白 易， 李金明， 張雅敏

天津市第一中心醫(yī)院肝膽胰外科， 天津 300392

共識確立過程由歐洲器官移植學(xué)會（ESOT）及其各部門專門的工作組負責(zé)，工作組確定了與肝移植（liver transplantation，LT）中生物標志物相關(guān)的關(guān)鍵問題。生物標志物被定義為可以客觀地測量和評估治療干預(yù)措施在正常生理過程、病理過程或藥理學(xué)反應(yīng)中作用的特征性指標。在該共識中，工作組根據(jù)PICO 方法（PICO=人群、干預(yù)、比較者和結(jié)果）制定具體的臨床問題。根據(jù)PICO的定義，文獻檢索由移植證據(jù)中心的專家人員進行系統(tǒng)評價，隨后由指導(dǎo)委員會專家根據(jù)需要進行整合。近年來，在臨床和基礎(chǔ)科研方面，肝細胞癌（HCC）的生物學(xué)標志物研究取得了一些進展，有關(guān)LT的生物標志物也逐漸引起了人們的關(guān)注。因此，大規(guī)模的研究，包括LT 術(shù)后患者群，對于評估生物標志物的療效尤為重要。為了更好地指導(dǎo)臨床實踐，ESOT 于2023 年8 月在Transplant International在線發(fā)表了《2023 年歐洲器官移植學(xué)會共識聲明：肝移植中的生物標志物》［1］，以期為醫(yī)務(wù)工作者對LT 的生物標志物的研究提供重要參考和更為準確的建議。

1 LT后肝臟疾病的復(fù)發(fā)

自身免疫性疾病，如原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH），約占LT 適應(yīng)證的8%。疾病復(fù)發(fā)是移植物存活受限的主要原因，因PSC 移植的患者復(fù)發(fā)率為8.6%～27%，因PBC 移植的患者復(fù)發(fā)率為10.9%～42.3%，因AIH 移植的患者復(fù)發(fā)率為7%～42%。復(fù)發(fā)性疾病的診斷是基于臨床、生物學(xué)和組織學(xué)標準的結(jié)合，因此常常具有挑戰(zhàn)性。

一些基于組織學(xué)，甚至推薦進行肝活檢的研究提出可以在沒有生化和免疫異常的情況下對疾病復(fù)發(fā)作出診斷。對于復(fù)發(fā)性PBC（rPBC），其診斷金標準是組織學(xué)指標，包括上皮樣肉芽腫導(dǎo)致的膽管破壞、淋巴細胞膽管炎、導(dǎo)管增生、淋巴細胞聚集和膽管缺陷。而堿性磷酸酶和抗線粒體抗體水平升高是不可靠的診斷指標。對于復(fù)發(fā)性PSC（rPSC），在輕度膽汁淤積的情況下，觀察到膽管造影成像和肝活檢結(jié)果與PSC 相似時，可以作出診斷。LT 前免疫球蛋白G 水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、嚴重的炎癥活動或移除肝漿細胞浸潤、伴隨自身免疫性疾病、受體年齡＜42 歲、供體-受體性別不匹配與AIH 復(fù)發(fā)（rAIH）的高風(fēng)險相關(guān)。移植后自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體和高滴度抗肝腎微粒體抗體，也可預(yù)測rAIH，盡管它們也出現(xiàn)在64%的非自身免疫性肝病移植患者中，但不是特異性指標。

代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）是美國和歐洲最常見的肝臟疾病之一，其患病率在代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病患者中占7%～30%。在美國，MASH 已成為繼酒精性脂肪性肝?。ˋSH）之后的第二大LT適應(yīng)證，目前在歐洲占LT 適應(yīng)證的8.4%。移植預(yù)后方面，與非MASH 患者相似，MASH 的10 年移植存活率為62%。而另一項來自美國的研究表明，MASH 與PSC、PBC 和AIH相比，LT 后的患者生存率明顯較低。移植前因素，如代謝綜合征、胰島素抵抗和動脈高血壓，不是疾病復(fù)發(fā)的可靠預(yù)測因素。然而，LT 前和LT 后的高BMI 和LT 后甘油三酯水平升高是重要的預(yù)測因子。與自身免疫性肝病類似，肝活檢仍然是評估LT后復(fù)發(fā)MASH（rMASH）的最可靠方法。

對于上述所有疾病，肝活檢仍然是診斷原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)的金標準。因此，迫切需要發(fā)現(xiàn)更可靠的生物標志物。

1.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻。LT復(fù)發(fā)性疾病關(guān)鍵問題的證據(jù)見表1。

表1 LT后復(fù)發(fā)性疾病生物標志物的證據(jù)總結(jié)Table 1 Summary of evidence for biomarkers in recurrent diseases after LT

1.2 建議 在發(fā)布任何關(guān)于應(yīng)用生物標志物可靠地預(yù)測和診斷LT 后疾病復(fù)發(fā)的建議之前，還需要進行更多的研究（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦等級：強）。

1.3 未來研究方向 LT后初始疾病復(fù)發(fā)過程在表現(xiàn)和嚴重程度上是不同的。鑒于其對長期預(yù)后的影響，確定新的生物標志物用于早期診斷是非常重要的。

總之，解決這一問題的研究數(shù)量較少，而且均為回顧性觀察，患者數(shù)量較少，納入標準和結(jié)果不一致，使得在某些情況下數(shù)據(jù)集不完整，因此對于使用特異性生物標志物檢測LT 后原發(fā)性肝病復(fù)發(fā)不能給出強有力的建議。必須進行大規(guī)模的前瞻性研究，以確定生物標志物在預(yù)測和診斷方面中的作用。

2 LT后HCC的復(fù)發(fā)

HCC 是世界范圍內(nèi)最常見的癌癥之一，預(yù)計未來幾十年發(fā)病率將增加。并且與HCC相關(guān)的死亡率也很高。事實上，治療策略只對早期腫瘤有效。其中，根據(jù)米蘭標準，LT 被認為是治療BCLC A 期患者的最佳選擇。盡管米蘭標準的應(yīng)用使復(fù)發(fā)率顯著降低，但一些符合標準的患者仍然會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，更重要的是，忽略了很大一部分盡管不在米蘭標準范圍內(nèi)但可能通過LT 治愈的患者。已經(jīng)提出的幾種擴大HCC的納入標準的模型，通?；谛螒B(tài)學(xué)特征、簡單的生物標志物（如甲胎蛋白）、移除肝病理和對局部治療的反應(yīng)。這些模型已被證明可以充分預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，但其仍然缺乏反映HCC生物學(xué)復(fù)雜性的分子因素，在這方面只能部分預(yù)測。

事實上，HCC 腫瘤中發(fā)生了許多已知的基因突變和其他分子改變，并且多項研究報告了分子生物標志物與肝癌患者LT 預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。已在人體組織中評估的生物標志物可能有助于將HCC 分類為指示疾病侵襲性和預(yù)后的亞類。此外，依賴于組織的分子分析是侵入性的，通常需要對移除肝進行評估，這嚴重限制了其在LT前患者的分類和選擇以及優(yōu)化同種異體LT 的使用。在這方面，液體活檢是一個很有前途的工具，它代表了一種無需組織就能分析腫瘤成分（細胞或腫瘤細胞釋放的DNA、RNA 或其他分子的小碎片）的微創(chuàng)方法。液體活檢是動態(tài)的，可以在LT前后的不同時間點進行評估。

2.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻。解決HCC關(guān)鍵問題的證據(jù)見表2。

表2 LT后HCC中生物標志物的證據(jù)總結(jié)Table 2 Summary of evidence for biomarkers in HCC after LT

2.2 建議 綜上所述，基于證據(jù)質(zhì)量較低，針對“生物標志物能否用于預(yù)測LT 術(shù)后HCC 復(fù)發(fā)”的問題，提出以下建議：雖然研究初步表明液體活檢中測量的生物標志物在預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)中的作用，但無論是選擇作為LT 患者的預(yù)測因素還是指導(dǎo)移植后管理，在將其應(yīng)用于臨床實踐之前，需要進行更多的研究（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。

2.3 未來研究方向 HCC 是LT 最常見的適應(yīng)證之一。盡管使用米蘭標準進行了謹慎的選擇，但HCC仍會在一些符合標準的患者中復(fù)發(fā)，而其他可能從這種治療中獲益的患者則被排除在外。目前，有一些模型主要基于臨床變量和傳統(tǒng)生物標志物來預(yù)測HCC復(fù)發(fā)，從而幫助甄選移植患者。目前已知HCC有許多遺傳變異，其中一些與移植后預(yù)后有關(guān)，因此旨在確定新的生物標志物在預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)中的作用。本文的目的是評估發(fā)現(xiàn)新的生物標志物的證據(jù)，并確定它們在甄選患者和復(fù)發(fā)監(jiān)測中的潛在作用。本研究結(jié)果表明，雖然有可能更好地甄選HCC 患者，但證據(jù)質(zhì)量仍然很低。因此，在收集到更多證據(jù)之前，這些生物標志物不能在臨床實踐中推薦。

HCC 分子生物標志物不僅可以作為LT 前選擇候選者的明確標準，還可以指導(dǎo)LT 后的患者管理。然而，在LT 后隨訪期間進行的連續(xù)液體活檢可能會造成一種復(fù)雜的情況，即可能檢測到HCC 復(fù)發(fā)，但橫斷面成像卻無法顯示。這種情況是否會經(jīng)常出現(xiàn)，遇到這種情況時該如何采取最佳治療方案，選擇觀察等待還是無根據(jù)地進行系統(tǒng)治療，仍不確定。但需要注意的是，這兩種方法都會給患者和醫(yī)生帶來一定的麻煩。

3 LT中擺脫免疫抑制（immunasuppression，IS）

在過去的三十年中，免疫抑制劑的使用使LT 的預(yù)后有了顯著改善。然而，長期IS治療與嚴重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，并增加了毒性反應(yīng)、機會性感染和惡性腫瘤的發(fā)生率。例如，使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）會增加LT受者慢性腎臟疾?。–KD）的發(fā)生率。因此，建立長期的移植物耐受性而不需要持續(xù)的IS 是移植的主要目標。然而，目前缺乏必要的工具來識別可能從IS最小化和停藥中受益的患者，甚至包括那些在IS 減少后存在急性排斥風(fēng)險的患者。最近的文獻描述了來自外周血和同種異體移植物的各種分子、細胞和組織學(xué)標志物，這些標志物可能有助于預(yù)測LT 后患者能否成功脫離IS 或在IS 減少后可能存在急性排斥反應(yīng)風(fēng)險。

3.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻。解決IS 最小化和停藥關(guān)鍵問題的證據(jù)總結(jié)見表3～5。

表3 基于GRADE的IS解除后手術(shù)耐受性或損傷風(fēng)險的證據(jù)總結(jié)Table 3 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the development of operational tolerance or risk of injury upon weaning of immunosuppression

表4 基于GRADE的IS期間亞臨床移植物損傷和急性損傷標志物的證據(jù)總結(jié)Table 4 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the identification of subclinical graft injury and acute injury markers during IS

表5 基于GRADE的LT后急性損傷后基因組標志物的證據(jù)總結(jié)Table 5 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the genomic markers of acute injury post-liver transplantation

3.2 建議 基于現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量中等，提出以下建議：生物標志物檢測可能通過監(jiān)測肝損傷來幫助指導(dǎo)擺脫IS。使用非侵入性標志物進行縱向評估可能會對擺脫IS的患者進行更準確的分層（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：弱）。

3.3 未來研究方向 在LT 中，侵入性和非侵入性生物標志物在優(yōu)化IS 和評估移植物損傷方面的預(yù)后及診斷價值已被廣泛探討。然而，目前仍沒有可用于臨床實踐的LT 生物標志物。大型多中心臨床試驗已經(jīng)在各種分子水平上產(chǎn)生了大量的數(shù)據(jù)和信息，為細胞游離生物標志物引入臨床治療提供了大好機會。由于樣本量小，缺乏適當(dāng)?shù)膶φ战M或獨立驗證，研究結(jié)果尚未轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床應(yīng)用。

4 LT受者CKD

據(jù)估計，40%的LT 受者會發(fā)展為3 期CKD，約18%會在LT后5年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟疾病，移植后腎功能惡化的原因之一是CNI。雖然移植后1 年內(nèi)早期CNI 的減少與長期腎功能的改善有關(guān)，但CNI 劑量的減少也與較高的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)。因此，確定預(yù)測LT受者CKD 的生物標志物將有助于選擇進行早期CNI 劑量減少和其他腎保護干預(yù)措施的患者。

4.1 方法及結(jié)果 維持IS的成人LT接受者是文獻檢索的重點。表6總結(jié)了穩(wěn)定LT受者中CKD預(yù)測的證據(jù)。

表6 關(guān)于預(yù)測CKD的證據(jù)總結(jié)Table 6 Summary of the evidence addressing the prediction of CKD

4.2 建議 基于可獲得的證據(jù)質(zhì)量非常低，提出以下建議：生物標志物檢測可能有助于預(yù)測LT 后的CKD（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱）。

4.3 未來研究方向 鑒于腎移植后患者CKD的高患病率，早期識別有CKD風(fēng)險的患者對于有針對性地干預(yù)以預(yù)防腎臟惡化至關(guān)重要。生物標志物如uGAL、β2 微球蛋白、CD40 抗原等可能有助于早期識別易發(fā)展為CKD的LT 患者。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不足以推薦使用生物標志物指導(dǎo)LT 后患者腎保護干預(yù)的具體臨床方案。評估LT 后CKD 生物標志物的研究數(shù)量有限，大多采用小型單中心隊列，缺少獨立驗證隊列，導(dǎo)致這些研究發(fā)現(xiàn)難以推廣到更廣泛的LT 人群。與使用單一生物標志物相比，多種生物標志物和臨床變量的結(jié)合可能是預(yù)測LT后CKD 的最佳策略。未來需要進一步的研究來驗證CKD 生物標志物的有效性，然后將其納入LT 后的患者臨床管理。

5 總結(jié)

雖然手術(shù)并發(fā)癥和感染通常發(fā)生在LT 后早期，但大多數(shù)的長期并發(fā)癥多與疾病復(fù)發(fā)和持續(xù)IS 治療的不良反應(yīng)（特別是癌癥、心血管疾病和CKD）有關(guān)。傳統(tǒng)上，需要進行非特異性監(jiān)測，有時還需要進行侵入性監(jiān)測，以檢測復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病過程，并指導(dǎo)干預(yù)措施。然而，近年來，移植界的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到識別更多的非侵入性生物標志物，以便客觀地預(yù)測移植受者不良事件的出現(xiàn)。在未來，需要進行更大規(guī)模的研究，以驗證在初步臨床試驗中發(fā)現(xiàn)的與LT 相關(guān)的生物標志物的效用。表7 總結(jié)了該工作組關(guān)于在LT 后患者預(yù)后中使用生物標志物的研究問題和建議。

表7 研究問題和建議的總結(jié)Table 7 Summary of research questions and recommendations

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：白易、李金明負責(zé)文章翻譯；張雅敏負責(zé)文章審校。