孫 鑫,張 巍,程令剛,廣 旸,張雨康

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科,北京 100070)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)是伴甲狀腺腫大、淋巴細(xì)胞浸潤和甲狀腺抗體升高的自身免疫性甲狀腺疾病[1],為甲狀腺乳頭狀癌的危險因素之一[2]。HT常伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié),但不同研究[3-4]報道的良、惡性結(jié)節(jié)特征有所差異,導(dǎo)致鑒別較困難。現(xiàn)有國內(nèi)外甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)主要版本包括2011年KWAK等[5]提出的Kwak-TIRADS、2015年美國甲狀腺學(xué)會(American Thyroid Association, ATA)發(fā)布的ATA指南[6]、2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)/美國內(nèi)分泌協(xié)會(American College of Endocrinology, ACE)/意大利內(nèi)分泌協(xié)會(Associazione Medici Endocrinologi, AME)指南[7]、2016年韓國甲狀腺放射學(xué)會(Korean Society of Thyroid Radiology, KSThR)提出的K-TIRADS[8]、2017年歐洲甲狀腺協(xié)會(European Thyroid Association, ETA)發(fā)布的EU-TIRADS[9]、2017年美國放射協(xié)會(American College of Radiology, ACR)-TIRADS[10],以及2020年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管組提出的《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層的中國指南》(簡稱C-TIRADS)[11];多種TI-RADS版本導(dǎo)致臨床工作中超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)較為混亂,且現(xiàn)有相關(guān)研究[12-14]多針對非病變甲狀腺背景下的結(jié)節(jié)。本研究比較上述7種TI-RADS用于鑒別診斷HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年8月—2023年8月200例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)患者,男28例、女172例,年齡21～72歲、平均(49.8±13.4)歲;共338個甲狀腺結(jié)節(jié),最大徑0.3～5.0 cm、平均(1.42±1.06)cm,其中良性167個、惡性171個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受甲狀腺超聲檢查,且臨床數(shù)據(jù)和超聲資料完整;②病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳;②無法對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2020-007-02),檢查前所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Canon Aplio i900彩色多普勒超聲診斷儀、L4-18線陣探頭,探頭頻率4～18 MHz。

囑患者仰臥、充分暴露頸前區(qū),以預(yù)設(shè)甲狀腺條件進(jìn)行連續(xù)掃查,留存甲狀腺結(jié)節(jié)灰階圖像。由2名超聲科醫(yī)師獨(dú)立分析超聲圖像,記錄結(jié)節(jié)大小、成分、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲等特征,并分別以上述7種TI-RADS進(jìn)行分類;意見存在分歧時,經(jīng)討論達(dá)成一致。見圖1～4。

圖1 患者女,37歲,甲狀腺左葉乳頭狀癌聲像圖 甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié),Kwak-TIRADS 4b類、ATA指南中度可疑、AACE/ACE/AME指南中風(fēng)險、K-TIRADS 4類、EU-TIRADS 5類、ACR-TIRADS 4類、C-TIRADS 4b類 (箭示病灶) 圖2 患者男,38歲,甲狀腺右葉乳頭狀癌聲像圖 甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié),Kwak-TIRADS 4c類、ATA指南高度可疑、AACE/ACE/AME指南高風(fēng)險、K-TIRADS 5類、EU-TIRADS 5類、ACR-TIRADS 5類、C-TIRADS 4c類 (箭示病灶) 圖3 患者女,72歲,甲狀腺左葉乳頭狀癌聲像圖 甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié),Kwak-TIRADS 5類、ATA指南高度可疑、AACE/ACE/AME指南高風(fēng)險、K-TIRADS 5類、EU-TIRADS 5類、ACR-TIRADS 5類、C-TIRADS 4c類 (箭示病灶) 圖4 患者女,63歲,甲狀腺左葉腺瘤聲像圖 甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié),Kwak-TIRADS 4a類、ATA指南低度可疑、AACE/ACE/AME指南中風(fēng)險、K-TIRADS 3類、EU-TIRADS 3類、ACR-TIRADS 3類、C-TIRADS 4a類 (箭示病灶)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0和MedCalc 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較計數(shù)資料。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計算7種TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率,評估其診斷效能;以DeLong檢驗(yàn)比較各TI-RADS的曲線下面積(area under the curve, AUC),采用McNemar's檢驗(yàn)比較其敏感度及特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Kwak-TIRADS、ATA指南、AACE/ACE/AME指南、K-TIRADS、EU-TIRADS、ACR-TIRADS及C-TIRADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感度分別為97.08%、98.25%、99.42%、95.91%、99.42%、90.06%及99.42%,特異度依次為88.02%、83.23%、82.04%、88.02%、82.04%、86.83%及84.43%,AUC分別為0.946、0.913、0.907、0.934、0.909、0.916及0.960。其中,C-TIRADS、EU-TIRADS及AACE/ACE/AME指南的敏感度均高于K-TIRADS和ACR-TIRADS(P均<0.05),Kawk-TIRADS、K-TIRADS的特異度均高于C-TIRADS、ATA指南、EU-TIRADS、AACE/ACE/AME指南(P均<0.05),C-TIRADS和Kawk-TIRADS的AUC均高于其他TI-RADS(P均<0.05)。見表1及圖5。

表1 7種TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能

圖5 7種TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

以Kwak-TIRADS、ATA指南、AACE/ACE/AME指南、K-TIRADS、EU-TIRADS、ACR-TIRADS、C-TIRADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)時,同一TI-RADS中,不同等級結(jié)節(jié)的惡性率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);且結(jié)節(jié)惡性率隨TI-RADS分類等級增高而上升。見表2。

表2 7種TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險分層

3 討論

HT是常見自身免疫性疾病,超聲表現(xiàn)復(fù)雜：甲狀腺實(shí)質(zhì)可呈彌漫性回聲減低、多發(fā)片狀低回聲、多發(fā)條狀高回聲、血管數(shù)量增加等表現(xiàn);伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時,復(fù)雜的背景表現(xiàn)可對判斷結(jié)節(jié)回聲、邊緣等特征產(chǎn)生影響,導(dǎo)致難以區(qū)分良、惡性結(jié)節(jié)。另一方面,由于現(xiàn)有TI-RADS版本較多,導(dǎo)致超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)較為混亂。對比分析不同版本TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的效能,可為超聲醫(yī)師適當(dāng)選擇TI-RADS提供依據(jù)。

本研究顯示,同一TI-RADS中,不同等級甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),且結(jié)節(jié)惡性率隨其TI-RADS等級增高而上升,提示上述7種TI-RADS分類均具有一定合理性[14];同時,本研究發(fā)現(xiàn)不同TI-RADS分類等級結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性率多符合或接近其推薦惡性率,而C-TIRADS 4b類實(shí)際惡性率較高(65.38%vs. 10%～50%),可能與可疑特征“極低回聲”有關(guān)：C-TIRADS 4b中較多惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲,提示臨床工作應(yīng)對HT背景下C-TIRADS 4b結(jié)節(jié)給予足夠重視。

C-TIRADS主要根據(jù)5個陽性指標(biāo)及1個陰性指標(biāo)進(jìn)行分類,而Kawk-TIRADS則根據(jù)5個惡性征象進(jìn)行分類。既往研究[15-16]對比2～3種不同TI-RADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能,結(jié)果均顯示C-TIRADS價值最佳。WANG等[17]報道,Kawk-TIRADS用于診斷非HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的效能最優(yōu)。本研究中,Kwak-TIRADS、ATA指南、AACE/ACE/AME指南、K-TIRADS、EU-TIRADS、ACR-TIRADS及C-TIRADS鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及AUC均較高;其中,C-TIRADS、EU-TIRADS及AACE/ACE/AME指南的敏感度均高于K-TIRADS和ACR-TIRADS,Kawk-TIRADS和K-TIRADS的特異度均高于C-TIRADS、ATA指南、EU-TIRADS及AACE/ACE/AME指南,而C-TIRADS和Kawk-TIRADS的AUC均高于其他5種TI-RADS。上述結(jié)果提示,臨床實(shí)際工作中,可視具體情況選擇以C-TIRADS或Kawk-TIRADS評估HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié),與另外5種TI-RADS相比更為便捷。

本研究的主要局限性：①為單中心回顧性分析;②僅根據(jù)靜態(tài)超聲圖像進(jìn)行判斷,可能存在偏倚。

綜上所述,C-TIRADS和Kawk-TIRADS用于鑒別HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有較高價值;其中,C-TIRADS的敏感度較高而Kawk-TIRADS的特異度較高。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：孫鑫研究設(shè)計和實(shí)施、圖像和數(shù)據(jù)分析、查閱文獻(xiàn)、撰寫文章;張巍指導(dǎo)、研究設(shè)計和實(shí)施、修改和審閱文章;程令剛、廣旸和張雨康研究實(shí)施、圖像分析。