章穎 謝玲 葉佳琦 羌文慧 嚴曉云 姜英 張清

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指由于冠狀動脈疾病引起冠狀動脈血供急劇減少或中斷,導(dǎo)致嚴重而持久的急性心肌缺血,最終使心肌發(fā)生壞死。該病預(yù)后較差,嚴重威脅病人的生命安全。老年病人的機體功能及免疫力較差,更容易在AMI期間出現(xiàn)各種主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),從而引發(fā)不良預(yù)后[1]。層粘連蛋白(laminin,LN)是一種非膠原糖蛋白,最早于1979年由Timple等[2]發(fā)現(xiàn)。它是心肌細胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)成分,與心血管功能有一定相關(guān)性,可導(dǎo)致心肌纖維化[3]。心肌纖維化的特點是細胞外基質(zhì)蛋白在心肌中過度沉積,不僅增加心律失常、心力衰竭等發(fā)生風險,同時損害病人心功能,影響心臟疾病的進展及結(jié)局,最終造成MACE[4]。目前關(guān)于LN與心血管疾病結(jié)局的相關(guān)性研究較少,本研究旨在探討LN與老年AMI病人院內(nèi)發(fā)生MACE的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性隊列研究,納入2019年3月至2022年5月在南通市第一人民醫(yī)院住院治療的年齡≥60歲的AMI病人132例,其中男100例,女32例,年齡60～95歲,平均(74.5±7.8)歲。納入標準:(1)長時間心肌缺血癥狀(≥20 min);(2)心電圖提示有新發(fā)或可能新發(fā)的ST-T段的顯著變化或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;(3)心電圖上有病理性Q波的進展;(4)新的存活心肌喪失或新的節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù);(5)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓形成[5]。排除標準:(1)急性腎功能不全;(2)合并重癥感染;(3)合并肝纖維化;(4)合并惡性腫瘤;(5)嚴重創(chuàng)傷。所有病人在入院時都簽署使用臨床數(shù)據(jù)的書面知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集 回顧病歷系統(tǒng)收集相關(guān)資料,內(nèi)容包括:年齡、性別、BMI、肌鈣蛋白(CTNI)、BNP、LN、ALT、AST、肌酐、BUN、CRP、FPG、TG、LDL-C以及是否合并高血壓、糖尿病、房顫,是否行支架植入等。

1.3 LN水平的測定 病人入院后次日清晨抽取空腹靜脈血4 mL,測定LN水平。標本以2500 r/min的速度離心10 min,采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定LN水平(MAGLUMI2000)。試劑盒由復(fù)星診斷科技公司(長沙)提供。本研究中LN試劑盒的正常參考值范圍為0.51～50 ng/mL。

1.4 預(yù)后評估 隨訪所有病人住院期間MACE的發(fā)生情況,主要包括全因死亡、急性心力衰竭[根據(jù)《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)定義》[6]]、心房顫動、惡性心律失常(包括心室顫動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等)、支架內(nèi)血栓形成等。將發(fā)生以上MACE的病人納為事件組(37例),未發(fā)生者為非事件組(95例)。

2 結(jié)果

2.1 事件組和非事件組基線資料比較 事件組病人的年齡、BNP、肌酐、BUN、CRP、LN水平及合并房顫的比例均較非事件組明顯增高,行支架植入術(shù)的比例較非事件組明顯降低(P<0.05或P<0.01),2組BMI、性別、CTNI、ALT、AST、FPG、TG及LDL-C比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組基線資料比較[M(P25,P75)]

2.2 Logistic回歸分析影響MACE發(fā)生的相關(guān)因素 以有無發(fā)生MACE作為因變量(0=未發(fā)生,1=發(fā)生),以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示LN及合并房顫是老年AMI病人發(fā)生MACE的獨立危險因素。見表2。

表2 影響老年AMI病人MACE發(fā)生因素的Logistic回歸分析

2.3 LN預(yù)測老年AMI病人MACE的價值 ROC曲線結(jié)果顯示,LN預(yù)測MACE的最佳截斷值為52.92 ng/mL,AUC為0.819,靈敏度為86.5%,特異度為75.8%。

3 討論

人口老齡化加速導(dǎo)致老年AMI病人比例呈上升趨勢,合并腎功能衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病以及貧血的老年病人更容易發(fā)生心力衰竭,也更易合并出血和腦卒中。LN主要存在于內(nèi)皮細胞基底膜和血管平滑肌基底膜中,以往常被認為是肝、肺等臟器的纖維化指標,其對心肌纖維化的診斷意義研究較少。1995年,Panizo等[7]發(fā)現(xiàn),心肌間質(zhì)被纖維化后也存在大量的間質(zhì)蛋白。2009年,LN被發(fā)現(xiàn)可以提示AMI病人早期心肌重構(gòu),并預(yù)測心肌纖維化進展[8]。LN參與心臟基底膜重塑,在AMI和心力衰竭病人中水平升高[8-9]。Hochman-Mendez等[10]推測,通過改變LN,可以改變心肌細胞的硬度,從而改善心力衰竭癥狀。本研究旨在調(diào)查LN與老年AMI病人院內(nèi)發(fā)生MACE的相關(guān)性。

我們的研究結(jié)果顯示,事件組病人的LN水平更高。單因素分析顯示,除了LN,年齡、BNP、肌酐、BUN、CRP均與老年AMI病人發(fā)生MACE顯著相關(guān)。進一步行Logistic回歸發(fā)現(xiàn),LN是老年AMI病人MACE發(fā)生的獨立危險因素。ROC曲線證實LN對老年AMI病人發(fā)生院內(nèi)MACE具有顯著的預(yù)測價值。然而,我們的研究具有一些局限性。首先,缺乏關(guān)于心肌纖維化嚴重程度的數(shù)據(jù);其次,本研究樣本量偏小,需要更大規(guī)模的樣本量以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究來進一步驗證。