朱竹菁,蘇勵(lì),曲環(huán)汝,田雨,席麗君

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種系統(tǒng)性、慢性自身免疫疾病,近年來(lái)其在全球范圍內(nèi)的患病率和發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(shì)[1]。RA不僅能累及關(guān)節(jié)和周?chē)M織,還可引起多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn),其中間質(zhì)性肺疾病(ILD)是RA最具破壞性的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥,也是導(dǎo)致RA患者死亡的重要原因之一[2]。及時(shí)評(píng)估RA-ILD患者肺功能和預(yù)測(cè)其預(yù)后對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。研究表明,免疫炎性反應(yīng)參與RA-ILD發(fā)生發(fā)展[3]。C-X3-C基序趨化因子配體1(CX3CL1)是一種趨化因子,能通過(guò)結(jié)合C-X3-C基序趨化因子受體1(CX3CR1)促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[4]。C-C基序趨化因子配體17(CCL17)也是一種趨化因子,能通過(guò)結(jié)合C-C基序趨化因子受體4(CCR4)促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[5]。研究報(bào)道,CX3CL1與系統(tǒng)性硬化癥患者ILD進(jìn)展有關(guān),CCL17與肺表面活性蛋白C基因突變引起的ILD有關(guān),并影響患者肺功能[6-7]。本研究擬探討血清CX3CL1、CCL17與RA-ILD患者肺功能及預(yù)后的關(guān)系,以期為改善RA-ILD患者預(yù)后提供參考依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科收治RA患者295例,根據(jù)是否合并ILD分為ILD組和非ILD組。ILD組115例,男23例、女92例;年齡42～75(64.10±9.23)歲; RA病程3～15年,中位數(shù)7.00(4.00,9.00)年;RA-ILD病程6～55個(gè)月,中位數(shù)22.00(13.00,28.00)個(gè)月;活動(dòng)分期:急性活動(dòng)期54例,亞急性活動(dòng)期33例,慢性遷延期18例,穩(wěn)定期10例;基礎(chǔ)病:高血壓19例,糖尿病10例。非ILD組180例,男36例、女144例;年齡39～83(62.76±9.43)歲; RA病程1～14年,中位數(shù)7.00(4.00,9.00)年;活動(dòng)分期:急性活動(dòng)期84例,亞急性活動(dòng)期51例,慢性遷延期28例,穩(wěn)定期17例;基礎(chǔ)病:高血壓27例,糖尿病13例。2組性別、年齡、RA病程、活動(dòng)分期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-XS-513),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①RA符合《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②RA-ILD符合《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],經(jīng)高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷等其他引起肺功能異常的肺部疾病;②合并惡性腫瘤;③未行HRCT檢查和臨床資料缺失;④合并急慢性感染;⑤非RA引起的ILD;⑥入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生進(jìn)展性RA-ILD。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清CX3CL1、CCL17水平檢測(cè):RA患者入院次日晨采集空腹肘靜脈血3 ml, 離心留取上層血清,使用上海瓦蘭生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)CX3CL1、CCL17水平。

1.3.2 肺功能檢查:RA患者入院后均使用德國(guó)耶格肺功能儀(MasterScreen Diffusion組合式)測(cè)量第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC和肺一氧化碳彌散量(DLCO)。FEV1正常值:男性為3.0～4.0 L,女性為2.0～3.0 L;FVC正常值:男性為4.0～5.0 L,女性為3.0～4.0 L;FEV1/FVC正常值:70%～80%;DLCO正常值:26.5～32.9 mmHg。

1.3.3 RA標(biāo)志物檢測(cè):RA患者入院次日晨采集空腹肘靜脈血5 ml,使用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立,型號(hào) LABOSPECT 008 α;原裝配套試劑盒)檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白G。

1.3.4 預(yù)后評(píng)價(jià):通過(guò)電話(huà)或門(mén)診對(duì)RA-ILD患者隨訪5年(6個(gè)月隨訪1次),統(tǒng)計(jì)預(yù)后不良發(fā)生情況,隨訪截止于發(fā)生終點(diǎn)事件[進(jìn)展性RA-ILD和死亡,進(jìn)展性RA-ILD[10]包括纖維進(jìn)展性RA-ILD、RA-ILD急性加重(表現(xiàn)為呼吸衰竭,影像學(xué)可觀察到新的彌漫性肺泡損害)]或2023年1月。根據(jù)預(yù)后情況將RA-ILD患者分為預(yù)后不良亞組和預(yù)后良好亞組。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清CX3CL1、CCL17水平比較 ILD組患者血清CX3CL1、CCL17水平高于非ILD組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 ILD組與非ILD組血清CX3CL1、CCL17水平比較Tab.1 Comparison of serum CX3CL1 and CCL17 levels between ILD group and non ILD group

2.2 2組肺功能指標(biāo)比較 ILD組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO低于非ILD組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 ILD組與非ILD組肺功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of lung function indicators between ILD group and non ILD group

2.3 2組亞組RA標(biāo)志物比較 隨訪5年,無(wú)失訪病例,115例RA-ILD患者預(yù)后不良發(fā)生率為46.96%(54/115),其中死亡14例,纖維進(jìn)展性RA-ILD12例,RA-ILD急性加重28例。預(yù)后不良亞組與與預(yù)后良好亞組類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白G水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良亞組與預(yù)后良好亞組RA標(biāo)志物比較Tab.3 Comparison of RA biomarkers between poor prognosis subgroups and good prognosis subgroups

2.4 血清CX3CL1、CCL17水平與肺功能指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示,RA-ILD患者血清CX3CL1、CCL17水平與FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO呈負(fù)相關(guān)(r=-0.762、-0.711、-0.577、-0.534、-0.707、-0.692、-0.735、-0.672,P均<0.001)。

2.5 不同預(yù)后RA-ILD患者臨床/病理特征比較 預(yù)后不良亞組RA-ILD病程長(zhǎng)于預(yù)后良好亞組,普通型間質(zhì)性肺炎比例、HRCT評(píng)分、CX3CL1、CCL17水平高于預(yù)后良好亞組,FEV1、FEV1/FVC、DLCO和使用腫瘤壞死因子抑制劑比例低于預(yù)后良好亞組(P<0.05),2亞組患者性別、年齡、活動(dòng)分期、基礎(chǔ)病、吸煙、關(guān)節(jié)畸形、氣促比例、FVC等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后RA-ILD患者臨床/病理特征比較Tab.4 Comparison of clinical/pathological characteristics of RA-ILD patients with different prognoses

2.6 多因素Logistic回歸分析RA-ILD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 以RA-ILD患者預(yù)后不良為因變量(賦值:是為“1”;否為“0”),以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:普通型間質(zhì)性肺炎和HRCT評(píng)分、CX3CL1、CCL17升高為RA-ILD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,FEV1、FEV1/FVC、DLCO升高為獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 多因素Logistic回歸分析RA-ILD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for poor prognosis in RA-ILD patients

2.7 血清CX3CL1、CCL17水平預(yù)測(cè)RA-ILD患者預(yù)后不良的價(jià)值 繪制血清CX3CL1、CCL17水平預(yù)測(cè) RA-ILD患者預(yù)后不良價(jià)值的ROC曲線(xiàn),并計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC),結(jié)果顯示:血清CX3CL1、CCL17水平聯(lián)合預(yù)測(cè)RA-ILD患者預(yù)后不良的AUC為0.875,大于CX3CL1、CCL17單獨(dú)預(yù)測(cè)的0.783、0.788(Z=2.807、2.698,P=0.005、0.007),見(jiàn)表6和圖1。

圖1 血清CX3CL1、CCL17水平預(yù)測(cè)RA-ILD患者預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curve of serum CX3CL1 and CCL17 levels predicting poor prognosis in RA-ILD patients

表6 血清CX3CL1、CCL17水平預(yù)測(cè)RA-ILD患者預(yù)后不良的價(jià)值分析Tab.6 Value analysis of serum CX3CL1 and CCL17 levels in predicting poor prognosis in RA-ILD patients

3 討 論

ILD是多種原因引起的非間質(zhì)炎性反應(yīng)和纖維化疾病,最終可引起肺間質(zhì)纖維化和肺泡功能喪失[11]。RA作為一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病,極易侵犯到呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致ILD,RA-ILD病情進(jìn)展較慢,但仍有部分患者可在5年內(nèi)進(jìn)展為嚴(yán)重限制性肺功能障礙或病情急性加重,最終導(dǎo)致死亡[12]。目前臨床多采用抗炎、免疫抑制劑、抗纖維化等藥物治療RA-ILD,但由于其機(jī)制尚未完全明確預(yù)后仍然較差[13]。本研究中RA-ILD患者預(yù)后不良發(fā)生率為46.96%,與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道接近[10],說(shuō)明RA-ILD預(yù)后不良率較高。

炎性反應(yīng)是RA-ILD發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一,RA免疫異常和某些特異性抗體能促進(jìn)炎性細(xì)胞因子大量生成,造成肺間質(zhì)炎性反應(yīng)和纖維化,進(jìn)而導(dǎo)致RA-ILD發(fā)生發(fā)展[14]。趨化因子是一類(lèi)對(duì)免疫細(xì)胞具有趨化作用的小分子肽物質(zhì),能通過(guò)結(jié)合其特異性受體募集炎性細(xì)胞觸發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[15]。CX3CL1是趨化因子C-X3-C亞家族唯一成員,能結(jié)合其唯一受體CX3CR1激活相關(guān)信號(hào)通路促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)展[16]。既往研究指出[17],CX3CL1在RA小鼠滑膜成纖維細(xì)胞中高表達(dá),提示CX3CL1可能參與RA相關(guān)病理過(guò)程。同時(shí)實(shí)驗(yàn)顯示,抑制CX3CL1能阻斷核因子-κB信號(hào)通路介導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓小鼠炎性反應(yīng),進(jìn)而改善肺功能[18]。CX3CL1在特發(fā)性肺纖維化的成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)中過(guò)量表達(dá),下調(diào)CX3CL1能阻斷CX3CL1/CX3CR1軸抑制特發(fā)性肺纖維化發(fā)展[19]。CCL17是趨化因子C-C亞家族成員,能通過(guò)結(jié)合其受體CCR4抑制免疫細(xì)胞功能或激活多種胞內(nèi)細(xì)胞信號(hào)通路促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[20]。CCL17在RA患者纖維樣滑膜細(xì)胞中高表達(dá)參與炎性反應(yīng)啟動(dòng),而下調(diào)CCL17能改善RA炎性反應(yīng)[21]。同時(shí)CCL17在輻射誘導(dǎo)的放射性肺纖維化模型中呈高表達(dá)[22]。因此推測(cè),CX3CL1、CCL17可能參與RA-ILD過(guò)程。

本結(jié)果顯示,RA-ILD患者血清CX3CL1、CCL17水平升高,并隨著肺功能降低而升高,是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是血清CX3CL1水平升高能激活CX3CL1/CX3CR1軸,CCL17水平升高能激活CCL17/CCR4軸,通過(guò)促進(jìn)促炎細(xì)胞浸潤(rùn)或激活相關(guān)通路導(dǎo)致肺部炎性損傷加重,進(jìn)而影響肺功能和降低預(yù)后。研究也指出,下調(diào)RA-ILD小鼠CX3CL1表達(dá)能抑制肺部促炎型巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),進(jìn)而改善肺纖維化和功能[23];阻斷CCL17表達(dá)能改善RA中樹(shù)突狀細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性因子分泌[5]。同時(shí)CX3CL1與CCL17還能分別通過(guò)激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/母親抗肢癱同系物信號(hào)通路,加劇肺部纖維化,導(dǎo)致肺功能和預(yù)后降低[24-25]。本結(jié)果還顯示,普通型間質(zhì)性肺炎和HRCT評(píng)分升高也是RA-ILD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。普通型間質(zhì)性肺炎是基于HRCT進(jìn)行病理分型,其特征是兩肺外周和基底部不一致結(jié)構(gòu)扭曲、網(wǎng)狀異常、蜂窩灶,這些特征改變是RA-ILD肺功能降低的重要因素;HRCT評(píng)分是根據(jù)RA-ILD纖維化程度建立的評(píng)分,其分值越高表示纖維化程度越高,因此預(yù)后更差[26]。

最后本研究通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn),血清CX3CL1、CCL17水平聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.875,顯著大于CX3CL1、CCL17單獨(dú)預(yù)測(cè)。這說(shuō)明檢測(cè)二者水平有助于RA-ILD患者預(yù)后預(yù)測(cè),且二者聯(lián)合檢測(cè)能提升RA-ILD患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,RA-ILD患者血清CX3CL1、CCL17水平升高與肺功能降低密切相關(guān),是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血清CX3CL1、CCL17水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)RA-ILD患者預(yù)后不良的價(jià)值較高。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

朱竹菁:提出研究思路,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě)和修改;蘇勵(lì):設(shè)計(jì)研究方案,論文審核;曲環(huán)汝、田雨:數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;席麗君:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理