陽(yáng) 喬， 沈 軼， 史 悅， 王 進(jìn)， 呂芳芳

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 a. 肝病感染科， b. 生物醫(yī)學(xué)研究中心， c. 病理科， 杭州 310016

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院新疆兵團(tuán)阿拉爾醫(yī)院感染科， 新疆 阿拉爾 843399

尼曼-皮克病（Niemann-Pick disease，NPD）是一種常染色體隱性遺傳的遲發(fā)性溶酶體貯積病［1］，本病于1914 年首先由Niemann 報(bào)道，1922 年P(guān)ick 詳細(xì)描述了病理學(xué)檢查特征，故而得名，此后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有個(gè)例報(bào)道。A型尼曼-皮克病（NPD-A）和B型尼曼-皮克?。∟PD-B）是SMPD1基因致病性變異引起酸性鞘磷脂酶絕對(duì)或相關(guān)缺乏的等位基因疾病。C型尼曼-皮克病（NPD-C）由NPC1和NPC2基因致病變異引起，會(huì)導(dǎo)致膽固醇和糖脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。在各型NPD 中，NPD-B 發(fā)病隱匿，病程較遷延，自然病程表現(xiàn)為進(jìn)展性脾功能亢進(jìn)、肝功能衰竭或肺功能惡化［2-4］。NPD-B肝臟受累的異質(zhì)性較大，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，從輕度肝功能受損、肝腫大、肝硬化到肝衰竭均有報(bào)道。現(xiàn)將收治的1 例NPD-B 病例報(bào)道如下，并著重對(duì)NPD-B 肝臟病變的異質(zhì)性表現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高疑難罕見肝臟疾病的臨床診治水平。

1 病例資料

女性患者，36 歲，浙江金華浦江縣人，電商從業(yè)者，因“發(fā)現(xiàn)肝脾腫大10 年”于2020 年6 月24 日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院?；颊?0 年前婚檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾腫大，無(wú)任何特殊不適。8年前因“乏力”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，彩超提示：門靜脈及脾靜脈增寬，門靜脈高壓；脾腫大。腹部CT：肝脾腫大；門靜脈屬支曲張，門靜脈高壓。骨髓穿刺報(bào)告提示：造血旺盛，巨噬細(xì)胞增多骨髓象。請(qǐng)當(dāng)?shù)匮嚎茣?huì)診：不考慮原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肝脾大伴脾功能亢進(jìn)，有脾切除指征，患者及家屬要求暫緩手術(shù)出院。在此后的8年間，患者曾多次在多家醫(yī)院就診，檢查均示血三系減少，肝酶基本正常，凝血功能正常，病因均未能明確。近半年來，患者乏力加重，伴反酸噯氣，偶有右上腹不適感，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)胸悶氣急，無(wú)皮膚瘀斑，無(wú)膚黃尿黃，為進(jìn)一步確診收住本院。門診擬“肝脾腫大待查”收入。既往史：2003年雙側(cè)腋下狐臭手術(shù)，2010年剖宮產(chǎn)。來院前2020年5月胃鏡檢查示：急性糜爛性胃炎；彩超示：門靜脈增寬1.5 cm，巨脾，脾靜脈增寬。父母及哥哥均體健，兒子體健。長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑、鹽酸伊托必利片、康復(fù)新液。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣。心臟聽診未聞及雜音，雙肺聽診無(wú)特殊。腹壁靜脈未見，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟觸診右側(cè)肋緣下4 cm，劍突下5 cm，質(zhì)地硬如前額，邊緣光整，無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，脾臟甲乙線6 cm，甲丙線10 cm，丁戊線-1 cm，質(zhì)地硬如橡膠，邊緣光整。墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。腸鳴音聽診正常。雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。血常規(guī)：WBC 2.0×109/L，Hb 101 g/L，PLT 34×109/L。肝功能：ALT 12 U/L，AST 25 U/L，ALP 68 U/L，GGT 21 U/L，Alb 31 g/L， Glb 22 g/L，TBil 8.5 μmol/L， DBil 1.5 μmol/L，ChE 6 980 U/L。凝血功能：PT 12.6 s，INR 0.98。血脂：TC 2.36 mmol/L，TG 3.08 mmol/L，VLDL 0.96 mmol/L，HDL 0.44 mmol/L。感染指標(biāo)：甲型、乙型、丙型、戊型肝炎血清標(biāo)志物，EB 病毒和巨細(xì)胞病毒均陰性。腫瘤指標(biāo)：AFP、CEA、CA199、CA125 均正常。紅細(xì)胞沉降率10 mm/h，IgG 12.30 g/L，IgA 2.04 g/L，IgM 1.10 g/L，補(bǔ)體C3 0.53 g/L（參考值：0.79～1.52 g/L），補(bǔ)體C4、IgG4 均在正常范圍，Coombs試驗(yàn)、磷脂抗體均陰性?？购丝贵w譜：抗核抗體1∶320顆粒型，SSA 抗體陽(yáng)性，SS-A（RO-52）陽(yáng)性，SSB 抗體陽(yáng)性。銅藍(lán)蛋白22 mg/dL，鐵蛋白正常，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常。唾液腺ECT 示：左側(cè)頜下腺功能減退，攝锝曲線上升緩慢，酸刺激后泌锝曲線無(wú)變化。胃鏡檢查示：急性糜爛性胃炎，食管和胃底均未見靜脈曲張。淋巴結(jié)彩超示：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，邊界清，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清。心臟彩超示：輕度三尖瓣、二尖瓣反流。肺部及上腹部CT 平掃示：兩肺未見活動(dòng)性或間質(zhì)性病變（圖1）；肝脾大（圖2）。腹部增強(qiáng)CT+門靜脈CT 血管造影示：肝脾大，其內(nèi)小脈管瘤考慮；門靜脈高壓。門靜脈主干為主擴(kuò)張，脾靜脈增寬迂曲，脾大，其內(nèi)多發(fā)小斑點(diǎn)低強(qiáng)化灶。肝臟形態(tài)正常，體積增大，密度未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，膽囊未見異常，胰腺形態(tài)無(wú)特殊、密度均勻，腎上腺及腎臟未見明顯異常，后腹膜未見明顯淋巴結(jié)腫大，胃壁未見明顯異常（圖3）。

圖1 肺部CTFigure 1 Lung CT scan

圖2 上腹部CT平掃Figure 2 Upper abdominal CT scan

圖3 腹部增強(qiáng)CT+門靜脈CT血管造影Figure 3 Upper abdominal CT enhancement and enhanced CT of portal vein

組織病理學(xué)檢查骨髓常規(guī)：組織鏡示造血組織約占70%，粒系增生活躍，各階段粒細(xì)胞均可見，以中晚幼及以下階段細(xì)胞增生為主；紅系增生活躍，有核紅細(xì)胞散在分布，幼紅細(xì)胞簇可見；巨核系增生活躍，數(shù)量增多，散在分布，小巨核多見；見多灶組織細(xì)胞。骨髓穿刺病理示：骨髓組織增生明顯活躍伴紅系增生活躍及多灶泡沫細(xì)胞（尼曼-皮克細(xì)胞），不排除代謝性疾?。▓D4）?；驒z查：對(duì)患者進(jìn)行全外顯子高通量測(cè)序基因檢測(cè)，檢出基因SMPD1/NM_000543.4 轉(zhuǎn)錄本1 個(gè)致病變異和基因SMPD1/NM_000543.4 轉(zhuǎn)錄本1 個(gè)疑似致病變異（圖5）［5-7］。對(duì)其父母進(jìn)行了固定位點(diǎn)Sanger 測(cè)序，具體結(jié)果見圖6、7。溶酶體酶學(xué)及質(zhì)譜分析：酸性鞘磷脂酶0.91 nmol/17 h. mg（蛋白）［參考值：12.02～114.5 nmol/17 h.mg（蛋白）］，殼三糖酶0.76 nmol·mL-1·h-1（血漿）［參考值：3～47 nmol·mL-1·h-1（血漿）］。7-酮膽固醇65.44 ng/mL（參考值：＜5 ng/mL）。

圖4 骨髓穿刺病理組織學(xué)檢查Figure 4 Bone marrow aspiration and biopsy

圖5 患者遺傳病基因檢測(cè)結(jié)果Figure 5 Ggenetic testing in the patient

圖6 患者母親固定位點(diǎn)Sanger測(cè)序的驗(yàn)證報(bào)告Figure 6 Validation report of Sanger sequencing of the patient’s mother

圖7 患者父親固定位點(diǎn)Sanger測(cè)序的驗(yàn)證報(bào)告Figure 7 Validation report of Sanger sequencing of the patient’s father

確診1 年后對(duì)患者進(jìn)行了病情的隨訪，患者吞咽欠順暢，偶有胸悶感，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)雙下肢水腫，能勝任輕體力工作。血常規(guī)：WBC 2.5×109/L，Hb 125 g/L，PLT 55×109/L。肝功能：ALT 39 U/L，AST 56 U/L，ALP 122 U/L，GGT 50 U/L，Alb 45 g/L， Glb 33 g/L， TBil 8.6 μmol/L， DBil 3.3 μmol/L，PT 12.1 s， TC 3.34 mmol/L，TG 2.44 mmol/L。肺功能：肺通氣功能正常，肺彌散功能輕度降低，氣道阻力正常。骨密度正常。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。因未能獲得酶替代療法，患者目前服用莫沙必利和氨溴索片對(duì)癥支持治療。隨訪期間，患者病情進(jìn)展緩慢。

2 討論

NPD-B是一種由編碼鞘磷脂磷酸二酯酶-1的SMPD1基因突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病機(jī)制為酸性鞘磷脂酶相對(duì)缺乏，不能將鞘磷脂水解為神經(jīng)酰胺，造成過多的酸性鞘磷脂在患者全身的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中貯積而致病，臨床上以肝脾腫大多見，部分患者伴有肺部浸潤(rùn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，大多可活至成人。肝脾腫大是該病大多數(shù)患者初診的原因，肝腫大的程度可達(dá)正常時(shí)3 倍，肝臟觸診質(zhì)地偏硬，如橡膠狀，邊緣欠光滑［7-10］。除了脂質(zhì)巨噬細(xì)胞在脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)堆積外，肝臟腫大伴門靜脈高壓對(duì)脾臟腫大有疊加作用，因此，脾臟腫大較肝臟腫大更突出，部分患者脾臟體積可約達(dá)正常時(shí)28 倍［8-11］，也有脾梗死和脾破裂的報(bào)道［12-14］。本例患者腹部查體發(fā)現(xiàn)肝臟和脾臟均腫大，腹部影像學(xué)檢查提示肝脾大，門靜脈、脾靜脈增寬等門靜脈高壓征象，符合NPD-B 常見的臨床表現(xiàn)。NPD-B 患者的肝生化學(xué)檢查通常為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，以AST 升高多見，升高程度多為正常值上限1～2倍。TBil水平也輕度升高，在年長(zhǎng)者數(shù)值更高。對(duì)29例NPD-B 患者長(zhǎng)達(dá)10年隨訪的一項(xiàng)研究［7］表明，急劇大塊的肝細(xì)胞壞死是罕見的，隨著時(shí)間推移，各生化指標(biāo)大多會(huì)保持平穩(wěn)，僅少數(shù)緩慢上升。雖然肝生化學(xué)指標(biāo)大多數(shù)為輕度異常，但肝臟病理學(xué)改變是多樣化的，富含鞘磷脂的泡沫細(xì)胞在肝臟中廣泛存在，除Kupffer細(xì)胞外，還可累及肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞［15］。有報(bào)道［9］，中央靜脈周圍肝細(xì)胞腫脹、有細(xì)小空泡狀細(xì)胞質(zhì)，還可觀察到泡沫狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)纖維間隔，而炎癥細(xì)胞在肝組織中卻不常見，部分患者可有輕微纖維化、進(jìn)展性橋接纖維化，甚至假小葉形成，提示該病可進(jìn)展為肝硬化。在酸性硝磷脂酶基因敲除的NPD 模型小鼠中發(fā)現(xiàn)，組織蛋白B 過度表達(dá)，從而促進(jìn)肝纖維化，這與臨床肝纖維化、肝硬化的表現(xiàn)相一致［16］。有死于肝衰竭患者尸檢顯示，肝血竇淤滯，被富含脂質(zhì)Kupffer 細(xì)胞完全阻滯，可伴機(jī)械性溶血的現(xiàn)象［11］。因此，肝生化學(xué)指標(biāo)并不能全面反映NDP-B 病情的嚴(yán)重程度，需結(jié)合臨床癥狀、臟器功能、病理和影像學(xué)檢查等全面綜合評(píng)估。本例患者因脾功能亢進(jìn)，PLT計(jì)數(shù)波動(dòng)在30×109/L～50×109/L，肝穿刺有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，故未行肝穿刺檢查。

分子遺傳學(xué)檢測(cè)在NPD-B 的診斷中具有重要價(jià)值。本例患者先通過全外顯子高通量基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)SMPD1_ex2 c.742G＞T（p.Glu248*）發(fā)生雜合無(wú)義突變，該變異會(huì)導(dǎo)致第248 位氨基酸由谷氨酸變?yōu)榻K止密碼子，使編碼蛋白序列提前終止，產(chǎn)生截短蛋白或被降解，可能會(huì)對(duì)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生較大影響，經(jīng)固定位點(diǎn)Sanger 測(cè)序發(fā)現(xiàn)患者母親為該變異位點(diǎn)的攜帶者。已有文獻(xiàn)［17］報(bào)道在多例NPD 患者中檢出含該變異的復(fù)合雜合變異?；颊逽MPD1基因還檢出另一位點(diǎn)雜合錯(cuò)義變異：SMPD1_ex2 c. 995C＞G（p. Pro332Arg），該變異位點(diǎn)發(fā)生在蛋白Metallo-dependent phosphatase-like 結(jié)構(gòu)域，經(jīng)固定位點(diǎn)Sanger測(cè)序發(fā)現(xiàn)患者父親為該變異位點(diǎn)的攜帶者。已有文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道在NPD 患者中檢出2 例該變異的純合子和1 例含該變異的復(fù)合雜合子。此外，患者體內(nèi)酸性鞘磷脂酶水平顯著下降，僅為正常參考值下限的7.5%，從功能學(xué)水平進(jìn)一步證明了相應(yīng)的診斷。

本病以對(duì)癥支持治療為主，必要時(shí)可經(jīng)胃管喂食以確保營(yíng)養(yǎng)，有癥狀性肺病者可通過輔助供氧獲益。本例患者長(zhǎng)期服用莫沙必利促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，服用氨索溴抗氧化化痰以控制肺部感染。對(duì)于高脂血癥的患者，降膽固醇藥物可以降低肝臟的游離膽固醇，但未證明可以改變臨床進(jìn)程［18］。人重組酸性神經(jīng)鞘磷脂酶olipudase alfa 作為酶替代療法有望治療NPD-B，Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)了該藥物的有效性［19］，但由于該疾病罕見，臨床試驗(yàn)推行困難，該藥物仍在臨床試驗(yàn)階段。異體造血干細(xì)胞移植是治療本病的根本方法之一，有學(xué)者［20］報(bào)道移植后能緩解肝脾腫大，肺部間質(zhì)性病變好轉(zhuǎn)，但神經(jīng)退行性改變沒有改善，故干細(xì)胞移植的指征和時(shí)機(jī)仍有較大爭(zhēng)議。近年來，有因嚴(yán)重肝肺功能衰竭的NPD-B 患兒行肝移植的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)除了實(shí)質(zhì)臟器的浸潤(rùn)得到改善以外，神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力也得到改善，提示肝移植能夠抵消肝臟外的表型缺陷，具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［21-22］。針對(duì)NPD 的基因療法還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段［20］，且對(duì)神經(jīng)型NPD無(wú)效［23］。

總結(jié)本例患者診斷曲折的原因：NPD-B 患者雖多年前已有肝脾腫大，因無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累，進(jìn)展緩慢，且癥狀輕微，未引起足夠重視。首次骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞增多，排除血液系統(tǒng)惡性疾病后，臨床醫(yī)生未與病理醫(yī)生進(jìn)一步探討病因。直至筆者團(tuán)隊(duì)接診發(fā)現(xiàn)患者肝細(xì)胞損傷不明顯，反映肝臟合成功能的指標(biāo)如白蛋白、凝血功能和膽固醇等無(wú)下降，然而門靜脈高壓表現(xiàn)突出，診斷思維從肝硬化性門靜脈高壓向非肝硬化性門靜脈高壓轉(zhuǎn)變，從遺傳病角度分析不明原因肝病的診斷，進(jìn)而完善基因檢測(cè)，并最終在功能學(xué)水平上確診本病。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，患者病情進(jìn)展緩慢，消化道癥狀略加重，肝功能和肺功能穩(wěn)定。對(duì)于脾臟腫大突出的NPD-B 患者，因脾功能亢進(jìn)存在出血、感染、接觸性脾破裂的危害，外院醫(yī)生曾建議切脾，患者拒絕有創(chuàng)操作選擇保守治療。有關(guān)NPD-B 的專家共識(shí)不推薦切全脾，因切脾后會(huì)加重其他臟器鞘磷脂貯積的負(fù)擔(dān)，反而增加肝衰竭和肺功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)或門靜脈高壓不可控時(shí)，推薦部分脾切除或脾栓塞［23］。本例患者未出現(xiàn)門靜脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥，建議避免身體接觸性運(yùn)動(dòng)，定期隨訪。對(duì)于確診本病的患者應(yīng)對(duì)其及親屬開展遺傳生殖咨詢，可以降低其后代患病的風(fēng)險(xiǎn)。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陽(yáng)喬負(fù)責(zé)病例收集，撰寫論文；沈軼負(fù)責(zé)信息收集，文獻(xiàn)檢索；史悅、王進(jìn)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)和病理圖譜收集；呂芳芳負(fù)責(zé)診治策略和論文審閱及修改。