魏 偉，徐靜雅，馮慧俊，張 霞，武 靜，張 偉，江 峰*

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241000；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科，安徽 蕪湖 241000）

乳腺癌的發(fā)病率目前在我國女性惡性腫瘤中位居榜首，病死率位居第二，并呈持續(xù)上升趨勢〔1〕，嚴重威脅女性身心健康〔2〕。常規(guī)高頻超聲是乳腺疾病的首選檢查方法，近年來，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)進入分子影像時代〔3〕，雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、細胞增殖相關(guān)抗原Ki-67 等各種免疫標志物表達情況已成為腫瘤預(yù)后評估的重要參考依據(jù)〔4-5〕。雖然乳腺超聲聲像圖與免疫組化的相關(guān)性研究較多〔5-21〕，但大部分研究指標單一、納入超聲特征不全、樣本量不等，納入病灶分期不同，導(dǎo)致研究結(jié)果不具有代表性。基于此，本研究回顧性收集近10年皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院小乳腺癌（T1 期）患者的超聲征象與免疫組化指標，致力于探討二者的相關(guān)性，以期為臨床治療提供有價值的參考信息，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2012年1月至2021年6月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院行手術(shù)切除腫瘤、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理證實為單發(fā)乳腺惡性腫瘤患者493 例的病歷資料。納入標準：①術(shù)前1個月內(nèi)超聲檢查，有完整超聲聲像圖信息者；②超聲測量最大直徑≤20 mm，且經(jīng)病理證實為單發(fā)病灶者；③術(shù)后病理資料、免疫組化（ER、PR、HER-2、Ki-67）結(jié)果完整者。排除標準：①聲像圖信息、病理及免疫組化結(jié)果等臨床資料不全者；②術(shù)前進行新輔助化療者。納入研究的患者年齡26~81 歲，平均年齡（52.10±9.81）歲；病灶直徑7.00~20.00 mm，平均直徑（15.85±3.04）mm。

1.2 儀器和方法使用Esaote Mylab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀（LA-523 高頻線陣探頭，頻率4~13 MHz）、SIEMENS S2000 彩色多普勒超聲診斷儀（9-L4 線陣探頭，頻率4~9 MHz）進行檢查。檢查時，患者雙手舉向頭部，充分暴露雙乳，記錄病灶直徑、患側(cè)、象限、形態(tài)、縱橫比、邊緣、邊界、鈣化類型、后方回聲、內(nèi)部成分、間質(zhì)脂肪和皮下脂肪有無侵犯、內(nèi)部血流分級（參考Alder 血流分級〔10〕：0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、有無高回聲暈、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等特征。

1.3 免疫組化采用羅氏自動免疫組化儀進行乳腺腫塊標本檢測，ER、PR 以細胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒著色細胞數(shù)的比例分為“-、+、++、+++”4 個級別，以著色細胞數(shù)的比例≥1%為陽性組，反之為陰性組。HER-2以細胞膜出現(xiàn)棕色顆粒視為陽性細胞，分為“-、+、++、+++”4 個級別，其中“-、+”為陰性組，“+++”為陽性組，當表達結(jié)果為“++”時需進行Fish技術(shù)檢測，HER-2基因擴增為陽性組，無擴增為陰性組〔11〕。Ki-67 以細胞核出現(xiàn)棕黃色的細胞數(shù)的比例≥14%為陽性組〔12〕，反之為陰性組。

1.4 統(tǒng)計分析使用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；使用Spearman 相關(guān)分析探討免疫組化各指標表達結(jié)果相關(guān)性，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果493 例患者病理檢查結(jié)果顯示，浸潤性導(dǎo)管癌最為常見，共有334例（占67.75%），其次為導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌（96 例，占19.47%）、浸潤性小葉癌（22例，占4.46%）。見表1。

表1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

2.2 病灶免疫表達結(jié)果及其相關(guān)性分析493 例乳腺癌患者中，病灶免疫表達結(jié)果見表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，ER 與PR 表達呈正相關(guān)（r=0.719，P<0.001）；HER-2 與ER、PR 表達呈負相關(guān)（rER=-0.339，rPR=-0.371，P<0.001）；Ki-67 與HER-2表達呈正相關(guān)（r=0.226，P<0.001），與ER、PR表達呈負相關(guān)（rER=-0.191，rPR=-0.159，P<0.001）。

表2 病灶免疫表達結(jié)果［n（%）］

2.3 典型病例乳腺癌超聲聲像圖典型病例1：女性，58 歲，浸潤性導(dǎo)管癌，超聲特征：右乳、內(nèi)上象限、最大直徑7.00 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、邊界欠清、縱橫比>1（縱向）、實性低回聲、后方回聲無變化、微鈣化、內(nèi)部血流0級、未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮下脂肪及間質(zhì)脂肪未侵犯、無高回聲暈；免疫組化結(jié)果：ER（+++，約90%）、PR（+，約2%）、HER-2（-）、Ki-67（+，約30%）。典型病例2：女性，33 歲，浸潤性導(dǎo)管癌，超聲特征：右乳、外上象限、最大直徑15.00 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、邊界不清晰、縱橫比=1（縱向）、實性低回聲、后方回聲無變化、微鈣化、內(nèi)部血流Ⅱ級、未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮下脂肪及間質(zhì)脂肪未侵犯、無高回聲暈；免疫組化結(jié)果：ER（+++，約90%）、PR（+++，約80%）、HER-2（++，F(xiàn)ish 檢測結(jié)果：陰性、無擴增）、Ki-67（+，約30%）。典型病例乳腺癌超聲聲像圖見圖1~2。

圖1 典型病例1乳腺癌超聲聲像圖

圖2 典型病例2乳腺癌超聲聲像圖

2.4 乳腺癌超聲特征與免疫組化指標組間關(guān)系比較ER 陽性表達與形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、間質(zhì)脂肪侵犯、有高回聲暈等超聲特征有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PR 陽性表達與病灶內(nèi)部成分、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等超聲特征有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HER-2 陽性表達與所有納入研究的超聲特征均無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Ki-67陽性表達與邊界不清晰、間質(zhì)脂肪侵犯、有高回聲暈等超聲特征有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3~4。

表3 乳腺癌超聲特征與ER、PR的組間比較［n（%）］

表4 乳腺癌超聲特征與HER-2、Ki-67的組間比較［n（%）］

3 討論

近年來，研究〔13〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌免疫組化表達結(jié)果與病灶超聲檢查聲像圖表現(xiàn)或存在某種關(guān)系。ER、PR 是甾體類激素受體的代表，其陽性結(jié)果提示腫塊分化較好、惡性程度相對較低、轉(zhuǎn)移可能較小，可以選擇內(nèi)分泌治療，預(yù)后較好〔14〕；HER-2 是表皮生長因子受體家族中的一員，與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，調(diào)控惡性細胞生長、代謝基因，控制腫瘤新生血管上皮細胞的增殖和分裂，其高表達提示腫瘤惡性程度較高，預(yù)后相對較差〔15〕；Ki-67 是與細胞分裂周期相關(guān)的蛋白質(zhì)，在評估腫瘤細胞增殖狀態(tài)、生物學(xué)行為方面具有重要價值，有助于臨床醫(yī)生評估腫瘤細胞的增殖和繁衍〔5，16〕。本研究按病灶直徑將患者分為3 組，ER、PR、HER-2、Ki-67 等指標組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由于篇幅限制，未將完整結(jié)果在文中呈現(xiàn)。但上述指標在陽性組中所占比例均較高（HER-2 除外），與既往研究〔7，19〕結(jié)果不同。大多數(shù)研究將患者按病灶類型（T1 期、T2 期）分組，本研究主要針對小乳腺癌（T1 期）患者，按照病灶大小分組未發(fā)現(xiàn)其與ER、PR、HER-2、Ki-67 表達相關(guān)，與既往研究〔22-23〕結(jié)果相似，由此推測病灶大小可能與患者就診時間相關(guān)。

腫瘤形態(tài)、縱橫比可能與某種腫瘤內(nèi)在生物學(xué)行為有關(guān)，表示惡性腫瘤生長速度不同。本研究結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則僅與ER 陽性表達相關(guān)，與PR、HER-2、Ki-67 陽性表達不相關(guān)，而縱橫比與4 個免疫組化指標的陽性表達均不相關(guān)，與桑田等〔7〕研究結(jié)果一致，與曾紅艷等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)腫瘤形態(tài)與ER、PR、HER-2 相關(guān)的結(jié)果不同。在乳腺腫瘤中，聲像圖所顯示的邊緣不規(guī)整及周邊高回聲暈可以作為超聲診斷乳腺癌的經(jīng)典圖像〔25〕，該聲像圖的形成是由于癌細胞向周圍組織直接浸潤和侵犯周圍組織增生。本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣不規(guī)整、高回聲暈的乳腺惡性腫瘤ER 陽性率顯著高于ER 陰性率，但與PR、HER-2陽性表達無關(guān)。

徐樂等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)部成分、后方回聲變化可以作為乳腺惡性腫瘤的超聲特征，后方回聲衰減是惡性腫瘤的典型圖像，其形成取決于腫瘤內(nèi)部成分，因腫瘤內(nèi)部含較多膠原纖維能吸收聲能，導(dǎo)致回聲衰減。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部成分與PR 陽性表達顯著相關(guān)，與ER、HER-2、Ki-67陽性表達均無關(guān)，可能是由于納入研究的乳腺惡性腫瘤中僅有7例是囊實性成分，樣本量小、代表性不足造成的，該結(jié)果與既往研究〔7，22，26〕結(jié)果相似。乳腺惡性腫瘤內(nèi)部鈣化通常為微小鈣化，這是由于惡性腫瘤生長速度快，腫瘤局部細胞缺血、變性、壞死，導(dǎo)致局部營養(yǎng)不良性鈣化〔22〕。近年來，有學(xué)者〔27〕發(fā)現(xiàn)部分惡性腫瘤細胞可以通過特定程序發(fā)生間變樣變性，獲得成骨功能細胞功能，病變細胞主動分泌成骨相關(guān)蛋白，最終形成微鈣化。腫瘤內(nèi)部血管的生成可能早于其形態(tài)學(xué)改變，是腫瘤生長、衍生的重要條件。在病灶中血管分布數(shù)量對腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用，腫瘤內(nèi)部血管化直接影響周圍組織的淋巴管，為癌細胞生長、侵襲提供必要營養(yǎng)。因此，腫瘤微血管計數(shù)是評價乳腺癌患者預(yù)后的一種重要方法〔28〕。血管內(nèi)皮生長因子可以促進腫瘤血管形成，對預(yù)測乳腺癌患者預(yù)后具有重要意義〔29〕。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺腫瘤內(nèi)部鈣化、血供程度與ER、PR、HER-2、Ki-67 陽性表達均無相關(guān)性，與既往研究〔7，9，17，22，24〕結(jié)果不一致，這可能與本研究納入腫瘤直徑≤20 mm 有關(guān)，也可能與回顧性分析圖像信息解讀不完善、檢查醫(yī)師當時留存圖像信息并不能最佳反映病灶內(nèi)部信息有關(guān)。

乳腺癌伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖一般表現(xiàn)為皮質(zhì)厚薄不均、髓質(zhì)進行性消失，隨病程進展淋巴門消失，典型“腎形”結(jié)構(gòu)不清或消失，形成一橢圓形或類圓形結(jié)節(jié)，晚期可見被膜侵犯、融合，部分可見液化或鈣化，乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多提示惡性程度較高、預(yù)后較差〔4，15，30-31〕。本研究結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ER、HER-2、Ki-67 陽性表達無關(guān)，僅與PR 陽性表達有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究〔7，19，22〕結(jié)果不一致，其原因不能排除檢查醫(yī)師對早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評估有主觀性的差異影響。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，未有研究將皮下脂肪、間質(zhì)脂肪是否侵犯納入超聲特征，本研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)脂肪侵犯僅與ER、Ki-67 陽性表達有統(tǒng)計學(xué)意義，乳腺惡性腫瘤突破筋膜向皮下脂肪侵犯聲像圖改變均未與免疫組化各指標相關(guān)，本研究結(jié)果可在一定程度上提示腫瘤聲像圖及生物指標不一定存在相關(guān)，仍需要進一步研究。由此可見，乳腺惡性腫瘤的聲像圖、生長方式與其相關(guān)調(diào)控生長基因密切相關(guān)，同時其生物學(xué)行為是決定組織病理學(xué)形態(tài)改變、聲像圖改變的基礎(chǔ)〔24〕。

綜上所述，本研究通過分析乳腺癌超聲聲像圖特征及其生物學(xué)行為，對臨床預(yù)處理、預(yù)后判斷提供參考，希望通過分析聲像圖特征預(yù)測免疫組化指標相關(guān)表達，從聲像圖表現(xiàn)轉(zhuǎn)向內(nèi)部功能及微觀研究。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聲像圖特征與病理、分子生物學(xué)檢查結(jié)果存在一定差異，仍需進行規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化的深入研究，充分發(fā)揮超聲在乳腺疾病診斷、治療等方面的優(yōu)勢。