葉亮亮 周立田 焦磊 丁俊宏 余前 劉維軍 楊平來(lái)

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hem?orrhage，HICH）起病急驟，病情進(jìn)展快，不僅影響患者神經(jīng)功能，且復(fù)發(fā)率、致殘率高，預(yù)后極差［1］。臨床對(duì)于符合手術(shù)指征的中重度HICH 患者多采取外科治療，以清除顱內(nèi)血腫，避免因出血而引發(fā)的一系列繼發(fā)性損害，從而改善患者預(yù)后。目前HICH 的外科治療術(shù)式較多，但療效、預(yù)后各異，至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近幾年隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在神經(jīng)外科獲得了較高的認(rèn)可度。神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurospecific enolase，NSE）為血清神經(jīng)標(biāo)志物，可反映神經(jīng)元損傷。研究表明，腦損傷后，NSE 可通過(guò)血?腦屏障，迅速升高血清NSE 水平［2］。前白蛋白（prealbumin，PA）是反映肝臟合成及分泌蛋白功能的急性負(fù)時(shí)相蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，HICH 患者在應(yīng)激狀態(tài)下，可激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生急性負(fù)時(shí)相蛋白，使PA 血清水平降低［3］。基底節(jié)區(qū)是HICH 的常見(jiàn)病變部位，目前臨床針對(duì)基底節(jié)區(qū)HICH 的手術(shù)治療方法尚存爭(zhēng)議，故本研究通過(guò)對(duì)比導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)兩種術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)HICH患者的近期療效，進(jìn)一步分析比較各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為基底節(jié)區(qū)HICH 患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2023 年1 月于南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院就診住院的HICH 患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血；③患者均在發(fā)病后48 h 內(nèi)接受手術(shù)治療；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、梗死等其他原因引起的腦出血；②凝血功能障礙；③多發(fā)性顱內(nèi)出血；④心肺肝腎嚴(yán)重障礙；⑤合并其他感染性疾?。虎揎B內(nèi)出血量＞60 mL；⑦臨床資料缺失。嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)共收集83 例患者資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為內(nèi)鏡組（n=43）和開(kāi)顱組（n=40）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者家屬均在術(shù)前簽字，確認(rèn)知情并簽署同意書(shū)后進(jìn)行手術(shù)治療。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比［（），n（%）］Table 1 Comparison of general information between two groups of patients［（），n（%）］

表1 兩組患者一般資料對(duì)比［（），n（%）］Table 1 Comparison of general information between two groups of patients［（），n（%）］

1.2 方法

所有患者均完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室、生化檢查，行頭顱CT 檢查，明確出血位置及出血量，采用全身麻醉，氣管插管，全頭皮備皮，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪單。參考文獻(xiàn)［5］，內(nèi)鏡組和開(kāi)顱組分別予導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)治療和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、血腫清除率及ICU入住時(shí)間。血腫清除率=（手術(shù)前后血腫量差值/術(shù)前血腫量）×100%，血腫量根據(jù)患者CT信息，采用多田公式計(jì)算［6］。

1.3.2 NSE、PA 水平

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 取患者空腹靜脈血5 mL，離心后以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NSE（試劑盒購(gòu)自R&D Systems，Inc.），以用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清PA 水平（日立7600 型）。

1.3.3 神經(jīng)功能

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 對(duì)患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分，評(píng)分范圍0～42 分，評(píng)分越低，神經(jīng)功能越好［7］。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥

主要包括術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料通過(guò)（）表示，兩組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)n（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與開(kāi)顱組相比，內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較少，血腫清除率較高，ICU 入住時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between two groups（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between two groups（）

2.2 兩組血清NSE、PA 水平比較

術(shù)前，兩組血清NSE、PA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組血清NSE 較術(shù)前明顯降低，PA 較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與開(kāi)顱組相比，內(nèi)鏡組血清NSE 更低，PA 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 的血清NSE、PA 水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum NSE and PA levels between the two groups before surgery and 7 days after surgery（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 的血清NSE、PA 水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum NSE and PA levels between the two groups before surgery and 7 days after surgery（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后神經(jīng)功能比較

術(shù)前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組NIHSS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且內(nèi)鏡組NIHSS 評(píng)分低于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 的NIHSS 評(píng)分對(duì)比［（），分］Table 4 Comparison of NIHSS scores between two groups before surgery and 7 days after surgery［（），points］

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 的NIHSS 評(píng)分對(duì)比［（），分］Table 4 Comparison of NIHSS scores between two groups before surgery and 7 days after surgery［（），points］

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups［n（%）］

3 討論

基底節(jié)區(qū)HICH 為臨床常見(jiàn)的HICH 類型，尤其以殼核最為多發(fā)，由于其部位特殊，患者發(fā)病后可瞬間破壞皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致患者產(chǎn)生肢體功能障礙，出現(xiàn)典型的“三偏”綜合征表現(xiàn)［8］。為減輕或阻止腦組織損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性損害，應(yīng)早清除血腫，打破血腫占位效應(yīng)。

既往臨床針對(duì)基底節(jié)區(qū)HICH 多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，其中小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)便，是眾多血腫部位相對(duì)較淺患者的首選。導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)手術(shù)是近幾年新興的HICH 手術(shù)治療方法，其利用導(dǎo)航系統(tǒng)輔助定位穿刺血腫，輔助內(nèi)鏡手術(shù)，不僅定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)，而且能在保證血腫清除的同時(shí)保護(hù)正常的腦組織功能［9］。本研究顯示，與開(kāi)顱組相比，內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間雖較長(zhǎng)，但出血量更少，血腫清除率更高，ICU 入住時(shí)間更短。姚瀚勛等［10］對(duì)82 例基底節(jié)區(qū)HICH 患者資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相比小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道技術(shù)可減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，本研究結(jié)果與之相似。造成內(nèi)鏡組和開(kāi)顱組結(jié)果差異的原因可能是：開(kāi)顱手術(shù)一旦定位、穿刺不準(zhǔn)，不僅會(huì)導(dǎo)致血腫清除不干凈，還可能會(huì)損壞正常腦組織，延長(zhǎng)患者的IUC 入住時(shí)間，另外，開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法顯露深部的血腫，也可能會(huì)一定程度影響血腫清除率。而內(nèi)鏡組利用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)將患者術(shù)前的影像學(xué)資料進(jìn)行整合重建，可在術(shù)中實(shí)時(shí)為手術(shù)醫(yī)師指引方向，以創(chuàng)傷最小的方式清除深部血腫。

研究發(fā)現(xiàn)，HICH 可引起腦組織血腫和代謝紊亂，患者可伴隨不同程度的腦神經(jīng)功能損傷［11］。NSE 是神經(jīng)損傷的敏感指標(biāo)，過(guò)去常被用于預(yù)測(cè)重癥顱腦損傷患者病情進(jìn)展和預(yù)后。PA 參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和神經(jīng)元修復(fù)等過(guò)程，有關(guān)其與腦血管疾病的研究結(jié)果表明，低血清PA 水平患者往往預(yù)后欠佳［12］。HICH 患者，其腦神經(jīng)元在出血時(shí)發(fā)生變性壞死，血?腦屏障通透性增加，導(dǎo)致大量NSE 釋放進(jìn)入血液及腦脊液中，使血清NSE表達(dá)升高；同時(shí)，腦出血后釋放的大量炎性因子可加重周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，使血清PA 表達(dá)降低［13?14］。本研究中，相比開(kāi)顱組，內(nèi)鏡組患者神經(jīng)功能、機(jī)體炎癥反應(yīng)的改善作用更明顯，這可能與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效清除血腫，以及與導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)手術(shù)定位準(zhǔn)確且微創(chuàng)有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)顱組，可見(jiàn)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 相對(duì)更安全。綜上，導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 療效顯著，不僅能提高手術(shù)效率，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用，值得臨床優(yōu)先選擇。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，且缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料，可能導(dǎo)致所得結(jié)論與臨床實(shí)際存在偏倚，需今后進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究驗(yàn)證。