葉永生 徐燕 孫君華 倪鳴

宮頸癌發(fā)病率高居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，是危害女性生命健康的重要疾病類型，至醫(yī)療條件發(fā)達今天，外科手術(shù)仍是治療宮頸癌的有效手段，因此早期篩查意義重大［1］。研究［2］表明，高危型人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染與宮頸癌發(fā)生有關(guān)，使得高危型HPV 檢測可作為宮頸癌的一項篩查技術(shù)，但單純依賴高危型HPV 檢測存在準確度低的不足。丙酮酸激酶M2 型（Pyruvate kinase M2，PKM2）在甲狀腺癌、肝癌等惡性腫瘤組織中水平升高，有助于疾病的診斷，但在宮頸癌篩查中價值尚未闡明［3］。信號傳導與轉(zhuǎn)錄激活因子3（Signal Transducer and Activator of Transcription 3，Stat3）是近年來癌癥領(lǐng)域研究的熱點靶點之一，體外試驗［4］表明，Stat3 抑制劑能降低Stat3 蛋白水平，促進卵巢癌細胞凋亡。本研究探討高危型HPV分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3 在宮頸癌篩查中的意義，旨在為臨床快速、初步篩查宮頸癌提供參考，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年1 月406 例在河南省南陽市中心醫(yī)院接受宮頸癌篩查者作為研究對象。納入標準：①在本院婦科接受宮頸癌篩查者；②無子宮切除術(shù)史；③臨床資料完整；④年齡≥18歲；⑤宮頸癌患者均符合《宮頸癌及癌前病變病理診斷規(guī)范》［1］診斷標準。排除標準：①妊娠期者；②有盆腔放療史者；③入組前1 周內(nèi)有陰道用藥史者；④既往有明確宮頸癌或癌前病變史者。全部對象均簽署書面知情同意書，本研究內(nèi)容獲河南省南陽市中心醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

收集受檢者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、家族性婦科腫瘤史、除配偶/男朋友外性關(guān)系對象數(shù)量、生育史、性生活年限、婚姻狀況、文化程度、陰道清潔度、高危型HPV 分型、液基細胞學檢測結(jié)果、宮頸分泌物PKM2、Stat3 資料，其中高危型HPV 分型包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68，任一分型陽性即為陽性；液基細胞學結(jié)果按照2001年國際癌癥協(xié)會推薦的宮頸/陰道細胞學診斷報告［5］，包括未見上皮內(nèi)病變及癌變、非典型鱗狀細胞、鱗狀上皮內(nèi)低度病變、鱗狀上皮內(nèi)高度病變、鱗狀細胞癌、非典型腺細胞和腺癌，若結(jié)果報告為非典型鱗狀細胞及以上，則電話通知受檢者來院接受陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，結(jié)果分為正常、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級、宮頸癌，根據(jù)病理結(jié)果［6］分為宮頸癌組、非宮頸癌組，對兩組上述臨床資料進行對比分析。

宮頸刷采集標本，置入無菌玻璃管中，使用廣東凱普生物科技有限公司生產(chǎn)HPV 分型基因芯片試劑和實時熒光定量聚合酶鏈法檢測HPV?DNA；以同樣方式以專用毛刷取標本后置入保存液瓶底，使毛刷充分、全部散開，使用美國BD 公司試劑盒及化學發(fā)光法檢測PKM2、Stat3 水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit 檢驗，將經(jīng)單因素分析P＜0.05 的變量納入Logistic 回歸進行多因素分析，采用受試者工作特征曲線（Receiv?er operating characteristic，ROC）及ROC 下面積（Area under the curve，AUC）分析高危型HPV 分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3 篩查宮頸癌的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

406 例接受宮頸癌篩查者，病理結(jié)果正常208例（51.23%），宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級22 例（5.42%），宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級21 例（5.17%），宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級19 例（4.68%），宮頸癌136 例（4.52%）。

2.2 單因素分析

年齡、體質(zhì)量指數(shù)、生育史、性生活年限、婚姻狀況、文化程度與宮頸癌的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）；家族性婦科腫瘤史、除配偶/男朋友外性關(guān)系對象數(shù)量、陰道清潔度、高危型HPV 分型情況、PKM2、Stat3 與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析［（），n（%）］Table 1 Univariate analysis［（），n（%）］

表1 單因素分析［（），n（%）］Table 1 Univariate analysis［（），n（%）］

2.3 多因素Logistic 回歸方程分析

以是否發(fā)生宮頸癌為因變量（未發(fā)生為0，發(fā)生為1），單因素分析中P＜0.05 的因素（家族性婦科腫瘤史、除配偶/男朋友外性關(guān)系對象數(shù)量、陰道清潔度、高危型HPV 分型情況、PKM2、Stat3）作為自變量，進行多因素Logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，將家族性婦科腫瘤史、除配偶/男朋友外性關(guān)系對象數(shù)量、陰道清潔度控制后，高危型HPV 分型陽性、PKM2≥兩組均值、Stat3≥兩組均值是宮頸癌發(fā)生的相關(guān)獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸方程分析Table 2 Analysis of multi?factor Logistic regression equation

2.4 高危型HPV 分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3 的篩查價值

以宮頸癌組為陽性樣本，以非宮頸癌組為陰性樣本，繪制各指標篩查宮頸癌的ROC 曲線，結(jié)果顯示，高危型HPV 分型、宮頸分泌物PKM2、Stat3陽性篩查宮頸癌的AUC 為0.868、0.929、0.868；采用SPSS 軟件的聯(lián)合應用ROC 理論模式構(gòu)建各指標聯(lián)合篩查宮頸癌的ROC 模型，結(jié)果顯示，高危型HPV 分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3 篩查宮頸癌的AUC 最大，為0.957。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 高危型HPV 分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3 的篩查結(jié)果Table 3 Screening value of high?risk HPV typing combined with cervical secretions PKM2 and Stat3

3 討論

準確地識別出高危人群，以便進行更好管理是宮頸癌篩查的重要目標。高危HPV 持續(xù)感染是宮頸癌的相關(guān)危險因素［7］。本研究顯示，高危型HPV 陽性是宮頸癌發(fā)生的獨立危險因素，與既往報道［8］一致。且在此基礎(chǔ)上，本研究還進行了ROC 分析，結(jié)果顯示，高危型HPV 感染篩查宮頸癌的敏感度為89.71%，特異度為84.07%，稍低于王鵬等［9］報道，一方面可能與納入樣本量不同有關(guān)，另一方面可能與納入研究對象年齡分布不同有關(guān)，本研究受檢者平均年齡接近50 歲，而王鵬等研究平均年齡為45 歲，考慮到偏年輕人群性生活活躍，可能導致了高危型HPV 感染檢出率稍高，但研究結(jié)果均表明，對高危型HPV 進行檢測能為宮頸癌的篩查提供一定的參考信息。

PKM2 定位于細胞質(zhì)，是細胞糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，并可進入細胞核，在核內(nèi)作為蛋白激酶廣泛參與轉(zhuǎn)錄調(diào)控、蛋白修飾等過程［10］。蔡尚霞等［11］報道，宮頸正常者、宮頸炎、宮頸癌患者PKM2 逐漸升高，與宮頸癌發(fā)生有關(guān)，本研究觀點與之相似，將家族性婦科腫瘤史、除配偶/男朋友外性關(guān)系對象數(shù)量、陰道清潔度控制后，PKM2≥兩組均值是宮頸癌發(fā)生的相關(guān)獨立危險因素，佐證了PKM2 具有作為宮頸癌篩查標志物的潛質(zhì)。PKM2 能高效催化葡萄糖經(jīng)由糖酵解生成乳酸和能量，大量糖酵解中間產(chǎn)物在細胞中持續(xù)累積后作用于核酸、蛋白質(zhì)等，為快速生長增殖的癌細胞創(chuàng)造有利條件，且PKM2進入細胞核后，能通過組蛋白H1 磷酸化途徑、獨立于經(jīng)典半胱氨酸蛋白酶細胞凋亡途徑等發(fā)揮促進細胞增殖、抑制細胞凋亡作用，所以呈現(xiàn)出促癌因子作用［12］。當PKM2＞39.33U/mL 時，篩查宮頸癌的敏感度為94.85%，特異度為78.75%，具有一定臨床參考價值。

Stat3基因定位于第17 號染色體（q21.1?q21.2），擁有保守的氨基酸末端、DNA 連接區(qū)、C?末端轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域等結(jié)構(gòu)，功能豐富，可被多種生長因子、細胞因子等激活，參與細胞內(nèi)重要信號的傳遞、靶基因轉(zhuǎn)錄等［13］。本研究顯示，宮頸癌患者Stat3 高于非宮頸癌者，是宮頸癌發(fā)生的獨立危險因素，可用于宮頸癌的初步篩查。HPV 感染、宮頸增生等可激活Stat3，將細胞外信號傳遞至細胞核，轉(zhuǎn)錄表達B 淋巴細胞瘤?2 等抗凋亡基因、G1/S?特異性周期蛋白?D1等促增殖基因、血管內(nèi)皮生長因子等促血管新生因子，使細胞生存周期延長，增殖活性增強，從而發(fā)揮促癌因子作用［14］。

由于HPV感染后，機體免疫、宮頸局部微環(huán)境等發(fā)生復雜變化，并相互作用，不同患者表現(xiàn)出不同預后，因此單獨檢測高危型HPV 感染難以準確評估宮頸癌發(fā)生情況，需聯(lián)合其他手段綜合評估。本研究顯示，高危型HPV分型聯(lián)合宮頸分泌物PKM2、Stat3篩查宮頸癌AUC 高于任一單一指標，故聯(lián)合檢測三者能為臨床提供更可靠的參考信息。基于以上分析，臨床可從以下方面篩查宮頸癌的高危人群：①高危型HPV 分型陽性；②宮頸分泌物PKM2＞39.33 U/mL時；③宮頸分泌物Stat3＞0.07 ng/mL時，以準確識別宮頸癌高風險人群，最大程度改善患者預后。

綜上，高危型HPV 分型陽性、宮頸分泌物PKM2＞39.33 U/mL、Stat3＞0.07 ng/mL 是宮頸癌相關(guān)獨立危險因素，聯(lián)合檢測三者能為臨床篩查宮頸癌高風險人群提供一定參考，以改善患者預后。