白 易， 李金明， 張雅敏

天津市第一中心醫(yī)院肝膽胰外科， 天津 300392

共識(shí)確立過(guò)程由歐洲器官移植學(xué)會(huì)（ESOT）及其各部門專門的工作組負(fù)責(zé)，工作組確定了與肝移植（liver transplantation，LT）中生物標(biāo)志物相關(guān)的關(guān)鍵問(wèn)題。生物標(biāo)志物被定義為可以客觀地測(cè)量和評(píng)估治療干預(yù)措施在正常生理過(guò)程、病理過(guò)程或藥理學(xué)反應(yīng)中作用的特征性指標(biāo)。在該共識(shí)中，工作組根據(jù)PICO 方法（PICO=人群、干預(yù)、比較者和結(jié)果）制定具體的臨床問(wèn)題。根據(jù)PICO的定義，文獻(xiàn)檢索由移植證據(jù)中心的專家人員進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨后由指導(dǎo)委員會(huì)專家根據(jù)需要進(jìn)行整合。近年來(lái)，在臨床和基礎(chǔ)科研方面，肝細(xì)胞癌（HCC）的生物學(xué)標(biāo)志物研究取得了一些進(jìn)展，有關(guān)LT的生物標(biāo)志物也逐漸引起了人們的關(guān)注。因此，大規(guī)模的研究，包括LT 術(shù)后患者群，對(duì)于評(píng)估生物標(biāo)志物的療效尤為重要。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，ESOT 于2023 年8 月在Transplant International在線發(fā)表了《2023 年歐洲器官移植學(xué)會(huì)共識(shí)聲明：肝移植中的生物標(biāo)志物》［1］，以期為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)LT 的生物標(biāo)志物的研究提供重要參考和更為準(zhǔn)確的建議。

1 LT后肝臟疾病的復(fù)發(fā)

自身免疫性疾病，如原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH），約占LT 適應(yīng)證的8%。疾病復(fù)發(fā)是移植物存活受限的主要原因，因PSC 移植的患者復(fù)發(fā)率為8.6%～27%，因PBC 移植的患者復(fù)發(fā)率為10.9%～42.3%，因AIH 移植的患者復(fù)發(fā)率為7%～42%。復(fù)發(fā)性疾病的診斷是基于臨床、生物學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合，因此常常具有挑戰(zhàn)性。

一些基于組織學(xué)，甚至推薦進(jìn)行肝活檢的研究提出可以在沒有生化和免疫異常的情況下對(duì)疾病復(fù)發(fā)作出診斷。對(duì)于復(fù)發(fā)性PBC（rPBC），其診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)指標(biāo)，包括上皮樣肉芽腫導(dǎo)致的膽管破壞、淋巴細(xì)胞膽管炎、導(dǎo)管增生、淋巴細(xì)胞聚集和膽管缺陷。而堿性磷酸酶和抗線粒體抗體水平升高是不可靠的診斷指標(biāo)。對(duì)于復(fù)發(fā)性PSC（rPSC），在輕度膽汁淤積的情況下，觀察到膽管造影成像和肝活檢結(jié)果與PSC 相似時(shí)，可以作出診斷。LT 前免疫球蛋白G 水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、嚴(yán)重的炎癥活動(dòng)或移除肝漿細(xì)胞浸潤(rùn)、伴隨自身免疫性疾病、受體年齡＜42 歲、供體-受體性別不匹配與AIH 復(fù)發(fā)（rAIH）的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。移植后自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體和高滴度抗肝腎微粒體抗體，也可預(yù)測(cè)rAIH，盡管它們也出現(xiàn)在64%的非自身免疫性肝病移植患者中，但不是特異性指標(biāo)。

代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）是美國(guó)和歐洲最常見的肝臟疾病之一，其患病率在代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病患者中占7%～30%。在美國(guó)，MASH 已成為繼酒精性脂肪性肝?。ˋSH）之后的第二大LT適應(yīng)證，目前在歐洲占LT 適應(yīng)證的8.4%。移植預(yù)后方面，與非MASH 患者相似，MASH 的10 年移植存活率為62%。而另一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究表明，MASH 與PSC、PBC 和AIH相比，LT 后的患者生存率明顯較低。移植前因素，如代謝綜合征、胰島素抵抗和動(dòng)脈高血壓，不是疾病復(fù)發(fā)的可靠預(yù)測(cè)因素。然而，LT 前和LT 后的高BMI 和LT 后甘油三酯水平升高是重要的預(yù)測(cè)因子。與自身免疫性肝病類似，肝活檢仍然是評(píng)估LT后復(fù)發(fā)MASH（rMASH）的最可靠方法。

對(duì)于上述所有疾病，肝活檢仍然是診斷原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，迫切需要發(fā)現(xiàn)更可靠的生物標(biāo)志物。

1.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。LT復(fù)發(fā)性疾病關(guān)鍵問(wèn)題的證據(jù)見表1。

表1 LT后復(fù)發(fā)性疾病生物標(biāo)志物的證據(jù)總結(jié)Table 1 Summary of evidence for biomarkers in recurrent diseases after LT

1.2 建議 在發(fā)布任何關(guān)于應(yīng)用生物標(biāo)志物可靠地預(yù)測(cè)和診斷LT 后疾病復(fù)發(fā)的建議之前，還需要進(jìn)行更多的研究（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.3 未來(lái)研究方向 LT后初始疾病復(fù)發(fā)過(guò)程在表現(xiàn)和嚴(yán)重程度上是不同的。鑒于其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響，確定新的生物標(biāo)志物用于早期診斷是非常重要的。

總之，解決這一問(wèn)題的研究數(shù)量較少，而且均為回顧性觀察，患者數(shù)量較少，納入標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一致，使得在某些情況下數(shù)據(jù)集不完整，因此對(duì)于使用特異性生物標(biāo)志物檢測(cè)LT 后原發(fā)性肝病復(fù)發(fā)不能給出強(qiáng)有力的建議。必須進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究，以確定生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)和診斷方面中的作用。

2 LT后HCC的復(fù)發(fā)

HCC 是世界范圍內(nèi)最常見的癌癥之一，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年發(fā)病率將增加。并且與HCC相關(guān)的死亡率也很高。事實(shí)上，治療策略只對(duì)早期腫瘤有效。其中，根據(jù)米蘭標(biāo)準(zhǔn)，LT 被認(rèn)為是治療BCLC A 期患者的最佳選擇。盡管米蘭標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用使復(fù)發(fā)率顯著降低，但一些符合標(biāo)準(zhǔn)的患者仍然會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，更重要的是，忽略了很大一部分盡管不在米蘭標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)但可能通過(guò)LT 治愈的患者。已經(jīng)提出的幾種擴(kuò)大HCC的納入標(biāo)準(zhǔn)的模型，通?；谛螒B(tài)學(xué)特征、簡(jiǎn)單的生物標(biāo)志物（如甲胎蛋白）、移除肝病理和對(duì)局部治療的反應(yīng)。這些模型已被證明可以充分預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其仍然缺乏反映HCC生物學(xué)復(fù)雜性的分子因素，在這方面只能部分預(yù)測(cè)。

事實(shí)上，HCC 腫瘤中發(fā)生了許多已知的基因突變和其他分子改變，并且多項(xiàng)研究報(bào)告了分子生物標(biāo)志物與肝癌患者LT 預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。已在人體組織中評(píng)估的生物標(biāo)志物可能有助于將HCC 分類為指示疾病侵襲性和預(yù)后的亞類。此外，依賴于組織的分子分析是侵入性的，通常需要對(duì)移除肝進(jìn)行評(píng)估，這嚴(yán)重限制了其在LT前患者的分類和選擇以及優(yōu)化同種異體LT 的使用。在這方面，液體活檢是一個(gè)很有前途的工具，它代表了一種無(wú)需組織就能分析腫瘤成分（細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞釋放的DNA、RNA 或其他分子的小碎片）的微創(chuàng)方法。液體活檢是動(dòng)態(tài)的，可以在LT前后的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

2.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。解決HCC關(guān)鍵問(wèn)題的證據(jù)見表2。

表2 LT后HCC中生物標(biāo)志物的證據(jù)總結(jié)Table 2 Summary of evidence for biomarkers in HCC after LT

2.2 建議 綜上所述，基于證據(jù)質(zhì)量較低，針對(duì)“生物標(biāo)志物能否用于預(yù)測(cè)LT 術(shù)后HCC 復(fù)發(fā)”的問(wèn)題，提出以下建議：雖然研究初步表明液體活檢中測(cè)量的生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)HCC 復(fù)發(fā)中的作用，但無(wú)論是選擇作為L(zhǎng)T 患者的預(yù)測(cè)因素還是指導(dǎo)移植后管理，在將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前，需要進(jìn)行更多的研究（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

2.3 未來(lái)研究方向 HCC 是LT 最常見的適應(yīng)證之一。盡管使用米蘭標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了謹(jǐn)慎的選擇，但HCC仍會(huì)在一些符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中復(fù)發(fā)，而其他可能從這種治療中獲益的患者則被排除在外。目前，有一些模型主要基于臨床變量和傳統(tǒng)生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)，從而幫助甄選移植患者。目前已知HCC有許多遺傳變異，其中一些與移植后預(yù)后有關(guān)，因此旨在確定新的生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)HCC 復(fù)發(fā)中的作用。本文的目的是評(píng)估發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)志物的證據(jù)，并確定它們?cè)谡邕x患者和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中的潛在作用。本研究結(jié)果表明，雖然有可能更好地甄選HCC 患者，但證據(jù)質(zhì)量仍然很低。因此，在收集到更多證據(jù)之前，這些生物標(biāo)志物不能在臨床實(shí)踐中推薦。

HCC 分子生物標(biāo)志物不僅可以作為L(zhǎng)T 前選擇候選者的明確標(biāo)準(zhǔn)，還可以指導(dǎo)LT 后的患者管理。然而，在LT 后隨訪期間進(jìn)行的連續(xù)液體活檢可能會(huì)造成一種復(fù)雜的情況，即可能檢測(cè)到HCC 復(fù)發(fā)，但橫斷面成像卻無(wú)法顯示。這種情況是否會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)，遇到這種情況時(shí)該如何采取最佳治療方案，選擇觀察等待還是無(wú)根據(jù)地進(jìn)行系統(tǒng)治療，仍不確定。但需要注意的是，這兩種方法都會(huì)給患者和醫(yī)生帶來(lái)一定的麻煩。

3 LT中擺脫免疫抑制（immunasuppression，IS）

在過(guò)去的三十年中，免疫抑制劑的使用使LT 的預(yù)后有了顯著改善。然而，長(zhǎng)期IS治療與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，并增加了毒性反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的發(fā)生率。例如，使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）會(huì)增加LT受者慢性腎臟疾?。–KD）的發(fā)生率。因此，建立長(zhǎng)期的移植物耐受性而不需要持續(xù)的IS 是移植的主要目標(biāo)。然而，目前缺乏必要的工具來(lái)識(shí)別可能從IS最小化和停藥中受益的患者，甚至包括那些在IS 減少后存在急性排斥風(fēng)險(xiǎn)的患者。最近的文獻(xiàn)描述了來(lái)自外周血和同種異體移植物的各種分子、細(xì)胞和組織學(xué)標(biāo)志物，這些標(biāo)志物可能有助于預(yù)測(cè)LT 后患者能否成功脫離IS 或在IS 減少后可能存在急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 方法及結(jié)果 使用Medline 和Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。解決IS 最小化和停藥關(guān)鍵問(wèn)題的證據(jù)總結(jié)見表3～5。

表3 基于GRADE的IS解除后手術(shù)耐受性或損傷風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)總結(jié)Table 3 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the development of operational tolerance or risk of injury upon weaning of immunosuppression

表4 基于GRADE的IS期間亞臨床移植物損傷和急性損傷標(biāo)志物的證據(jù)總結(jié)Table 4 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the identification of subclinical graft injury and acute injury markers during IS

表5 基于GRADE的LT后急性損傷后基因組標(biāo)志物的證據(jù)總結(jié)Table 5 GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the genomic markers of acute injury post-liver transplantation

3.2 建議 基于現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量中等，提出以下建議：生物標(biāo)志物檢測(cè)可能通過(guò)監(jiān)測(cè)肝損傷來(lái)幫助指導(dǎo)擺脫IS。使用非侵入性標(biāo)志物進(jìn)行縱向評(píng)估可能會(huì)對(duì)擺脫IS的患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的分層（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：弱）。

3.3 未來(lái)研究方向 在LT 中，侵入性和非侵入性生物標(biāo)志物在優(yōu)化IS 和評(píng)估移植物損傷方面的預(yù)后及診斷價(jià)值已被廣泛探討。然而，目前仍沒有可用于臨床實(shí)踐的LT 生物標(biāo)志物。大型多中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)在各種分子水平上產(chǎn)生了大量的數(shù)據(jù)和信息，為細(xì)胞游離生物標(biāo)志物引入臨床治療提供了大好機(jī)會(huì)。由于樣本量小，缺乏適當(dāng)?shù)膶?duì)照組或獨(dú)立驗(yàn)證，研究結(jié)果尚未轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床應(yīng)用。

4 LT受者CKD

據(jù)估計(jì)，40%的LT 受者會(huì)發(fā)展為3 期CKD，約18%會(huì)在LT后5年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟疾病，移植后腎功能惡化的原因之一是CNI。雖然移植后1 年內(nèi)早期CNI 的減少與長(zhǎng)期腎功能的改善有關(guān)，但CNI 劑量的減少也與較高的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)。因此，確定預(yù)測(cè)LT受者CKD 的生物標(biāo)志物將有助于選擇進(jìn)行早期CNI 劑量減少和其他腎保護(hù)干預(yù)措施的患者。

4.1 方法及結(jié)果 維持IS的成人LT接受者是文獻(xiàn)檢索的重點(diǎn)。表6總結(jié)了穩(wěn)定LT受者中CKD預(yù)測(cè)的證據(jù)。

表6 關(guān)于預(yù)測(cè)CKD的證據(jù)總結(jié)Table 6 Summary of the evidence addressing the prediction of CKD

4.2 建議 基于可獲得的證據(jù)質(zhì)量非常低，提出以下建議：生物標(biāo)志物檢測(cè)可能有助于預(yù)測(cè)LT 后的CKD（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：弱）。

4.3 未來(lái)研究方向 鑒于腎移植后患者CKD的高患病率，早期識(shí)別有CKD風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于有針對(duì)性地干預(yù)以預(yù)防腎臟惡化至關(guān)重要。生物標(biāo)志物如uGAL、β2 微球蛋白、CD40 抗原等可能有助于早期識(shí)別易發(fā)展為CKD的LT 患者。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不足以推薦使用生物標(biāo)志物指導(dǎo)LT 后患者腎保護(hù)干預(yù)的具體臨床方案。評(píng)估LT 后CKD 生物標(biāo)志物的研究數(shù)量有限，大多采用小型單中心隊(duì)列，缺少獨(dú)立驗(yàn)證隊(duì)列，導(dǎo)致這些研究發(fā)現(xiàn)難以推廣到更廣泛的LT 人群。與使用單一生物標(biāo)志物相比，多種生物標(biāo)志物和臨床變量的結(jié)合可能是預(yù)測(cè)LT后CKD 的最佳策略。未來(lái)需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證CKD 生物標(biāo)志物的有效性，然后將其納入LT 后的患者臨床管理。

5 總結(jié)

雖然手術(shù)并發(fā)癥和感染通常發(fā)生在LT 后早期，但大多數(shù)的長(zhǎng)期并發(fā)癥多與疾病復(fù)發(fā)和持續(xù)IS 治療的不良反應(yīng)（特別是癌癥、心血管疾病和CKD）有關(guān)。傳統(tǒng)上，需要進(jìn)行非特異性監(jiān)測(cè)，有時(shí)還需要進(jìn)行侵入性監(jiān)測(cè)，以檢測(cè)復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病過(guò)程，并指導(dǎo)干預(yù)措施。然而，近年來(lái)，移植界的重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到識(shí)別更多的非侵入性生物標(biāo)志物，以便客觀地預(yù)測(cè)移植受者不良事件的出現(xiàn)。在未來(lái)，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以驗(yàn)證在初步臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的與LT 相關(guān)的生物標(biāo)志物的效用。表7 總結(jié)了該工作組關(guān)于在LT 后患者預(yù)后中使用生物標(biāo)志物的研究問(wèn)題和建議。

表7 研究問(wèn)題和建議的總結(jié)Table 7 Summary of research questions and recommendations

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：白易、李金明負(fù)責(zé)文章翻譯；張雅敏負(fù)責(zé)文章審校。