǎng)水平僅為5.7%,慢性病防治水平低,隨著國(guó)家積極倡導(dǎo)分級(jí)診療模式,城市社區(qū)的腦卒中康復(fù)體系在逐漸完善,但農(nóng)村的規(guī)范化管理仍面臨嚴(yán)峻問(wèn)題,今后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)腦卒中防控工作[11]。

3.2 農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性不容樂(lè)觀

在調(diào)查對(duì)象中87.5%的農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性處于較低水平,僅2.9%的患者服藥依從性處于高水平,服藥依從性水平堪憂。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性與其對(duì)疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)的了解程度及知識(shí)、態(tài)度總分均呈低度正相關(guān)。這與Chen等[12]的研究結(jié)果一致,其研究強(qiáng)調(diào)在我國(guó)應(yīng)注重對(duì)腦卒中患者持續(xù)服用抗高血壓藥物的教育,預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。因此,今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村腦卒中患者的疾病相關(guān)知識(shí)的普及工作,使其充分認(rèn)識(shí)到自我管理對(duì)疾病康復(fù)的重要性。本研究調(diào)查還發(fā)現(xiàn)態(tài)度得分越高服藥依從性越高,受教育程度越高服藥依從性越高,說(shuō)明受教育程度較高的患者可獲取較多專(zhuān)業(yè)有效的康復(fù)知識(shí),利用較多途徑促進(jìn)疾病康復(fù);已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者的服藥依從性,這可能與照顧者的支持作用有關(guān);合并其他慢性病的患者服藥依從性低于未合并其他慢性病的患者,這可能與合并其他慢性病的患者服藥種類(lèi)較多,病情較嚴(yán)重,患者的生活自理能力差有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)患者的心理狀況、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)支持等均是影響患者服藥依從性的重要因素[13],但本研究未對(duì)其進(jìn)行調(diào)查分析,為本研究的局限性,可開(kāi)展后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 多措并舉,提高農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性

3.3.1促進(jìn)患者參與,提高患者自我管理意識(shí)

本研究提示河南省農(nóng)村腦卒中患者的疾病認(rèn)知水平低下,提高腦卒中患者防病知識(shí)及態(tài)度是提高其服藥依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此,對(duì)農(nóng)村腦卒中患者的管理重點(diǎn)應(yīng)為防病知識(shí)普及,避免因知識(shí)缺乏造成不良后果,如擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)情況自動(dòng)放棄服藥造成疾病復(fù)發(fā)等。同時(shí)患者應(yīng)積極調(diào)整自身心態(tài),主動(dòng)參與健康管理。患者參與可有效促進(jìn)患者以主人翁的身份,對(duì)自己的疾病負(fù)責(zé),主動(dòng)管理自己的健康,增強(qiáng)對(duì)康復(fù)過(guò)程中服藥依從性的重視程度。本研究結(jié)果顯示僅30.60%的農(nóng)村腦卒中患者從村醫(yī)處獲取幫助,農(nóng)村腦卒中防控管理工作應(yīng)首先提高患者及家庭照顧者的知識(shí)水平及重視程度,積極主動(dòng)建立與村醫(yī)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員取得聯(lián)系,以期實(shí)現(xiàn)農(nóng)村腦卒中綜合防治的目標(biāo)。

3.3.2借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),發(fā)揮家庭照顧者和基層醫(yī)療組織醫(yī)務(wù)人員的宣教作用

影響腦卒中患者服藥依從性的主要因素為患者因素、照顧者因素、醫(yī)護(hù)人員因素[14],本研究結(jié)果顯示已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者,這提示照顧者可提高患者服藥依從性。農(nóng)村腦卒中患者可獲取的康復(fù)資源有限,其照顧任務(wù)主要由家庭照顧者承擔(dān),可有效利用互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)平臺(tái),發(fā)揮照顧角色。如Pugliese等[15]研發(fā)的RecoverNow是一種基于平板電腦的腦卒中康復(fù)平臺(tái),旨在傳遞卒中后的語(yǔ)言和認(rèn)知治療,操作便捷,可有效發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的宣教作用。Kamal等[16-17]研發(fā)的5 min康復(fù)視頻可對(duì)腦卒中患者的不同階段進(jìn)行健康宣教,通過(guò)SMS4Stroke發(fā)送短信可有效改善腦卒中患者的服藥依從性。張?zhí)烀竦萚18]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患和家屬共同決策的照護(hù)模式可明顯提高腦卒中患者的服藥依從性。課題組研究亦表明要充分培訓(xùn)照顧者,發(fā)揮移動(dòng)醫(yī)療作用[19-20]。綜上,移動(dòng)醫(yī)療或家屬參與有利于腦卒中患者的康復(fù),可實(shí)現(xiàn)健康宣教和用藥提醒等功能,但在農(nóng)村患者的使用過(guò)程中,保證宣教信息的準(zhǔn)確性、專(zhuān)業(yè)性及移動(dòng)設(shè)備的可及性是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

3.3.3大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,推廣名院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)走基層活動(dòng)

積極響應(yīng)分級(jí)診療制度[21],實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,造福百姓,解決人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問(wèn)題,在基層開(kāi)展各種公益活動(dòng),大力推進(jìn)名院名家團(tuán)隊(duì)走基層活動(dòng)等。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),科學(xué)布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋,提高基層醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)能力,充分發(fā)揮其作為居民健康守門(mén)人的作用。實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村腦卒中患者的宣教全覆蓋,知識(shí)多方位普及,提高居民的健康素養(yǎng)和疾病管理能力。

4 小結(jié)

河南省農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性較低,疾病認(rèn)知水平較低,患者的自我管理能力較差,今后應(yīng)不斷提高患者的自我管理意識(shí)和家庭照顧者的支持作用,同時(shí)借助現(xiàn)存的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和國(guó)家分級(jí)診療政策,大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村腦卒中患者的綜合治理工作,提高其居家康復(fù)效果,將有效減輕農(nóng)村腦卒中患者的疾病負(fù)擔(dān)。