鄧鋰峰,鄧少雄,陳群霞,肖 默,劉福志

(1.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校健康學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室,福建泉州 362000;2.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室;3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心內(nèi)科)

近年來,慢性心力衰竭患病率持續(xù)升高,其高病死率已帶來巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。在慢性心力衰竭發(fā)展過程中會(huì)引起心迷走神經(jīng)等調(diào)節(jié)功能障礙。心率減速力(deceleration capacity of heart rate,DC)和連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs,DRs)是目前備受關(guān)注的有效檢測(cè)心迷走神經(jīng)張力的重要心電學(xué)指標(biāo)[2-3]。糖調(diào)節(jié)受損屬于糖尿病的前期階段,包括糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)及空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG)。有研究發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損階段患者可出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙[4],但有關(guān)其對(duì)心迷走神經(jīng)功能的影響程度報(bào)道尚少,尤其是糖調(diào)節(jié)受損的不同類型,即IGT或IFG對(duì)心迷走神經(jīng)功能損害的差異性研究更少。因此,本研究通過對(duì)比慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG時(shí)的心功能狀態(tài)及DC、DRs變化特點(diǎn),進(jìn)一步探討這兩組患者對(duì)心迷走神經(jīng)功能及有關(guān)預(yù)后影響的差異性,以便為今后更精準(zhǔn)的臨床診治提供更客觀的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2020年1月至2021年10月期間于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭合并糖調(diào)節(jié)受損患者的臨床資料共116例,其中慢性心力衰竭合并IGT患者65例(IGT組),其空腹血糖<5.6 mmol/L,葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中餐后2 h血糖為7.8～11.0 mmol/L;慢性心力衰竭合并IFG患者51例(IFG組),其空腹血糖為5.6～6.9 mmol/L,葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。選擇同期住院的年齡、性別相匹配的慢性心力衰竭且血糖正常患者70例為對(duì)照組,其空腹血糖<5.6 mmol/L,葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)安裝心臟起搏器的患者。(2)合并有心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常明顯干擾DC及DRs檢測(cè)結(jié)果的患者。(3)入院前服用過可能影響心臟神經(jīng)功能檢查結(jié)果藥物的患者。(4)合并有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病影響檢測(cè)結(jié)果的患者。本研究通過了本單位學(xué)術(shù)委員會(huì)的倫理審查,所有患者入院時(shí)均簽署了知情同意書。

1.2主要觀察指標(biāo)

1.2.1一般臨床資料 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓病史、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、平均心率、血漿N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等。

1.2.2DC及DRs檢測(cè)方法及危險(xiǎn)分層 經(jīng)十二導(dǎo)24 h動(dòng)態(tài)心電圖軟件系統(tǒng)分析,對(duì)各通道進(jìn)行采樣并自動(dòng)分析計(jì)算得出DC及DRs值,然后進(jìn)一步分析DRs中的DR2、DR4及DR8值。依DRs中的DR2、DR4及DR8各指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,將患者分為低危、中危及高危3個(gè)級(jí)別。高?；颊邽镈R4相對(duì)值≤0.05%;中?；颊邽镈R4>0.05%,且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%;低?；颊邽镈R2>5.4%,且DR4>0.05%,DR8>0.005%[5-6]。

1.2.3心血管事件的發(fā)生率 進(jìn)一步隨訪和觀察患者于住院期間及出院1年內(nèi)是否發(fā)生惡性心律失常(包括嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng))、心源性休克及心源性死亡等心血管事件。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料比較 IGT組患者的平均心率及NT-proBNP高于其他兩組,LVEF低于其他兩組(P<0.05);IFG組患者的上述指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);IGT組及IFG組患者的BMI、高血壓病史比例及LDL-C升高,與對(duì)照組比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三組患者在入院時(shí)的年齡、性別等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般臨床資料的比較[M(P25,P75)]

2.2DC、DRs結(jié)果比較 IGT組患者的DC、DR2、DR4及DR8指標(biāo)均顯著降低,與其他兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);IFG組患者的DC、DR4及DR8降低,與對(duì)照組比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者DC、DRs結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.3患者DRs危險(xiǎn)分層及心血管事件發(fā)生率比較 IGT組的心源性死亡發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05);IGT組及IFG組的高?；颊甙l(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率及心源性休克發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者DRs危險(xiǎn)分層及心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性心力衰竭患者隨著心室重塑及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能的變化,可出現(xiàn)交感神經(jīng)的過度激活及迷走神經(jīng)張力下降等現(xiàn)象。心迷走神經(jīng)興奮時(shí),其釋放的乙酰膽堿可導(dǎo)致患者心率減慢、傳導(dǎo)減速等效應(yīng)。慢性心力衰竭出現(xiàn)迷走神經(jīng)的抑制作用明顯降低是導(dǎo)致患者病情加重及預(yù)后不良的主要因素。

NT-proBNP是機(jī)體腦鈉肽前體分解產(chǎn)生的多肽類激素,與患者心功能減退有關(guān),慢性心力衰竭患者由于心室重塑可促進(jìn)NT-proBNP的分泌水平升高。研究證實(shí)NT-proBNP水平升高的程度與患者的心功能減退及不良預(yù)后相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示,慢性心力衰竭合并IGT患者的NT-proBNP水平及平均心率升高最明顯,LVEF降低最顯著,說明慢性心力衰竭合并IGT患者的心力衰竭程度更嚴(yán)重。慢性心力衰竭合并IFG患者的心力衰竭程度也比血糖正常組嚴(yán)重,因此慢性心力衰竭合并糖調(diào)節(jié)受損可以明顯加重患者的心功能不全狀態(tài)。另外,慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG患者的BMI、高血壓病史比例及LDL-C升高比血糖正常組患者也明顯增多,說明慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG患者的心血管危險(xiǎn)因素明顯增多,對(duì)患者的臨床預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生不良的影響。本研究也提示慢性心力衰竭合并IGT患者的平均心率明顯升高,進(jìn)一步說明該組患者的交感神經(jīng)興奮性明顯增高,而迷走神經(jīng)的張力明顯降低。

目前我國糖尿病患病率已達(dá)12.8%,而糖調(diào)節(jié)受損患病率也高達(dá)35.2%[9]。糖調(diào)節(jié)受損患者發(fā)生率增高的原因可能與環(huán)境變化、肥胖及遺傳等因素導(dǎo)致的胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能損傷有關(guān)。既往研究已表明,糖尿病可導(dǎo)致明顯的心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,因?yàn)榛颊叱掷m(xù)的高血糖狀態(tài)可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),使體內(nèi)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活,從而對(duì)心臟自主神經(jīng)功能造成損害,表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能下降,交感神經(jīng)的興奮性顯著增高[10-11]。許多研究也證實(shí),糖尿病患者發(fā)生迷走神經(jīng)受損也較交感神經(jīng)損害早且程度更嚴(yán)重[12]。

本研究結(jié)果表明,慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG時(shí)患者的心迷走神經(jīng)功能損害加重且存在差異性,慢性心力衰竭合并IGT組患者的DC、DR2、DR4及DR8指標(biāo)降低最顯著,進(jìn)一步說明慢性心力衰竭合并IGT時(shí)患者的心迷走神經(jīng)功能受損比較嚴(yán)重;慢性心力衰竭合并IFG組患者的DC及DRs指標(biāo)降低也比血糖正常組明顯,因此說明慢性心力衰竭合并IFG也可加重患者的心迷走神經(jīng)功能損害。國內(nèi)外許多學(xué)者的研究也證實(shí)DC是對(duì)患者迷走神經(jīng)張力定量檢測(cè)的可靠指標(biāo),DC指標(biāo)值越小,說明對(duì)心迷走神經(jīng)的保護(hù)作用越弱,患者就更容易發(fā)生惡性心律失常,出現(xiàn)猝死的風(fēng)險(xiǎn)也較大[13-14]。目前對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病不良事件發(fā)生率的預(yù)測(cè),DC檢測(cè)具有高度的特異性和敏感性[15-16]。由于DC是反映單周期減速現(xiàn)象,而DRs是研究多個(gè)心動(dòng)周期的連續(xù)減速特點(diǎn),DRs是對(duì)DC的進(jìn)一步補(bǔ)充和完善,兩個(gè)檢查指標(biāo)結(jié)合更能明顯提高患者危險(xiǎn)分層及對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確率?？傊?本研究中慢性心力衰竭合并IGT患者的心功能受損最嚴(yán)重,這主要與該組患者心迷走神經(jīng)功能明顯降低及多種心血管危險(xiǎn)因素增多等因素有關(guān)。本研究結(jié)果也表明慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG的高?；颊摺盒孕穆墒С＜靶脑葱孕菘税l(fā)生率比血糖正常組明顯增多,但慢性心力衰竭合并IGT組的心源性死亡發(fā)生率最高,因此進(jìn)一步說明慢性心力衰竭合并IGT患者的臨床預(yù)后最差。由于迷走神經(jīng)的興奮性降低可導(dǎo)致對(duì)心臟負(fù)性調(diào)節(jié)功能下降,從而增加患者發(fā)生心電紊亂的危險(xiǎn)性,患者更易出現(xiàn)惡性心律失常,導(dǎo)致猝死的發(fā)生率也增高[17-18]。

綜上所述,慢性心力衰竭合并IGT或合并IFG時(shí)患者的心迷走神經(jīng)功能損害比血糖正常組更明顯。慢性心力衰竭合并IGT患者的心功能受損最嚴(yán)重,DC及DRs指標(biāo)降低更顯著,且預(yù)后更差。