吳育杰 劉春榮★ 林秀榮 許海娜

乳腺導(dǎo)管原位癌是乳腺癌的一種非侵入性形式或前驅(qū)病變，其組織學(xué)外觀和生物學(xué)潛力具異質(zhì)性，部分乳腺導(dǎo)管原位癌可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)性乳腺癌，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，早期效識(shí)別乳腺導(dǎo)管原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的高?；颊撸⒂枰栽缙诟深A(yù)是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。既往研究指出乳腺導(dǎo)管原位癌中人表皮生長(zhǎng)因子受體?2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER?2）的過(guò)度表達(dá)是浸潤(rùn)性乳腺癌的重要預(yù)測(cè)因子［2?3］，既往研究也證實(shí)HER?2 表達(dá)反映了乳腺導(dǎo)管原位癌病變向侵襲進(jìn)展的可能性。然而，HER?2 表達(dá)水平的檢測(cè)主要依靠擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)、基因測(cè)序法檢測(cè)或免疫組化染色，上述檢測(cè)方法操作復(fù)雜，且需進(jìn)行有創(chuàng)操作獲取標(biāo)本，使其不能廣泛推廣［4］。因此，尋找無(wú)創(chuàng)、操作方便快捷的檢手段對(duì)患者具重要意義。Thysell 等［5］研究表明基因生物學(xué)行為可直接決定病理學(xué)形態(tài)特征，且病理學(xué)特征是超聲圖像特征表現(xiàn)的基礎(chǔ)。這使探討基因表達(dá)與超聲圖像特征的相關(guān)性成為可能?；诖?，本研究通過(guò)測(cè)量乳腺導(dǎo)管原位癌患者超聲圖像特征，并構(gòu)建基于超聲圖像特征的預(yù)測(cè)模型，探討該預(yù)測(cè)模型是否可用于乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 的預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2020 年6 月于屯昌縣人民醫(yī)院就診的126 例乳腺導(dǎo)管原位癌患者為研究對(duì)象，收集患者入院治療后1 年的HER?2 表達(dá)情況，根據(jù)患者HER?2 表達(dá)分為陽(yáng)性組（67 例）和陰性組（59 例），平均年齡（60.32±8.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺導(dǎo)管原位癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②原發(fā)性乳腺導(dǎo)管原位癌，單側(cè)病變；③首次確診，未經(jīng)治療者；④接受超聲檢查及HER?2 檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查顯示為非腫塊病變；②乳頭濕疹；③有α、γ 等射線暴露史者。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者和（或）家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法

采用美國(guó)飛利浦iU 22 型超聲診斷儀，檢查過(guò)程中囑患者仰臥位雙手上舉置于頭頂充分暴露乳腺及腋窩。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變時(shí)在軸向和垂直平面上獲取兩個(gè)正交圖像和彩色多普勒?qǐng)D像。超聲檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生完成。參數(shù)分析：由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治超聲醫(yī)生進(jìn)行分析，具體標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast?Imaging Reportingand Data System，BI?RADS）第二版［7］進(jìn)行評(píng)估。共選取8 個(gè)常用超聲圖像特征，包括腫塊形狀、生長(zhǎng)方位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、后方回聲、淋巴結(jié)狀態(tài)。

1.2.2 HER?2 表達(dá)檢測(cè)

利用免疫組織化學(xué)染色技術(shù)，獲取石蠟包埋的腫瘤組織塊后，將腫瘤組織切成4 μm 厚的切片，經(jīng)脫蠟、再水化并在含有0.01 mol/L 檸檬酸鹽緩沖液的微波爐中在100℃條件下加熱5 min 進(jìn)行抗原修復(fù)，冷卻20 min 并用水和緩沖溶液洗滌。后浸于過(guò)氧化物酶5 min 并用緩沖溶液洗滌10 min。應(yīng)用1∶200 稀釋的一抗處理30 min，分別應(yīng)用鏈環(huán)和鏈霉親和素處理10 min，然后用緩沖溶液洗滌10 min。使用DAB?色原底物可視化結(jié)合抗體。然后將切片用蘇木精復(fù)染，蓋上蓋玻片。以PBS 代替一抗為陰性對(duì)照。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］：當(dāng)膜未染色或膜染色少于10%的腫瘤細(xì)胞時(shí)染色記為陰性；局灶膜染色超過(guò)10%的腫瘤細(xì)胞，則為弱陽(yáng)性（+），完整膜在超過(guò)10% 的腫瘤細(xì)胞中染色則為陽(yáng)性（++）；完整膜在超過(guò)10%的腫瘤細(xì)胞中被強(qiáng)染色，則為強(qiáng)陽(yáng)性（+++），+、++、+++均定義為陽(yáng)性。

1.3 臨床資料收集

收集患者入院時(shí)人口學(xué)資料，包括性別、年齡、吸煙狀況等。記錄兩組患者手術(shù)方式、臨床分期、術(shù)后放療等。影像學(xué)資料：超聲圖像特征。為保證數(shù)據(jù)的有效性，在開(kāi)展研究之前，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家，在收集過(guò)程中所有資料均由相同兩名主治醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行收集、整理及錄入，整理數(shù)據(jù)時(shí)剔除部分不合理數(shù)據(jù)。

1.4 預(yù)測(cè)模型的建立

采用logistics 回歸方程分析乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的影響因素及擬合方程P=建立預(yù)測(cè)模型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistics 回歸方程；通過(guò)R（3.6.1）建立列線圖預(yù)測(cè)模型，計(jì)算C 指數(shù)并繪制內(nèi)部驗(yàn)證曲線，分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)模型的診斷效能；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

單變量分析顯示陽(yáng)性組乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床分期、形狀、邊界、邊緣、微鈣化、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），n（%）］

2.2 乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的影響因素分析

Logistics 分析顯示高臨床分期乳腺導(dǎo)管原位癌（OR=0.073）、邊緣毛刺（OR=1.448）、內(nèi)部微鈣化（OR=0.550）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=0.481）是影響乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多因素logistics 分析結(jié)果Table 2 Multivariate logistics analysis results

2.3 基于超聲圖像特征的乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建與驗(yàn)證

基于上述獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素及其回歸系數(shù)，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型P=5.256?2.612×臨床分期+0.370×邊緣（毛刺）-0.596×微鈣化-0.731×腋窩淋巴轉(zhuǎn)移，對(duì)該模型進(jìn)行Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示決定性系數(shù)R2=0.345，P=0.790，模型擬合度良好。列線圖可視化結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的C?index 為0.732，區(qū)分度良好。見(jiàn)圖1。經(jīng)Bootstrap 自抽樣方法對(duì)驗(yàn)證集進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)可能性絕對(duì)誤差為0.042，一致性良好。見(jiàn)圖2。

圖1 基于超聲圖像特征的列線圖預(yù)測(cè)模型Figure 1 Prediction model of nomogram based on ultrasonic image features

圖2 活動(dòng)校正曲線Figure 2 Activity correction curve

3 討論

在乳腺導(dǎo)管原位癌的診治過(guò)程中，HER?2 是腫瘤靶向治療藥物選擇的一個(gè)重要靶點(diǎn)，但HER?2表達(dá)的檢測(cè)步驟復(fù)雜、價(jià)格昂貴，導(dǎo)致部分基層醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)HER?2 表達(dá)的檢測(cè)［9］。近年來(lái)，基因與影像學(xué)研究的結(jié)合，使影像學(xué)研究拓寬至分子領(lǐng)域［10］。Wang 等［11］發(fā)現(xiàn)通過(guò)觀察肺腺癌超聲圖像表現(xiàn)來(lái)解讀肺腺癌患者生物學(xué)特征，可為肺腺癌臨床病理分類、治療提供指導(dǎo)。基于此，本研究通過(guò)建立基于超聲圖像特征的預(yù)測(cè)模型，并探討其預(yù)測(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的效能。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析顯示超聲影像特征邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化以及高臨床分期是影響乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的影響因素。有研究指出ER（?）HER?2（+）乳腺癌患者呈侵襲性生長(zhǎng)［12］，Sakunrangsit 等［13］也指出ER（?）HER?2（+）與乳腺癌患者預(yù)后相關(guān)，證實(shí)腫瘤惡性程度越高，侵襲力越強(qiáng)，乳腺癌患者HER?2（+）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高。乳腺導(dǎo)管原位癌患者超聲影像特征邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征的表現(xiàn)差異可能由腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方式?jīng)Q定。高臨床分期惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中多呈現(xiàn)出多中心、侵襲性生長(zhǎng)趨勢(shì)，同時(shí)在腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)程中，腫瘤周圍組織的結(jié)構(gòu)和密度差異可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)阻力差異，導(dǎo)致形狀不規(guī)則、邊緣呈毛刺狀的改變［14］。內(nèi)部微鈣化方面，非腫瘤侵襲性較小，在病灶內(nèi)部淋巴細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞大量聚集生長(zhǎng)富集，造成病灶中心液化性壞死、出血等，進(jìn)而導(dǎo)致病灶中心形成回聲增強(qiáng)征象，而不出現(xiàn)內(nèi)部微鈣化征象。另有研究指出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生HER?2（+）的風(fēng)險(xiǎn)更高［15］，本研究得出相似結(jié)論。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為HER?2 過(guò)表達(dá)提供了前提條件，而HER?2 能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)能力，可促進(jìn)蛋白酶水解及細(xì)胞分裂，提高乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移潛能，從而促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，當(dāng)乳腺導(dǎo)管原位癌患者出現(xiàn)腋窩淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)可能提示HER?2 具過(guò)表達(dá)趨勢(shì)或已存在過(guò)表達(dá)。另外，本研究通過(guò)超聲影像特征邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化，高臨床分期乳腺導(dǎo)管原位癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建立的預(yù)測(cè)模型C?index 為0.732，區(qū)分度良好，絕對(duì)誤差為0.042，一致性良好。表明上述指標(biāo)建立的預(yù)測(cè)模型可用于乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的預(yù)測(cè)。

本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，同時(shí)對(duì)于具有多個(gè)腫塊的患者，考慮到圖像質(zhì)量等的限制，僅選擇最大腫塊進(jìn)行測(cè)量，這可能將一些潛在的偏倚來(lái)源引入研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚。

綜上所述，邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、高臨床分期乳腺導(dǎo)管原位癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 表達(dá)的影響因素，基于此建立的預(yù)測(cè)模型可預(yù)測(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌患者HER?2 的表達(dá)。