查汝勤，王 瓊，劉 輝，李才銳

（1.安徽省婦幼保健院，合肥 230001；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

妊娠高血壓是產(chǎn)科常見的疾病之一，嚴重威脅母嬰安全。眼底血管在一定程度上反映了患者病情的嚴重程度。桌面式免散瞳眼底照相是一種簡便、準確的眼底檢查方法，已在臨床廣泛使用，是多數(shù)眼底疾病診斷的主要依據(jù)。盡管手持式免散瞳眼底照相是近年用于眼底疾病篩查和診斷的手段之一，但關(guān)于其在妊娠高血壓眼底檢查中的應用報道相對較少。本研究以桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果為金標準，探討手持式免散瞳眼底照相檢查在妊娠高血壓患者眼底檢查中的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年11月至2021年6月經(jīng)安徽省婦幼保健院產(chǎn)科診斷為妊娠高血壓的111例患者為研究對象，年齡22~42 歲，孕周21~40 周。所有患者均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》〔1〕的診斷標準，并排除既往有慢性高血壓、糖尿病、腎病等全身疾病者；納入研究者需無相關(guān)眼部疾病、屈光介質(zhì)混濁、外傷及手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者均在住院期間完成桌面式免散瞳眼底照相、手持式免散瞳眼底照相及直接檢眼鏡眼底檢查，3種檢查必須在同一時間內(nèi)、未散瞳的情況下完成，隨機選擇雙眼中的一眼進行研究。免散瞳眼底照相由操作熟練的眼科醫(yī)生按照后極部標準攝片技術(shù)拍攝高質(zhì)量眼底照片，直接檢眼鏡眼底檢查及所有眼底圖像均由同一名高年資眼底病?？漆t(yī)生進行閱片診斷，分別記錄3 種檢查方法的眼底結(jié)果。

1.2.1 桌面式免散瞳眼底照相 采用免散瞳眼底照相機（TRC-NW400，拓普康，日本）在暗室內(nèi)進行45°眼底照相的拍攝，先右眼后左眼，閱片，將結(jié)果記錄在冊。

1.2.2 手持式免散瞳眼底照相 采用手持式免散瞳眼底照相機（HFC，蘇州微清，中國）在暗室內(nèi)進行45°眼底照相的攝片，先右眼后左眼，閱片，將結(jié)果記錄在冊。

1.2.3 直接檢眼鏡眼底檢查 使用直接檢眼鏡（YZ11D，蘇州六六，中國）小瞳孔下詳細檢查眼底后極部及顳側(cè)、上方、鼻側(cè)及下方，將檢查結(jié)果記錄在冊。

1.3 眼底病變分期標準目前將高血壓視網(wǎng)膜病變分為3 級，1 級（視網(wǎng)膜動脈痙攣期）：主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈狹窄彎曲，動、靜脈比例為1：3 或1：2，動脈管徑粗細不均；2級（視網(wǎng)膜動脈硬化期）：主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈反光增強及交叉壓迫征象，呈銅絲樣或銀絲樣改變；3級（視網(wǎng)膜病變期）：眼底可見滲出、出血及視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動脈明顯變細，靜脈怒張，嚴重者可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離〔2〕。眼底無病變者被定義為0級。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。以桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果為金標準，對比手持式免散瞳眼底照相、直接檢眼鏡眼底檢查的敏感度、特異度和準確率，并進行Kappa檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同方法的檢查結(jié)果在111 例患者中，桌面式免散瞳眼底照相對視網(wǎng)膜病變的檢出率為82.88%（92例），手持式免散瞳眼底照相的檢出率為80.18%（89 例），直接檢眼鏡眼底檢查的檢出率為76.58%（85 例），3 種眼底檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 種眼底檢查方法檢出視網(wǎng)膜病變的分級結(jié)果見表1。

表1 不同檢查方法檢查妊娠高血壓患者視網(wǎng)膜病變情況（例）

2.2 手持式免散瞳眼底照相、直接檢眼鏡眼底檢查識別視網(wǎng)膜病變的差異以桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果為金標準，手持式免散瞳眼底照相有7 例結(jié)果不一致，直接檢眼鏡眼底檢查有18 例結(jié)果不一致。見表2。2 種方法與桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果差異主要集中在0 級和1 級視網(wǎng)膜病變的識別上，3級視網(wǎng)膜病變的識別完全一致。

表2 2種眼底檢查方法識別視網(wǎng)膜病變不一致的具體情況（例）

2.3 手持式免散瞳眼底照相、直接檢眼鏡眼底檢查結(jié)果比較以0 級為臨界值，比較手持式免散瞳眼底照相、直接檢眼鏡眼底檢查與桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 以0級為臨界值不同眼底檢查方法比較（n=111）

3 討論

妊娠高血壓是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其特征是全身血管的改變，危害產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全〔3〕。早診斷、早干預可以阻止病變的進一步發(fā)展，是診治妊娠期高血壓重要的臨床措施，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義〔4〕。視網(wǎng)膜的微血管狀態(tài)被認為是全身微循環(huán)狀態(tài)的標志〔5-6〕，眼底病變程度常與妊娠高血壓病情的嚴重程度一致，可出現(xiàn)在全身癥狀發(fā)作之前。因此，通過眼底檢查識別患者是否存在視網(wǎng)膜病變及重癥視網(wǎng)膜病變，可以評估患者的病情變化及嚴重程度。

目前，桌面式免散瞳眼底照相廣泛應用于眼底檢查中，可在較短時間內(nèi)獲得后極部45o以內(nèi)的清晰視網(wǎng)膜圖像，可以更直接、清晰地顯示后極部的眼底血管病變，結(jié)果客觀可靠，重復性及對比性強，圖片易于保存、調(diào)閱及統(tǒng)計分析〔7〕，是目前大規(guī)模眼底篩查常用的工具〔8〕，也是視網(wǎng)膜病變篩選的首選方法〔9〕。除桌面式免散瞳眼底照相，直接檢眼鏡眼底檢查和手持式免散瞳眼底照相也可以獲得眼底圖像。本研究以桌面式免散瞳眼底照相為標準，對比直接檢眼鏡眼底檢查、手持式免散瞳眼底照相在妊娠高血壓患者眼底檢查中的有效性。研究結(jié)果顯示，手持式免散瞳眼底照相、直接檢眼鏡眼底檢查對視網(wǎng)膜病變的檢出率分別為80.18%、76.58%，與桌面式免散瞳眼底照相檢出率（82.88%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三者均可應用于妊娠高血壓患者視網(wǎng)膜病變的識別。

直接檢眼鏡眼底檢查也是常用的眼底檢查工具，廣泛應用于妊娠高血壓患者的眼底檢查中。黃輝等〔10〕對537例體檢受檢者同時應用免散瞳眼底照相和直接檢眼鏡眼底檢查，結(jié)果顯示2 種方法的符合率達98.61%，Kappa值為0.84，具有較高一致性，而免散瞳眼底照相檢出率更高。本研究結(jié)果顯示，直接檢眼鏡眼底檢查的敏感度和特異度分別為88.04%、78.95%，有一定的診斷價值。該檢查方法的優(yōu)勢在于攜帶方便、操作簡單、價格低廉，可以快速定性眼底病變，但缺點是檢查時間長、所見眼底范圍小、可重復性差，結(jié)果易受受檢者瞳孔大小及檢查者主觀影響，容易出現(xiàn)漏診，影響診斷的敏感度及準確率。本研究中該法診斷準確率雖然較高（86.48%），但與桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果一致性一般（Kappa值=0.58），符合上述分析，但也不排除本研究樣本量少的原因。

妊娠高血壓患者，尤其是重癥患者往往需要臥床、鎮(zhèn)靜，不便移動，眼底檢查多需要床邊進行，直接檢眼鏡眼底檢查在復查眼底時對比性差，不同醫(yī)生檢查的結(jié)果差異大，不利于病情的連續(xù)監(jiān)測。桌面式免散瞳眼底照相可以滿足大多數(shù)眼底檢查需求，結(jié)果客觀、準確、可對比，但妊娠高血壓患者一般處于孕晚期，尤其是重癥患者需要臥床，無法完成檢查室內(nèi)的眼底檢查。手持式免散瞳眼底照相可以客觀記錄眼底圖像信息，且不受檢查地點限制。本研究結(jié)果顯示，手持式免散瞳眼底照相的敏感度、特異度、準確率分別為94.57%、89.47%、93.69%，與桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果一致性較好（Kappa值=0.79），可應用于妊娠高血壓患者的眼底檢查中。Jin 等〔11〕通過對比評價手持式眼底照相和傳統(tǒng)桌面式眼底照相的眼底圖像質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，免散瞳情況下2種眼底檢查結(jié)果的一致性較好，具有相同的臨床診斷價值。手持式免散瞳眼底照相具有攜帶方便、檢查結(jié)果客觀等優(yōu)點，同時存在不易操作、圖像質(zhì)量較臺式眼底照相差等缺點，但可以通過提高操作技巧獲得穩(wěn)定的圖像信息。在本研究中，3 種眼底檢查方法在重癥視網(wǎng)膜病變識別上結(jié)果完全一致，均可用于重癥妊娠高血壓眼底檢查。手持式免散瞳眼底照相更加適用于臥床且需要連續(xù)監(jiān)測眼底情況的患者，其可以避免不同檢查者主觀因素造成的誤差。

綜上所述，桌面式免散瞳眼底照相結(jié)果客觀準確，但由于機器無法移動，不利于床邊患者眼底檢查。直接檢眼鏡眼底檢查的結(jié)果受檢查者主觀性的影響，結(jié)果可重復性差，容易漏診。手持式免散瞳眼底照相可以不受檢查場地的限制，客觀真實地反映眼底狀態(tài)，尤其在床邊妊娠高血壓患者視網(wǎng)膜病變識別及眼底病變動態(tài)監(jiān)測中發(fā)揮較高的診斷價值，可以應用于妊娠高血壓患者的眼底檢查。本研究不足之處在于未能對3級視網(wǎng)膜病變患者進行光學相干斷層成像或熒光素眼底血管造影檢查進行驗證。后期將繼續(xù)擴大研究范圍，以更精準的方案對妊娠高血壓患者的眼底情況進行監(jiān)測。