胡微瀾 李明勇★ 韓威利 邵坤 豆武濤 海洋 陳勝陽

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomec?tomy，LM）是臨床廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)治療子宮肌瘤方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用價(jià)值高［1］。但術(shù)中仍存在手術(shù)應(yīng)激而引起術(shù)后疼痛、生命體征異常等問題，影響術(shù)后康復(fù)［2］。因此，在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前對于鎮(zhèn)靜及抗焦慮藥物的使用至關(guān)重要。右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜、抗刺激及鎮(zhèn)痛等作用，已被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)中［3］。為探討LM 中右美托咪定用藥劑量，本研究了解不同劑量右美托咪定對行LM 患者疼痛因子、炎性反應(yīng)和認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院擇期行LM 的子宮肌瘤患者98 例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組（n=32）、高劑量組（n=32）及對照組（n=34）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。②符合LM 指征［5］，擇期行手術(shù)治療；③無既往腹部手術(shù)史；④美國麻醉醫(yī)師協(xié) 會(huì)（American society of Aneshesiolo?gists，ASA）分級［6］Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②合并其他惡性腫瘤；③合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。低劑量組年齡平均（54.39±5.91）歲；肌瘤類型：漿膜下15 例，闊韌帶8 例，其他9 例。高劑量組低劑量組年齡平均（55.18±5.42）歲；肌瘤類型：漿膜下13 例，闊韌帶11 例，其他8 例。對照組年齡平均（55.63±5.07）歲；肌瘤類型：漿膜下16 例，闊韌帶12 例，其他6 例。三組患者年齡、肌瘤類型數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)前，低、高劑量組患者分別緩慢靜脈泵注入0.1、0.5 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213780）10 min。然后分別按照0.1、0.5 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液維持輸注至手術(shù)結(jié)束停藥。對照組使用相同方式慢靜脈泵注等量氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)三組均使用維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990027）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H2012342）2 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084457）2 mg/kg 靜脈給藥。麻醉維持三組均使用丙泊酚4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），間隔45 min 使用維庫溴銨0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛因子及炎性反應(yīng)因子

于術(shù)前及術(shù)后1、3 d 分別抽取患者空腹靜脈血液4 mL，3 500 r/min（離心半徑：8 cm）轉(zhuǎn)速下離心10 min 后，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司）檢測β?內(nèi)啡肽（β?endorphin，β?EP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、P?物質(zhì)（substance P，SP）、白介素?6（interleukin?6，IL?6）、腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）及C 反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）水平，所有檢測操作均按照試劑盒說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3.2 認(rèn)知功能

以簡易精神狀態(tài)量表（mini?mental state exami?nation，MMSE）評估，該量表得分范圍0～30 分，評分與認(rèn)知功能正相關(guān)［7］。

1.3.3 不良反應(yīng)

記錄患者手術(shù)開始到術(shù)后3 d 不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 進(jìn)行。計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較行LSD?t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 疼痛因子比較

術(shù) 后1 d 及3 d 的β?EP、NE 及SP 水平在三組間的比較均為：高劑量組＜低劑量組＜對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的β?EP、NE 及SP 水平相比（）Table 1 Comparison of the levels of β?EP，NE and SP in the three groups before operation and on the 1st and 3rd day after operation（）

表1 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的β?EP、NE 及SP 水平相比（）Table 1 Comparison of the levels of β?EP，NE and SP in the three groups before operation and on the 1st and 3rd day after operation（）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05，與同組術(shù)后1 d 相比，bP＜0.05，與對照組相比，cP＜0.05，與低劑量組相比，dP＜0.05。

2.2 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 炎性反應(yīng)因子比較

術(shù)后1 d 及3 d 的IL?6、TNF?α 及CRP 水平在三組間的比較均為：高劑量組＜低劑量組＜對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的IL?6、TNF?α 及CRP 水平相比（）Table 2 Comparison of the levels of IL?6，TNF?α and CRP in the three groups before operation and on the 1st and 3rd day after operation（）

表2 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的IL?6、TNF?α 及CRP 水平相比（）Table 2 Comparison of the levels of IL?6，TNF?α and CRP in the three groups before operation and on the 1st and 3rd day after operation（）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05，與同組術(shù)后1 d 相比，bP＜0.05，與對照組相比，cP＜0.05，與低劑量組相比，dP＜0.05。

2.3 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的MMSE 評分比較

術(shù)后1 d 及3 d 的MMSE 評分在三組間的比較為：高劑量組＞低劑量組＞對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的MMSE 評分相比（）Table 3 Comparison of MMSE scores between the three groups of patients before surgery and 1 and 3 days after surgery（）

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的MMSE 評分相比（）Table 3 Comparison of MMSE scores between the three groups of patients before surgery and 1 and 3 days after surgery（）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05，與同組術(shù)后1 d 相比，bP＜0.05，與對照組相比，cP＜0.05，與低劑量組相比，dP＜0.05。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

不良反應(yīng)發(fā)生率在三組間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions among the three groups［n（%）］

3 討論

LM 術(shù)中高壓氣腹會(huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失調(diào)，影響整體手術(shù)治療效果［8］；同時(shí)，手術(shù)的侵入性操作會(huì)使患者在術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。右美托咪定是一種強(qiáng)效α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可以保護(hù)認(rèn)知及記憶等神經(jīng)功能，緩解神經(jīng)細(xì)胞炎性反應(yīng)，已被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉過程中［9］。

LM 術(shù)中的創(chuàng)口刺激會(huì)使患者疼痛因子水平異常變化，引起患者疼痛。β?EP、NE 及SP 均為臨床常用的疼痛因子指標(biāo)，β?EP 是一種內(nèi)源性肽類物質(zhì)，其水平上升會(huì)增強(qiáng)外周神經(jīng)根敏化及中樞敏化，而使人體痛感閾值降低引起疼痛［10］；SP可以通過增加神經(jīng)元活性，使疼痛信號(hào)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在疼痛傳導(dǎo)方面發(fā)揮重要作用；NE是一種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和激素，通過與腎上腺素受體、α?腎上腺素受體及β?腎上腺素受體結(jié)合，增加神經(jīng)元的興奮性，使痛感閾值降低使機(jī)體疼痛敏感性增加［11］。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及3 d 的β?EP、NE、SP 及IL?6 水平在三組間的比較均為：高劑量組＜低劑量組＜對照組，表明右美托咪定可以有效減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，且隨劑量上升，更能有效緩解術(shù)后疼痛。其作用機(jī)制可能為，右美托咪定對腦干藍(lán)斑核產(chǎn)生效果，作用于中樞突觸α2 受體，從而有效抑制麻醉誘導(dǎo)過程及手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)興奮，使NE 等釋放受阻，進(jìn)而有效地阻斷疼痛傳遞，減輕疼痛［12］，而隨著右美托咪定劑量的增加，會(huì)使藥效作用發(fā)揮變大，延長阻斷時(shí)間，從而使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著。IL?6 是炎癥過程中的重要介質(zhì)，在機(jī)體受到刺激及損傷時(shí)會(huì)迅速上升；TNF?α 是炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵介質(zhì)，可加劇炎癥反應(yīng)［13］；CRP 主要用于評估炎癥及感染的存在和嚴(yán)重程度。本研究中，術(shù)后1d 及3d 的IL?6、TNF?α 及CRP 水平在三組間的比較均為：高劑量組＜低劑量組＜對照組，表明右美托咪定可以有效減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)，且效果隨劑量上升而更佳。右美托咪定的抗炎作用機(jī)制為，其可以使膽堿抗炎通路激活，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)右美托咪定可以使脂多糖釋放增多，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞死亡，從而使血液炎癥細(xì)胞濃度降低［14］，且高劑量右美托咪定的激活作用較強(qiáng)，從而產(chǎn)生更好的抗炎效果。LM 中會(huì)采用全身麻醉，麻醉用藥量較大，影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。本研究中，術(shù)后1 d 及3 d 的MMSE 評分在三組間的比較為：高劑量組＞低劑量組＞對照組，表明右美托咪定可以使患者術(shù)后認(rèn)知功能改善，其原因可能與右美托咪定具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用有關(guān)，同時(shí)，高劑量組的認(rèn)知功能改善更好，可能是因?yàn)楦邉┝康挠颐劳羞涠ㄔ跈C(jī)體內(nèi)達(dá)到足夠血藥濃度，從而更好發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)作用［15］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，表明高劑量右美托咪定不會(huì)使用藥副作用增加。

綜上所述，右美托咪定可以減輕LM 患者疼痛及抑制患者炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，且使用高劑量右美托咪定的止痛、抗炎作用效果較低劑量更顯著。