作者簡介：王宇，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科相關(guān)疾病的診療。

【摘要】目的 觀察腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow）治療腹股溝疝的效果，并分析患者血清腫發(fā)生情況，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2022年12月常熟市梅李人民醫(yī)院收治的68例腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為TAPP組（36例，采用TAPP進(jìn)行治療）和Rutkow組（32例，采用Rutkow進(jìn)行治療）。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、血清腫發(fā)生情況、術(shù)后疼痛情況、 諾丁漢健康量表（NHP）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 TAPP組患者手術(shù)時間長于Rutkow組，術(shù)后下床活動時間短于Rutkow組，住院天數(shù)少于Rutkow組（均P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月內(nèi)，TAPP組患者血清腫發(fā)生率低于Rutkow組（P<0.05）；TAPP組患者的血清腫積液量少于Rutkow組（P<0.05）。TAPP組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均低于Rutkow組（均P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者NHP各維度評分均低于術(shù)前，且TAPP組均低于Rutkow組（均P<0.05）。TAPP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Rutkow組（P<0.05）。結(jié)論 TAPP治療腹股溝疝可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛程度，減少血清腫和并發(fā)癥的發(fā)生，并提高生活質(zhì)量，但存在手術(shù)時間較長等問題。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)；疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)；腹股溝疝；血清腫；疼痛；生活質(zhì)量

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0050.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.017

腹股溝疝的臨床治療以手術(shù)為主，但不同手術(shù)方式的療效具有較大差異[1]。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow）可使腹腔對腹股溝的壓力向四周分散，但其術(shù)后復(fù)發(fā)、引發(fā)并發(fā)癥問題明顯；而腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小且美觀度良好，術(shù)后恢復(fù)快且患者滿意度高[2]。腹股溝疝手術(shù)剝離疝囊后會留下空腔缺損，導(dǎo)致血清腫的發(fā)生率較高，可影響手術(shù)創(chuàng)口愈合，甚至引發(fā)膿毒血癥等危及患者生命安全[3]。因此，在提高腹股溝疝治療效果的同時需注意減少術(shù)后血清腫的發(fā)生?；诖?，本研究分析TAPP與Rutkow治療腹股溝疝患者的療效，并觀察血清腫的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月常熟市梅李人民醫(yī)院收治的68例腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為TAPP組（36例）和Rutkow組（32例）。TAPP組患者中男性32例，女性4例；年齡31～78歲，平均年齡（61.71±11.45）歲；左側(cè)腹股溝疝19例，右側(cè)腹股溝疝17例。Rutkow組患者中男性30例，女性2例；年齡25歲～82歲，平均年齡（62.53±10.77）歲；左側(cè)腹股溝疝20例，右側(cè)腹股溝疝12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。本研究經(jīng)常熟市梅李人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)腹股溝疝，內(nèi)環(huán)口直徑≥5 cm且疝囊直徑≥3 cm；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄疝、嵌頓疝或復(fù)發(fā)疝者；②有腹股溝手術(shù)史者；③手術(shù)失敗需進(jìn)行二次手術(shù)者；④合并精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 TAPP組患者采用TAPP進(jìn)行治療：行常規(guī)術(shù)前評估。取患者頭低足高（15°～20°）的仰臥體位，患側(cè)抬高，全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，行臍孔穿刺后置入12 mm穿刺鞘，建立二氧化碳?xì)飧梗?3～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），行腹腔探查。在腹直肌外側(cè)平臍處置入5 mm后進(jìn)行腹股溝疝情況探查并定位，在內(nèi)環(huán)口上緣2 cm處進(jìn)行腹膜切開，行腹膜前間隙分離并在外側(cè)游離至髂腰肌中部水平。進(jìn)行腹壁下血管內(nèi)側(cè)間隙的分離并進(jìn)入恥骨膀胱間隙，越過恥骨聯(lián)合中線后對疝囊進(jìn)行分離，疝囊分離至內(nèi)環(huán)口下方6 cm處并對較大的疝囊進(jìn)行橫斷（直疝疝囊無需橫斷），對于女性患者則進(jìn)行子宮圓韌帶的腹壁剝離或切斷。完成疝囊分離后，在腹膜前間隙置入大小合適的補片，補片平鋪且內(nèi)側(cè)越過恥骨聯(lián)合中線后覆蓋恥骨肌孔，其中疝環(huán)缺損不超過3.0 cm者無需進(jìn)行補片固定，疝環(huán)缺損超過3.0 cm者需進(jìn)行補片固定，隨后對切開的腹膜進(jìn)行縫合。Rutkow組患者采用Rutkow進(jìn)行治療：行常規(guī)術(shù)前評估?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，于患者腹溝股部位作一5 cm斜切口并向下逐層切開分離疝囊。行疝囊橫斷結(jié)扎，還納疝囊，必要時切除多余疝囊。疝囊底部采取網(wǎng)塞處理，填入疝環(huán)后邊緣亦采取網(wǎng)塞處理，進(jìn)行間斷縫合后固定于腹橫筋膜，腹股溝管后壁以網(wǎng)片平鋪并將其邊緣固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)處及聯(lián)合腱上方，逐層縫合各層組織。兩組患者均未預(yù)防性給予抗生素且均在術(shù)后6 h進(jìn)食流食。TAPP組患者不采用沙袋按壓切口處，術(shù)后6 h開始下地輕微活動；Rutkow組患者術(shù)后采用沙袋按壓切口處進(jìn)行止血，術(shù)后24 h開始下地輕微活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及住院天數(shù)。采用稱重法測定術(shù)中出血量，術(shù)中出血量=血紗布重量-干紗布重量＋吸引瓶中血量。出院判斷標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合良好、無感染，可以自由下床活動，無其他不適癥狀。②比較兩組患者血清腫發(fā)生情況及血清腫積液量。觀察兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)的血清腫發(fā)生情況及血清腫積液量。血清腫：切口部位包塊突出，按壓后縮小，活動度一般，邊界清晰，無觸痛，平臥后可自行回納[4]。血清腫發(fā)生率=血清腫發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用不規(guī)則形狀體積估測法測定血清腫積液量，即測量血清腫的長度、寬度及厚度，并按[（長度×寬度×厚度）/2]計算血清腫積液量。③比較兩組患者術(shù)后疼痛情況。于術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h采用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。④比較兩組患者諾丁漢健康量表（NHP）[6]評分。于術(shù)前、術(shù)后1個月采用NHP的第一部分評價患者生活質(zhì)量，NHP第一部分包括軀體活動、疼痛、精力水平、睡眠、情緒反應(yīng)及社會隔離共6個維度，各維度分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括異物感、尿潴留及切口感染。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 TAPP組患者手術(shù)時間長于Rutkow組，術(shù)后下床活動時間短于Rutkow組，住院天數(shù)少于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清腫發(fā)生情況及血清腫積液量比較 術(shù)后3個月內(nèi)，TAPP組患者血清腫發(fā)生率為5.56%（2/36），低于Rutkow組的28.13%（9/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=6.346，P<0.05）；TAPP組患者的血清腫積液量為（6.17±1.73）cm3，少于Rutkow組的（12.42±3.28）cm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=2.542，P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 TAPP組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛評分均低于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者NHP評分比較 術(shù)前，兩組患者NHP各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者NHP各維度評分均低于術(shù)前，且TAPP組均低于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TAPP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Rutkow組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

多數(shù)腹股溝疝患者有明顯的臨床癥狀而需進(jìn)行手術(shù)治療，主要手術(shù)方式為腹股溝疝修補術(shù)[7]。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)腹股溝區(qū)手術(shù)入路和修補部位，其中TAPP通過大網(wǎng)片廣泛修補，可有效治愈腹股溝疝并預(yù)防復(fù)發(fā)[8]。本研究結(jié)果顯示，TAPP組患者術(shù)后下床活動時間短于Rutkow組，住院天數(shù)少于Rutkow組，這提示TAPP治療腹股溝疝相對Rutkow更利于促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因，TAPP為微創(chuàng)手術(shù)，相對于Rutkow的創(chuàng)傷更小，更利于患者恢復(fù)。且TAPP組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分均低于Rutkow組，由此可見，TAPP治療腹股溝疝的效果更好，這與高峰等[9]研究的結(jié)論總體一致，原因是TAPP手術(shù)創(chuàng)傷較小，對神經(jīng)損傷小，故而術(shù)后疼痛更輕且恢復(fù)更快。

但腹股溝疝修補術(shù)不可避免地存在并發(fā)癥問題，其中血清腫是腹股溝疝修補術(shù)后常見的并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)，TAPP組患者血清腫發(fā)生率低于Rutkow組，血清腫積液量少于Rutkow組，且TAPP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Rutkow組，這提示TAPP手術(shù)治療可減少腹股溝疝修補術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少血清腫積液量。造成上述結(jié)果的原因可能為TAPP對腹股溝區(qū)淋巴結(jié)構(gòu)損傷小，可減少淋巴回流受阻和滲液積聚，從而減少血清腫的發(fā)生及其積液量[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組患者NHP各維度評分均低于術(shù)前，且TAPP組低于Rutkow組，這提示TAPP手術(shù)治療對患者的生活質(zhì)量有較好的改善作用。但本研究結(jié)果顯示，TAPP組患者手術(shù)時間長于Rutkow組，與朱盼曉[12]的研究一致，原因為TAPP微創(chuàng)操作須更細(xì)致且操作過程更復(fù)雜，耗費時間更長。因此，進(jìn)一步優(yōu)化TAPP手術(shù)方案，縮短手術(shù)時長是后續(xù)TAPP治療研究中需重點解決的問題。

綜上所述，TAPP手術(shù)可促進(jìn)腹股溝疝患者術(shù)后快速康復(fù)，降低患者血清腫和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛程度的同時可改善生活質(zhì)量，是腹股溝疝安全可靠的手術(shù)治療方案。

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