鹿青 潘振華 劉莉 寇玉婷 聶曉騰 李玉佳 邢文釗★

脛骨骨折是常見的骨科疾病，多發(fā)生在脛骨中段、中下段，因脛骨軟組織包裹較少，在暴力創(chuàng)傷發(fā)生時，極易導(dǎo)致骨折，骨折端可能會穿破皮膚和軟組織，或者造成皮膚軟組織的部分損傷或缺失，形成開放性骨折。脛骨骨折的治療周期較長，感染風險較高。在治療方法上，一期考慮感染風險控制后，通常會進行內(nèi)固定手術(shù)治療。然而，術(shù)后可能會因全身因素或局部因素導(dǎo)致局部感染，形成難治性骨感染［1］。骨感染主要由金黃色葡萄球菌等細菌感染骨髓、骨膜等骨組織引發(fā)局部炎癥，臨床癥狀多表現(xiàn)為傷口流膿、局部紅腫和骨壞死［2］。當骨折患者繼發(fā)骨感染時，不僅會影響創(chuàng)面愈合，還會導(dǎo)致患者機體功能障礙而出現(xiàn)殘疾，增加臨床治療難度。如果臨床未采取及時有效的治療，嚴重時可能出現(xiàn)局部組織惡變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康［3］。臨床對于骨感染主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后部分患者仍不能完全痊愈，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，甚至復(fù)發(fā)。研究認為負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）作為復(fù)雜創(chuàng)面的有效治療方法，其療效遠優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療［4］。對此，本研究將探討VSD 治療對脛骨骨折術(shù)后繼發(fā)骨感染患者手術(shù)指標、炎性因子、功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年6 月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治的87 例脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)骨感染患者，均為脛骨干骨折；其中原開放骨折55 例，一期均縫合傷口；32 例在外傷發(fā)生時一期清創(chuàng)后行內(nèi)固定手術(shù)；對患者采用手術(shù)清創(chuàng)、去除內(nèi)固定物，行外固定架固定，經(jīng)清創(chuàng)后局部均存在創(chuàng)面不能完全閉合，合并骨外露，隨機選用VSD 覆蓋治療（研究組，n=46）或骨水泥覆蓋治療（對照組，n=41），總結(jié)分析其各項指標情況。其中研究組男25 例，女21 例；平均年齡（35.28±3.26）歲；對照組男23 例，女18 例；平均年齡（34.37±4.49）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查，符合骨感染診斷標準［5］，局部竇道形成；②骨感染清創(chuàng)后形成創(chuàng)面，皮膚缺損，骨外露；③經(jīng)1 次清創(chuàng)治療，創(chuàng)面清潔，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣愈合良好（即為感染控制）；④在本院醫(yī)治且臨床資料齊全，無缺損或丟失；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準且患者及家屬均知情并同意研究內(nèi)容。

排除標準：①皮膚軟組織完整者；②1 次清創(chuàng)手術(shù)考慮感染未控制者；③行皮瓣轉(zhuǎn)移治療后皮瓣壞死或皮瓣局部不愈合超過3 周（考慮感染未控制）；④中途退出研究者；⑤有全身急性中毒癥狀如發(fā)熱者，無法進行手術(shù)者或身體虛弱，不能耐受手術(shù)者；⑥精神疾病或存在相關(guān)家族史，不能配合本研究者。

1.2 方法

術(shù)前：患者入院后進行術(shù)前常規(guī)檢查，同時進行血沉、C?反應(yīng)蛋白、瘤壞死因子?α（Tumor necro?sis factor，TNF?α）、白介素?6（Interleukin?6，IL?6）的化驗，取細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。

術(shù)中及術(shù)后具體措施參考文獻［4］。

研究組：骨面以凡士林紗布覆蓋，根據(jù)患者創(chuàng)面將VSD 預(yù)修剪后將其覆蓋、填充骨缺損區(qū)及全部手術(shù)切口皮膚；清理創(chuàng)面周圍皮膚后，使用生物膜將創(chuàng)面封閉，對其進行負壓引流一周后，將敷料取出，觀察創(chuàng)面感染控制情況。

對照組：創(chuàng)面以骨水泥覆蓋，無菌敷料包扎。術(shù)后給予換藥治療，待骨水泥周圍滲出減少、基本干燥后，將其去除后觀察創(chuàng)面情況。

研究結(jié)束節(jié)點：經(jīng)創(chuàng)面觀察、分泌物培養(yǎng)、化驗指標以及臨床經(jīng)驗的綜合判斷考慮感染控制后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療，皮瓣無壞死，3 周內(nèi)愈合。

1.3 觀察指標

1.3.1 病原菌構(gòu)成分布

治療前，87 例患者均行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每位患者于3 h 內(nèi)行2 次標本采集，進行常規(guī)培養(yǎng)，選取純菌落，且于細菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司VITEK?2Copact）鑒定，2 次標本經(jīng)培養(yǎng)所得的共同菌群定位病原菌，培養(yǎng)標本根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］進行，病原菌分離鑒定和藥敏實驗應(yīng)用法國NEW、ATB 分析儀，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、大腸埃希菌（ATCC25922），銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1.3.2 手術(shù)指標

包括控制感染時間、創(chuàng)面無菌時長、換藥次數(shù)、行皮瓣轉(zhuǎn)移時間、住院時間。

1.3.3 炎癥因子

選擇患者入院手術(shù)治療前及術(shù)后1 周做為時間節(jié)點（去除VSD 時間），采集所有參與研究者早晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機3 000 r/min 分離血清，離心半徑9 cm，10 min 后取出低溫保存。采用酶聯(lián)免疫發(fā)光法檢測腫瘤壞死因子?α（Tumor necrosis factor，TNF?α）、白介素?6（Interleukin?6，IL?6）、C 反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）水平。

1.3.4 肢體功能［7］

使用膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS）以及Baird?Jackson 功能評分對患者膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)功能進行評分，分數(shù)越高，說明患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。參照Paley 標準對患者肢體功能恢復(fù)情況進行評分，其中包括優(yōu)、良、可、差4 個等級，優(yōu)良率=［（優(yōu)+良）/總例數(shù)］×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料通過n（%）表示，行χ2檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成分布

87 例患者共87 株病原菌，其中革蘭陽性菌43 株（49.42%），革蘭陰性菌32 株（36.78%），真菌12 株（13.80%）。見表1。

表1 兩組病原菌構(gòu)成分布比較Table 1 Comparison of the composition and distribution of pathogens between the two groups

2.2 手術(shù)指標

研究組換藥次數(shù)少于對照組，控制感染時間、創(chuàng)面無菌時長、住院時間、行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups（）

2.3 炎癥指標

治療后兩組TNF?α、IL?6、CRP 水平均下降，其中研究組變化最為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（）Table 3 Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment（）

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（）Table 3 Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 肢體功能

治療后兩組HSS、Baird?Jackson 評分均上升，其中研究組變化最為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組優(yōu)良率為（95.65%）高于對照組優(yōu)良率（80.49%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肢體功能比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of limb function between the two groups before and after treatment［（），n（%）］

表4 兩組治療前后肢體功能比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of limb function between the two groups before and after treatment［（），n（%）］

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

脛骨作為支撐人體的重要長骨，其在受到外來暴力時易出現(xiàn)開放性骨折，但因其特殊的解剖關(guān)系，臨床治療較為困難，且治療后容易出現(xiàn)骨感染，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。尤其是開放性骨折術(shù)后軟組織條件差，術(shù)后常伴有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致傷殘率極高、處理時間長、恢復(fù)差，因此骨感染術(shù)后治療一直是骨科臨床實際工作中的治療重點、難點和焦點［8］。

抗生素骨水泥可通過濃度梯度釋放抗生素，在局部發(fā)揮預(yù)防和治療感染的作用，對骨科感染療效顯著。但當脛骨骨折患者術(shù)后繼發(fā)骨感染后，因為軟組織缺損、竇道及貼骨癱痕等現(xiàn)象，導(dǎo)致傷口長期不愈，再加上致病菌位于生物膜表面，能有效逃避機體免疫體系和抗生素的攻擊，導(dǎo)致抗感染效果有限［9?10］。本次研究結(jié)果顯示，87 例患者共87 株病原菌，其中革蘭陽性菌43 株（49.42%），革蘭陰性菌32 株（36.78%），真菌12 株（13.80%），與既往研究結(jié)果相似［11］。隨著對細菌生物膜性骨感染的深入認識，控制骨感染的一些新理念、新技術(shù)已經(jīng)相繼應(yīng)用于臨床，如VSD 技術(shù)的出現(xiàn)，其明顯提高了骨感染治愈率［12］。VSD 以敷料為中介，利用高負壓方式將滲出物引出，可有效避免二次感染，促進創(chuàng)面愈合［13］。同時，VSD 技術(shù)使全部創(chuàng)面處于全密封負壓引流狀態(tài)，此封閉狀態(tài)可提供有利創(chuàng)面恢復(fù)的微環(huán)境，促進骨膜生長，降低水腫度。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，研究組的炎性因子水平以及肢體功能恢復(fù)情況均發(fā)生了明顯的改變，這與既往研究結(jié)果相似［13］。究其緣由是：VSD 敷料質(zhì)軟，呈海綿孔狀，引流管置于其中，在清除滲出液的同時不會造成管道堵塞；而在敷料上覆蓋的生物膜具有防水隔菌作用，可避免傷口交叉感染，減少創(chuàng)面二次感染的可能；高負壓可將病灶內(nèi)的滲出物引出減少滲液聚積，同時還可改善局部微循環(huán)刺激新鮮肉芽組織生長，加速組織消腫，減輕炎癥反應(yīng)程度［14］。本研究進一步對兩組手術(shù)指標以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)相關(guān)指標均低于對照組，說明VSD 可減少患者手術(shù)、治療時間，促進患者恢復(fù)，與既往研究結(jié)果相似［9］。分析主要是由于VSD 技術(shù)屬于純物理方法，操作簡單，其可避免藥物帶來的副作用，同時還可以減輕患者的痛苦，減少換藥次數(shù)，縮短患者恢復(fù)周期［10］。

綜上所述，在創(chuàng)面不能閉合情況下，VSD 治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)骨感染患者，可改善患者手術(shù)指標、炎性因子水平，促進患者肢體功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。