段力丹 習玲 許建萍

原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)是體循環(huán)動脈血壓進行性升高的病理過程,其發(fā)病率逐年攀升。據(jù)統(tǒng)計,我國60歲及以上人群高血壓患病率為54.92%[1],并隨著年齡增加顯著增高[2]。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是高血壓最常見的靶器官損害,可以引起心室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生改變,心肌順應(yīng)性降低[3-4],進而導致舒張功能下降[5]。研究顯示,心室重構(gòu)和舒張功能不全的關(guān)鍵機制與胰島素抵抗(insulin resistance,IR)引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。甘油三酯-葡萄糖乘積(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)作為IR的替代性指標,與高血壓、動脈血管硬化等心血管疾病密切相關(guān)[7-9]。

然而,目前關(guān)于老年人群中TyG指數(shù)與左心室舒張功能相關(guān)性的研究較少。因此,本研究以射血分數(shù)正常的老年高血壓人群作為研究對象,分析TyG指數(shù)與舒張功能的相關(guān)性,并進一步探討導致病人左心室舒張功能減低的相關(guān)因素,以期在心力衰竭等不良事件發(fā)生之前盡早識別并進行干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年11月至2022年8月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓[10]病人。納入標準:年齡≥60歲且LVEF≥50%。排除標準:(1)既往診斷2型糖尿病或高甘油三酯血癥;(2)患有嚴重冠心病、中-重度反流或狹窄的瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、惡性心律失常等;(3)原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、慢性腎臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)性高血壓;(4)合并重度及以上貧血、甲狀腺功能亢進癥、自身免疫性疾病者;(5)資料不完整以及心臟超聲圖像質(zhì)量差者。共納入研究對象220例,年齡60～91歲,平均(68.79±7.14)歲,其中女87例(39.5%)。依據(jù)超聲心動圖評估舒張功能標準[11],將其分為舒張功能正常組74例和舒張功能不全組146例。本研究已通過倫理委員會審核(NO.KYLL-2023-134),并獲得研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料及生化指標采集:收集并記錄病人的一般資料,主要包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史等情況,計算BMI。于入院次日晨起安靜狀態(tài)下測量病人SBP、DBP及心率;采集前臂肘靜脈血,檢測FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C等指標,計算TyG指數(shù),TyG=ln[TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2]。

1.2.2 超聲心動圖資料采集:由超聲科專業(yè)醫(yī)師采用Philips EPIQ CVx彩色多普勒超聲診斷儀測定心臟結(jié)構(gòu)和功能,探頭為X5-1,頻率為1.6～3.3 MHz。受檢者取左側(cè)臥位,同步記錄胸導聯(lián)心電圖,所有參數(shù)均取3個心動周期的平均值。測量頻譜組織多普勒參數(shù):(1)二尖瓣口舒張早期峰值流速(E)、舒張晚期峰值流速(A)、三尖瓣反流峰值速度(peak velocity of tricuspid regurgitation,TRPV),同時計算E/A值;(2)二尖瓣環(huán)間隔側(cè)和側(cè)壁側(cè)運動峰值速度,計算平均e′、平均E/e′;測量等容舒張時間(isovolumic relaxation time,IVRT);(3)采用Simpson法測量左心房最大容積(left atrial maximum volume, LAVmax),經(jīng)過體表面積標化后得到病人的左房最大容積指數(shù)(left atrial maximum volume index, LAVI)。見圖1。

注:A:E/A;B:間隔側(cè)e′;C:側(cè)壁側(cè)e′;D:LAVI。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般臨床資料比較 2組病人性別、BMI、吸煙史、心率、DBP、FPG、TC、HDL-C、LDL-C、LVEF等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與舒張功能正常組相比,舒張功能不全組病人的年齡偏大,同時SBP、TG水平及TyG指數(shù)均升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般臨床資料比較

2.2 TyG指數(shù)與左室舒張功能參數(shù)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,TyG指數(shù)與平均E/e′、TRPV、LAVI呈正相關(guān)(r=0.202,P<0.001;r=0.118,P=0.042;r=0.238,P<0.001),與E/A、IVRT無相關(guān)性(P>0. 05)。

2.3 多元線性回歸分析影響E/e′的因素 研究選用平均E/e′作為舒張功能評價指標,以年齡、性別、吸煙史、BMI、SBP、心率、TyG指數(shù)為自變量,建立多元線性回歸模型。結(jié)果顯示:總體自變量可以解釋舒張功能22.5%的變化原因。其中,年齡、女性、SBP及TyG指數(shù)對E/e′具有顯著的正向影響。見表2。

表2 左心室舒張功能影響因素的線性回歸分析

3 討論

在高血壓病程中,隨著壓力負荷和容量負荷的升高,機體通過代償性改變以維持心排出量,此時病人的射血分數(shù)仍能保持正常水平,但通常已經(jīng)出現(xiàn)隱匿性左心室舒張和充盈異常[12]。因此,早期明確心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓病人從左心室肥厚到舒張功能不全,最終進展至射血分數(shù)保留型心力衰竭的關(guān)鍵[13]。

IR被視為EH發(fā)生發(fā)展與靶器官損傷的“土壤”。目前研究認為,評價IR的金標準是高胰島素-正葡萄糖鉗夾實驗[14-15],但由于其費用昂貴、操作難度高、病人接受程度低等原因,這項技術(shù)的臨床推廣與運用受到限制。近年來,由TG和FPG的乘積計算得出的TyG指數(shù)被認為可作為IR的替代指標,對心血管疾病的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。Xie等[16]通過對3115例病人進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn):TyG指數(shù)高于8.9時,高血壓人群患其他心血管疾病的風險增加84%。Karcz-Socha團隊的研究進一步證實,不同血壓分級的病人由于IR程度的高低可以導致體內(nèi)生長激素釋放肽(Ghrelin)和Pyy3-36等因子循環(huán)濃度存在差異,這與左心室肥厚的發(fā)生關(guān)系密切[17]。

本研究為TyG指數(shù)和左心室舒張功能障礙之間的聯(lián)系提供了直接證據(jù)。老年高血壓人群常伴有明顯的IR現(xiàn)象,其TyG指數(shù)呈現(xiàn)升高趨勢;IR通過調(diào)控胰島素激活的PI3K/Akt/eNOS信號通路[18],抑制NO釋放[19],從而導致心血管舒張功能及儲備功能受損。同時,IR可進一步引起血管內(nèi)皮損傷,心室舒張末期容積顯著擴大,房室壓力升高、順應(yīng)性降低,導致左室舒張功能障礙。因此,TyG指數(shù)可以作為一項臨床評估參數(shù),當其數(shù)值升高時提示老年高血壓病人的左心室舒張功能下降。

相關(guān)分析結(jié)果表明,TyG指數(shù)與E/e′的相關(guān)性較E/A更強,同時前者不易受心臟負荷和瓣膜反流等因素的影響出現(xiàn)假陽性的測量結(jié)果[20]。因此,本研究選用E/e′作為因變量進行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、女性、SBP及TyG指數(shù)是E/e′的獨立影響因素。值得注意的是,除了傳統(tǒng)的增齡、高血壓、高血糖及高TG水平等因素外,女性亦是發(fā)生舒張功能不全的危險因素?？赡茉蛉缦?絕經(jīng)后女性雌激素水平下降,其心血管保護作用隨之減弱[21-22],導致心臟儲備功能較男性更易受到損害。

綜上,老年高血壓病人在疾病早期就容易發(fā)生左心室舒張功能受損及心室重構(gòu);TyG指數(shù)可作為臨床診療過程中判斷病人舒張功能的生化指標;另外,嚴格控制老年群體的血壓、血糖及血脂水平,同時重點關(guān)注老年女性病人的舒張功能變化情況,可以延緩射血分數(shù)保留型心力衰竭等潛在不良風險結(jié)局的發(fā)生。