劉偉，莊雷，李妙男

（1.蚌埠市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

急性缺血性腦卒中后因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致細胞氧氣輸送中斷，可引起神經(jīng)細胞損傷，誘發(fā)偏癱、口齒不清等一系列臨床病癥，如缺乏及時有效的臨床干預(yù)，短時間內(nèi)甚至可引起患者死亡[1-3]。靜脈溶栓作為目前急性缺血性腦卒中治療的首選方案，有利于促進患者缺血區(qū)血流灌注的恢復(fù)，降低腦神經(jīng)損傷，但因溶栓時間、病情嚴重程度等多種因素的干擾，部分患者溶栓治療后無法達到臨床預(yù)期[4-5]。相關(guān)研究表明，急性缺血性腦卒中后單核細胞、淋巴細胞等免疫活性因子的變化可客觀反映患者病情的活躍狀態(tài)及嚴重程度，在預(yù)后評估中有重要的參考意義[6-7]。單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）均是反映機體炎癥、免疫狀態(tài)的客觀指標，與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[8-9]。劉慧玲等[10]研究報道MHR升高是誘導(dǎo)缺血性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素；矯秀[11]研究發(fā)現(xiàn)NLR可反映急性缺血性腦卒中患者的病情嚴重程度。但目前MHR、NLR與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的相關(guān)性研究報道資料有限，能否準確評估患者的預(yù)后尚待證實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月—2022年12月蚌埠第一人民醫(yī)院收治的110例急性缺血性腦卒中患者的病歷資料。納入標準：①符合缺血性腦卒中的臨床診斷[12]，經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等顱腦影像檢查確診；②接受阿替普酶/尿激酶靜脈溶栓治療；③發(fā)病至溶栓時間≤ 6 h；④首次發(fā)病；⑤年齡＞ 18歲；⑥臨床資料完整。排除標準：①嚴重心、肺功能不全；②入院72 h內(nèi)死亡；③免疫缺陷；④凝血功能障礙；⑤合并惡性腫瘤；⑥入組前1個月內(nèi)服用類固醇（激素）、抗生素等免疫抑制劑；⑦腦血管畸形；⑧精神病史。

1.2 研究方法

收集患者的基線資料，根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組。

1.2.1 收集臨床資料 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙、飲酒、冠心病、房顫、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體、肌酐、白細胞計數(shù)、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分，計算MHR、NLR。

1.2.2 溶栓治療方案及預(yù)后評估 所有患者于入院后即刻行顱腦MRI或CT掃描，準備靜脈溶栓。溶栓藥物選擇阿替普酶注射劑（德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號：S20110051，規(guī)格：活性成分20 mg/每瓶干粉總重933 mg）或尿激酶注射劑（馬鞍山豐原制藥有限公司，批準文號：H34021690，規(guī)格：每瓶10萬單位）。阿替普酶注射劑給藥劑量為0.9 mg/kg（控制最大劑量＜ 90 mg），總劑量的10%靜脈推注給藥，余下90% 60 min內(nèi)靜脈滴注完全；尿激酶注射劑給藥劑量2萬IU/kg（控制最大劑量＜150萬IU），加入100 mL生理鹽水中30 min輸注完成。給藥期間及給藥后24 h內(nèi)實時監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征。治療90 d時電話隨訪改良Rankin量表（modified rankin scale, mRS）評分≤ 1分記為預(yù)后良好，反之記為預(yù)后不佳。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)局

110例急性缺血性腦卒中患者中預(yù)后良好76例（69.09%），預(yù)后不佳34例（30.91%）。

2.2 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、吸煙、飲酒、冠心病、房顫、溶栓藥物、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體、肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的白細胞計數(shù)、NIHSS評分、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、MHR、NLR水平比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；預(yù)后不佳組患者的白細胞計數(shù)、NIHSS評分、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、MHR、NLR高于預(yù)后良好組，高密度脂蛋白膽固醇、淋巴細胞計數(shù)低于預(yù)后良好組。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的多因素分析

以急性缺血性腦卒中患者預(yù)后為因變量（預(yù)后良好 = 0，預(yù)后不佳 = 1），以白細胞計數(shù)、NIHSS評分、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、MHR、NLR（賦值為實測值）為自變量，納入多因素逐步Logistic回歸分析模型（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：白細胞計數(shù)[=4.125（95% CI：1.409，12.068）]、NIHSS評分[=4.860（95% CI：1.662，14.218）]、高密度脂蛋白膽固醇[=0.234（95% CI：0.080，0.685）]、中性粒細胞計數(shù)[=3.991（95% CI：1.364，11.676）]、單核細胞計數(shù)[=3.529（95% CI：1.206，10.325）]、淋巴細胞計數(shù)[=0.248（95% CI：0.085，0.724）]、MHR[=3.445（95% CI：1.178，10.079）]、NLR[=4.043（95% CI：1.382，11.829）]均為急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不佳的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的多因素逐步Logistic回歸模型參數(shù)

2.4 MHR、NLR對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，MHR、NLR單一及兩者聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的敏感性分別為82.35%、79.41%和85.29%，特異性分別為76.32%、73.92%和88.16%，曲線下面積分別為0.790、0.801和0.875。見表3和圖1。

圖1 MHR、NLR預(yù)測急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的ROC曲線

表3 MHR、NLR對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測效能分析

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的危重癥疾病，發(fā)病率及病死率居高不下，對患者的身體健康及生命安全造成嚴重威脅[13-14]?，F(xiàn)階段研究認為，急性缺血性腦卒中的發(fā)生與血管內(nèi)皮活化、血腦屏障破壞、炎性介質(zhì)的積蓄及免疫功能的失衡等諸多因素有關(guān)[15-17]。炎癥反應(yīng)是急性缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要標識，炎癥因子是評估急性缺血性腦卒中預(yù)后結(jié)局的高敏性預(yù)測指標。

本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不佳發(fā)生率為30.91%，提示急性缺血性腦卒中預(yù)后不佳的發(fā)生率較高，仍是近些年臨床中亟需解決的難題。缺血性腦卒中后血管內(nèi)皮細胞損傷、炎癥反應(yīng)激活等是現(xiàn)階段研究認可與急性缺血性腦卒中病情進展及預(yù)后密切相關(guān)的病理生理改變，且研究表明單核細胞、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞、淋巴細胞等炎癥免疫因子均可介導(dǎo)急性缺血性腦卒中的病情進展[18-19]。張靜等[20]研究提出MHR與急性前循環(huán)缺血性卒中患者的病情進展及神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸關(guān)聯(lián)密切。劉輝等[21]研究認為MHR水平受缺血性腦血管病變患者血管內(nèi)皮細胞損傷后炎癥反應(yīng)及血小板激活等機制調(diào)控，可用于評估缺血性腦血管疾病的預(yù)后。張潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中后患者的NLR水平明顯提高，且分析可能與溶栓患者的短期預(yù)后有關(guān)。本研究多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MHR升高、NLR升高均為急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不佳的影響因素，表明急性缺血性腦卒中患者的MHR及NLR升高與患者預(yù)后有關(guān)。MHR中單核細胞作為白細胞組成中重要的免疫細胞，具有吞噬抗原、誘導(dǎo)淋巴細胞的特異性免疫性反應(yīng)的作用，缺血性腦卒中發(fā)生后單核細胞可黏附于血管內(nèi)皮細胞下遷移并向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，而后攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，加速動脈粥樣斑塊的形成，加重血管內(nèi)皮損傷及顱內(nèi)動脈狹窄風險，不利于患者預(yù)后；高密度脂蛋白膽固醇作為膽固醇的“清除介質(zhì)”，可從細胞膜中攝取膽固醇并促進細胞內(nèi)膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運、代謝，減少血管內(nèi)皮損傷，發(fā)揮對抗動脈粥樣硬化的作用，在預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)病、改善缺血性腦卒中癥狀、促進缺血性腦卒中恢復(fù)中具有重要的調(diào)節(jié)作用[23]。因此，隨著MHR水平升高提示患者機體炎癥活躍程度更高，病情進展更為迅速，可能是影響患者預(yù)后的原因。NLR中的中性粒細胞作為機體抵抗病原體的首道防線，于病原體侵入或炎癥反應(yīng)活躍時被激活，具有跨血管遷移及吞噬能力，而中性粒細胞遷移可誘導(dǎo)活性氧、酸性磷酸酶等蛋白水解酶類在腦缺血區(qū)釋放，破壞血腦屏障、加速神經(jīng)元細胞凋亡等，加重缺血性腦卒中的損傷程度；淋巴細胞作為機體免疫應(yīng)答的重要組分，幾乎具備調(diào)控淋巴系統(tǒng)所有免疫功能的能力，在腦缺血發(fā)生后可分泌多種白細胞介素、腫瘤壞死因子等促進或激活神經(jīng)修復(fù)，減少腦神經(jīng)元的損傷[24]。因此，研究認為MHR、NLR表達可有效評估患者的預(yù)后。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，MHR、NLR單一及兩者聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的敏感性分別為82.35%、79.41%和85.29%，特異性分別為76.32%、73.92%和88.16%，AUC分別為0.790、0.801和0.875，證實了MHR及NLR可用于預(yù)測患者預(yù)后，且預(yù)測效能良好。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不佳組患者的白細胞計數(shù)及NIHSS評分更高，因為白細胞作為機體免疫體系的重要組分，包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等多種炎癥免疫因子，急性腦卒中發(fā)生后的炎癥浸潤反應(yīng)可能是白細胞水平升高的關(guān)鍵；NIHSS評分作為卒中后意識、運動等多項功能的綜合評估指標，評分升高提示患者的病情嚴重程度更高，可能影響患者預(yù)后[25]。

綜上所述，MHR、NLR水平與急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)，且可用于預(yù)測患者的短期預(yù)后。