賀亞男 石向明 趙樂(lè) 李澤旭 梁建利 王成健

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic mylopathy，CSM）是頸椎病中較為嚴(yán)重的一種類型，為頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變對(duì)脊髓部分節(jié)段造成壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓功能損傷的一種疾?。?］。CSM 患者臨床表現(xiàn)為肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常，嚴(yán)重者甚至截癱，該疾病病情呈進(jìn)行性加重特點(diǎn)，隨著病情發(fā)展，后期可發(fā)展為不可逆損傷，因此早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估損傷程度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后具有重要意義［2］。目前CSM 的診斷主要依賴臨床評(píng)估及影像學(xué)檢查，其中磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）是其診療中應(yīng)用廣泛的影像學(xué)手段［3］。MRI 常規(guī)序列掃描可根據(jù)形態(tài)及信號(hào)特征做出定性評(píng)估和診斷，但也存在局限，無(wú)法識(shí)別病灶的微觀結(jié)構(gòu)改變和功能狀態(tài)，可能會(huì)低估或高估脊髓損傷程度［4］。彌散張量成像（diffusion ten?sor imaging，DTI）是一種功能MRI 技術(shù)，可提供豐富、細(xì)微的微觀信息，通過(guò)多參數(shù)值定量評(píng)估脊髓損傷情況，反映脊髓功能變化。本研究旨在探討MRI 常規(guī)序列及DTI 量化值與CSM 患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2022 年12 月期間河北中石油中心醫(yī)院65 例CSM 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②有脊髓損傷的癥狀體征；③影像學(xué)檢查可見(jiàn)頸椎退行性改變、頸脊髓壓迫征象；④對(duì)本研究知情同意且自愿配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有MRI 檢查禁忌癥者；②合并外傷性脊髓損傷者；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④頸椎脫位、骨折者；⑤存在頸椎腫瘤、頸椎間盤突出、末梢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷者。⑥存在頸椎腫瘤、頸椎間盤突出、末梢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷者。65 例患者中，男38 例，女27 例；年齡22～64 歲，平均（34.50±9.75）歲；病程1～87 個(gè)月，平均（29.27±8.75）月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（倫理批號(hào)KYLL?2022?03）

1.2 日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese orthopaedic associa?tion，JOA）評(píng)分［6］

評(píng)分內(nèi)容包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、膀胱功能四個(gè)維度，總分為17 分。評(píng)分為17 分表示無(wú)脊髓損傷，13～16 分表示輕度脊髓損傷；9～12 分表示中度脊髓損傷，＜9 分表示重度脊髓損傷。根據(jù)JOA 評(píng)分結(jié)果將CSM 患者分為輕度組（n=28）、中度組（n=24）、重度組（n=13）。

1.3 檢查方法

1.3.1 儀器和設(shè)備

采用德國(guó)Siemens Magnetom Verio 3.0T 超導(dǎo)核磁共振掃描儀，體部線圈作為發(fā)射線圈，頸部線圈作為接受線圈。

1.3.2 掃描方法

先行MRI 常規(guī)序列掃描，包括橫軸位T2WI 及矢狀位T1WI、T2WI，掃描參數(shù)：橫軸位T2WI：TR 3 000 ms，TE 90 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野180 mm×180 mm，矩陣320×240，帶寬284 kHz；矢狀位T1WI：TR 550 ms，TE 9 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣320×240；矢狀位T2WI：TR 3 800 ms，TE 108 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野240×240，矩陣384×288。再行DTI 掃描，采用自動(dòng)勻場(chǎng)及脂肪抑制技術(shù)，單次激發(fā)自選回波平面回波成像序列進(jìn)行橫軸位成像。b 值分別取0、1 000 s/m2，擴(kuò)散敏感梯度分別選取10 個(gè)方向，TR 5 000 ms，TE 95 ms，層厚3 mm，層間距0，視野240 mm×240 mm，矩陣128×128，采集時(shí)間3 min 57 s，掃描層數(shù)35 層，共獲得385 幅圖像。

1.3.3 圖像后處理

掃描獲取的圖像傳送至Syngo acquisition 工作站，采用neuro 3D 軟件進(jìn)行圖像后處理。選取常規(guī)掃描矢狀位T2WI 異常高信號(hào)對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段作為感興趣區(qū)（regions of interest，ROI），若T2WI信號(hào)正常，則ROI 取頸椎受壓最嚴(yán)重處。測(cè)定表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）］，以及與頸髓長(zhǎng)徑、前后徑、左右徑平行的本征值（λ1 值、λ2 值、λ3 值）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較輕度組、中度組、重度組病變節(jié)段最狹窄層面脊髓MRI 表現(xiàn)，及DTC 參數(shù)（ADC、FA）、本征值（λ1 值、λ2 值、λ3 值），采用Pearson 相關(guān)性分析ADC 值、FA 值及本征值與JOA 評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以（）描述，兩組間用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料比較比較

三組性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組JOA 評(píng)分比較，重度組＜中度組＜輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般臨床資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of general clinical data among the three groups of patients［n（%），（）］

表1 三組一般臨床資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of general clinical data among the three groups of patients［n（%），（）］

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

2.2 三組病變節(jié)段MRI 表現(xiàn)比較

重度組患者M(jìn)RI T2WI 高信號(hào)占比高于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度組與輕度組MRI 信號(hào)表現(xiàn)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組病變節(jié)段MRI 表現(xiàn)比較［n（%）］Table 2 Comparison of MRI manifestations of lesion segment among the three groups of patients［n（%）］

2.3 三組病變節(jié)段DTI 參數(shù)比較

三組病變節(jié)段ADC 值比較，重度組＞中度組＞輕度組，F(xiàn)A 值比較，重度組＜中度組＜輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組病變節(jié)段DTI 參數(shù)比較（）Table 3 Comparison of DTI parameters of lesion segment among the three groups of patients（）

表3 三組病變節(jié)段DTI 參數(shù)比較（）Table 3 Comparison of DTI parameters of lesion segment among the three groups of patients（）

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

2.4 三組病變節(jié)段本征值比較

三組病變節(jié)段λ1 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），λ2 值與λ3 值比較，均重度組＞中度組＞輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組病變節(jié)段本征值比較（）Table 4 Comparison of lesion segment eigenvalues among the three groups of patients（）

表4 三組病變節(jié)段本征值比較（）Table 4 Comparison of lesion segment eigenvalues among the three groups of patients（）

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

2.5 ADC 值、FA 值及本征值與JOA 評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，ADC 值與JOA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.621，P＜0.05），F(xiàn)A 值與JOA 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.608，P＜0.05）。

2.6 影像學(xué)圖片

CSM 患者頸5～6 椎間盤區(qū)域的影像學(xué)改變，圖1A 為矢狀位FS?T2WI 提示頸5～6 椎間盤突出，脊髓受壓，圖1B 為矢狀位T1WI 提示頸5～6 水平脊髓及雙側(cè)神經(jīng)根受壓，圖1D 為DTI 提示頸5～6水平脊髓受壓。見(jiàn)圖1。

圖1 CSM 患者的MRI 影像學(xué)圖片F(xiàn)igure 1 MRI images of CSM patients

3 討論

CSM 是頸椎病中較為嚴(yán)重的一種類型，為脊髓節(jié)段性受壓所致，可引起肢體麻木、疼痛、活動(dòng)功能障礙等，病情呈慢性進(jìn)行性加重，若未及時(shí)予以有效干預(yù)，發(fā)展至晚期甚至可能引發(fā)癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此早期診斷、判斷病情對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義［7］。

臨床常采用常規(guī)MRI 掃描進(jìn)行CMS 診斷和評(píng)估，患者頸髓病變節(jié)段T2WI 可見(jiàn)高信號(hào)改變，且T2WI 高信號(hào)強(qiáng)度與患者預(yù)后的關(guān)系已在既往研究中得到證實(shí)［8］。MRI 矢狀位可反映脊髓受壓情況，明確脊髓壓迫原因，軸位可顯示椎管內(nèi)脊髓的壓迫情況［9］。本研究顯示，重度組患者M(jìn)RI T2WI 高信號(hào)占比高于中度組和輕度組，輕度組與中度組MRI 信號(hào)表現(xiàn)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)MRI 檢查并不能準(zhǔn)確評(píng)估脊髓損傷程度，原因是其對(duì)脊髓結(jié)構(gòu)的早期微觀改變并不敏感，無(wú)法準(zhǔn)確反映脊髓的微觀功能改變。既往報(bào)道顯示，常規(guī)MRI 常低估脊髓損傷程度，且常出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不符的情況［10］。

DTI 是一種功能MRI 技術(shù)，可從不同方向彌散敏感梯度量化組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況，進(jìn)而反映脊髓內(nèi)部纖維聯(lián)系及病理生理結(jié)構(gòu)改變等微觀信息［11］。在脊髓白質(zhì)中，神經(jīng)周圍有髓鞘包裹，因此水分子在平行于纖維走行方向的擴(kuò)散大于垂直于纖維走行方向，因此水分子的擴(kuò)散表現(xiàn)出了很強(qiáng)各向異性［12］。ADC、FA 為臨床常用的兩個(gè)DTI 量化參數(shù)，其中ADC 值反映組織內(nèi)部水分子的擴(kuò)散強(qiáng)度，ADC 值越大也即是水分子擴(kuò)散程度越強(qiáng)，提示纖維髓鞘或細(xì)胞膜損傷越嚴(yán)重［13］。FA反映水分子的擴(kuò)散的各項(xiàng)異性，該參數(shù)值反映纖維致密性、髓鞘完整性。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組、重度組患者病變節(jié)段ADC 值及λ2 值、λ3 值依次升高，F(xiàn)A 值依次降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DTI 量化指標(biāo)ADC 值、FA 值及λ2 值、λ3值在CSM 不同臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度患者中存在顯著差異。三組之間的λ1 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同嚴(yán)重程度的CSM 患者在縱向水分子擴(kuò)散率上沒(méi)有明顯差異。λ2 與λ3 值在三組間表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，提示隨著病情嚴(yán)重程度增加，水分子的徑向和橫向擴(kuò)散率也相應(yīng)增加。進(jìn)一步的Pearson 相關(guān)性分析顯示，ADC 值與JOA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)A 值與JOA 評(píng)分呈正相關(guān)，證實(shí)了DTI 定量參數(shù)與CSM 患者臨床癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。根據(jù)既往報(bào)道，ADC 及FA 值可反映脊髓受損程度及損傷修復(fù)過(guò)程中的再髓鞘化情況，隨著患者病情加重，脊髓受壓部位發(fā)生脫髓鞘、神經(jīng)纖維撕裂、脊髓組織囊變，故FA 值降低；隨著脊髓受壓持續(xù)、慢性加重，脊髓持續(xù)低灌注，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性持續(xù)增加，纖維數(shù)目減少，髓內(nèi)形成越來(lái)越多小噬細(xì)胞溶酶，細(xì)胞壞死、溶解，水分子外流導(dǎo)致水腫，故ADC值升高［14］。由此可見(jiàn)，DTI 量化參數(shù)ADC 值、FA 值可敏感反映CSM 患者脊髓損傷程度。

綜上所述，MRI 常規(guī)掃描及DTI 量化值可反映CSM 患者脊髓病變節(jié)段損傷程度，其中DTI 量化值A(chǔ)DC、FA 值與患者的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)，對(duì)CSM 的早期診斷及病情評(píng)估具有重要的指導(dǎo)意義。