李卿 鄭宏 唐建生 王棟洋 王建 陳建湘 尹杏林

(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院·臨床學(xué)院,湖南 郴州 423000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病,主要是因晶體物質(zhì)聚集于腎臟,導(dǎo)致腎小管損傷,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石主要治療方式,具有較好治療效果,但術(shù)后易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥,導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā),增加腎臟損傷風(fēng)險,進而影響患者預(yù)后[1-2]。準(zhǔn)確了解腎臟損傷情況,有助于及時評估患者病情變化,進而為臨床干預(yù)提供指導(dǎo),幫助改善預(yù)后。乳脂肪球表皮生長因子8(Milk fat globule epidermal growth factor 8,MFG-E8)是新發(fā)現(xiàn)的抗炎因子,與多種炎癥、損傷性疾病有關(guān),近年來發(fā)現(xiàn)其在減輕腎組織損傷中具有潛在應(yīng)用價值,但能否作為腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后標(biāo)志物尚待評估[3-4]。本研究探討MFG-E8水平與腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的關(guān)系,為術(shù)后預(yù)后評估提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月—2021年3月收治的預(yù)行碎石術(shù)的96例腎結(jié)石患者作為研究對象,其中男65例,女31例;年齡23～69歲,平均(46.72±4.25)歲,均予以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療。根據(jù)術(shù)后患者預(yù)后情況將患者分為預(yù)后不良組(32例)和預(yù)后良好組(64例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《泌尿系結(jié)石診治指南》[5]中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X線和超聲確診為腎結(jié)石,年齡>18歲。②選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療。③臨床資料完整。④患者知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝腎功能不全、腎積水、腎小管中毒、腎炎等腎病者。②合并感染、慢性腹瀉、精神疾病。③合并凝血功能障礙、甲狀腺功能亢進、自身免疫性全身性炎癥疾病。④合并糖尿病、高血壓、動脈硬化等疾病者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理會批號:2019-KYLN-023)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全麻后于截石位,在膀胱鏡下行患側(cè)逆行輸尿管插管,然后采取俯臥位,以B超定位,穿刺至目標(biāo)腎盞,并置入金屬導(dǎo)絲,然后以筋膜擴張器擴張穿刺通道,建立經(jīng)皮腎取石通道,置入腎鏡后采用超聲碎石取石系統(tǒng)進行碎石,術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管。

1.2.2 指標(biāo)檢測 入院后第2 d取患者空腹靜脈血約3 mL,以3 000 r/min,離心10 min取上清液置于-70 ℃冰箱待測。采用全自動生化分析儀檢測患者Scr水平,尿素酶法測定BUN水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測胱抑素C(Cystatin C,Cys C)水平、血清人單核細胞趨化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)水平、IL-6水平、TNF-α 水平和血清MFG-E8水平,試劑盒分別購自武漢華美公司試劑盒、上海熹垣生物科技有限公司、漢菲恩生物科技有限公司、海科敏生物科技有限公司和武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。并估算腎小球濾過率(eGFR)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料比較 收集兩組患者年齡、性別、身高、體重等一般資料,計算BMI,并進行組間分析比較。

1.3.2 腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后相關(guān)單因素分析 采用急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[8]對患者病情嚴(yán)重程度進行評分,分值與病情嚴(yán)重程度成正比,對患者APACHE Ⅱ、結(jié)石大小、結(jié)石形狀和血清Scr、BUN、CysC、eGFR、TNF-α、血清MFG-E8水平等指標(biāo)參數(shù)進行單因素分析,找出影響腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3.3 血清MFG-E8水平與各指標(biāo)水平的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性分析血清MFG-E8水平與Scr、BUN、CysC、eGFR、MCP-1、IL-6、TNF-α等指標(biāo)水平的相關(guān)性。

1.3.4 血清MFG-E8水平對經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的評估價值 以腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后為因變量,血清MFG-E8水平為自變量,繪制ROC曲線,用ROC曲線面積表示腎結(jié)石預(yù)后評估價值,曲線下面積越大,預(yù)后評估價值越高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后相關(guān)單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,結(jié)石大小和結(jié)石形狀與腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后無關(guān)(P>0.05),而血清Scr、BUN、CysC、eGFR、TNF-α、MFG-E8水平和APACHE Ⅱ與腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后有關(guān)(P<0.05),且預(yù)后不良組患者Scr、BUN、CysC、TNF-α、APACHE Ⅱ水平均顯著高于預(yù)后良好組,而預(yù)后不良組患者eGFR、血清MFG-E8水平均顯著低于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后相關(guān)單因素分析Table 2 Prognostic univariate analysis of percutaneous nephrolithotomy

2.3 血清MFG-E8水平與Scr、BUN、CysC、MCP-1、eGFR、IL-6、TNF-α等指標(biāo)水平的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清MFG-E8水平與Scr、BUN、CysC、MCP-1、IL-6、TNF-α、APACHE Ⅱ呈負(fù)相關(guān),與eGFR呈正相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 血清MFG-E8水平與各指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between serum MFG-E8 level and each index

2.4 血清MFG-E8水平對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的評估價值 血清MFG-E8水平截斷值為217.56 pg/mL時,評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.69(95%CI:1.138～2.259),此時敏感度和特異度分別為77.46%和68.35%;血清MCP-1檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.68(95%CI:1.112～2.147),此時的敏感度和特異度分別為76.36%和69.25%;血清Scr檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.72(95%CI:1.169～2.248),此時的敏感度和特異度分別為78.29%和67.43%;三者聯(lián)合檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.76(95%CI:1.248～2.356),此時的敏感度和特異度分別為81.37%和69.45%。見圖1。

圖1 血清MFG-E8水平評估腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of serum MFG-E8 in evaluating the outcome of percutaneous nephrolithotomy

3 討論

腎結(jié)石的結(jié)晶可引起腎小管上皮細胞損傷,刺激炎性因子分泌,進而導(dǎo)致炎癥反應(yīng),炎性細胞粘附造成腎臟損傷,而炎癥反應(yīng)又可加劇結(jié)石形成,進而引起腎臟纖維化,導(dǎo)致腎損傷,應(yīng)盡早選擇適合的治療方法[6]。炎癥反應(yīng)在腎損傷程度評估中具有重要意義[7-8]。既往研究[9-10]通過了解患者機體炎癥反應(yīng)情況來評估腎損傷程度,但術(shù)后患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)下,且無法直接了解腎損傷情況,血清MFG-E8對腎小球濾過具有良好穩(wěn)定作用,可減輕腎臟的纖維化進展,對腎損傷程度評估具有較好價值。本研究發(fā)現(xiàn),血清MFG-E8水平與腎結(jié)石患者腎損傷情況密切相關(guān),在腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后評估中具有重要參考價值,值得臨床推廣使用。

單因素分析結(jié)果顯示,血清Scr、BUN、CysC、eGFR、TNF-α、MFG-E8水平和APACHE Ⅱ與腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后有關(guān),且Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清MFG-E8水平與Scr、BUN、CysC、MCP-1、IL-6、TNF-α、APACHE Ⅱ呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,與eGFR呈正相關(guān)關(guān)系,說明血清MFG-E8水平與腎結(jié)石患者腎功能損傷程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,可通過檢測血清MFG-E8水平了解腎結(jié)石患者腎損傷情況,進而為腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后評估提供指導(dǎo)依據(jù)。究其原因,APACHEⅡ評分是評估患者病情嚴(yán)重程度指標(biāo),評分越高患者病情越嚴(yán)重,預(yù)后越差[11-12]。Scr是腎臟疾病病情評估的參考指標(biāo)之一,其水平可反映腎功能損害程度。BUN是評估腎功能的重要參考指標(biāo),其水平升高可導(dǎo)致腎功能障礙[13-14]。CysC可通過反映腎小球濾過功能進而評估患者腎功能。MCP-1是一種炎癥蛋白,參與腎結(jié)石和腎臟纖維化過程,進而在評估腎臟損害中發(fā)揮重要作用[15-16]。血清Scr、BUN、CysC、MCP-1是評估腎功能損害程度的重要指標(biāo),血清MFG-E8與各指標(biāo)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,提示血清MFG-E8是腎損傷的保護因子,在評價腎損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后中具有重要作用[17-18]。TNF-α、IL-6是炎癥反應(yīng)啟動因子,腎結(jié)石可導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷,導(dǎo)致TNF-α、IL-6等炎性因子分泌,加劇炎癥反應(yīng),可通過檢測其水平變化評估腎小管炎癥情況,進而評估腎損傷程度[19-20]。血清MFG-E8與TNF-α、IL-6呈負(fù)相關(guān),說明血清MFG-E8可間接反映腎結(jié)石患者腎功能損傷程度及炎癥反應(yīng)程度,進而為預(yù)后評估提供指導(dǎo)。MFG-E8是一種多結(jié)構(gòu)域分泌型蛋白,可介導(dǎo)吞噬凋亡臨床細胞及其他凋亡細胞、血管生成等作用產(chǎn)生不同生物學(xué)作用。系統(tǒng)損傷或應(yīng)激時,活化的巨噬細胞和樹突狀細胞可分泌MFG-E8發(fā)揮抗炎作用,MFG-E8缺乏導(dǎo)致凋亡細胞清除能力下降,病變處凋亡細胞增多,進而參與腎結(jié)石病變過程。

本研究繪制ROC曲線評估血清MFG-E8水平對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后的評估價值,結(jié)果顯示,血清MFG-E8水平截斷值為217.56 pg/mL時,評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.69(95%CI:1.138～2.259),敏感度和特異度分別為77.46%和68.35%;血清MCP-1檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.68(95%CI:1.112～2.147),敏感度和特異度分別為76.36%和69.25%;血清Scr檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.72(95%CI:1.169～2.248),敏感度和特異度分別為78.29%和67.43%;三者聯(lián)合檢測評估腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.76(95%CI:1.248～2.356),敏感度和特異度分別為81.37%和69.45%,說明血清MFG-E8、MCP-1、Scr聯(lián)合檢測對腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后評估價值更高。這主要是因為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后可能導(dǎo)致碎石累及腎小管,導(dǎo)致感染等造成腎損傷,進而影響腎臟功能,參與腎臟疾病進展,影響患者預(yù)后。血清MFG-E8是一種糖蛋白,可促進巨噬細胞與凋亡細胞的穩(wěn)態(tài)平衡,進而維持機體免疫平衡,并且MFG-E8可通過凋亡清除功能發(fā)揮修復(fù)損傷組織的作用,在維持組織平衡和炎癥防御方面起到重要作用[21-22]。當(dāng)炎癥反應(yīng)和腎損傷發(fā)生時,MFG-E8水平降低,患者機體免疫紊亂,進而加劇腎損傷。MFG-E8可通過與膠原蛋白結(jié)合和內(nèi)化后形成復(fù)合物,進而被巨噬細胞吞噬并降低細胞外基質(zhì)中膠原蛋白水平,進而減輕腎臟纖維化[23-24]。因此,血清MFG-E8對評估腎功能損傷具有重要作用,進而可更好的評估腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后。

4 結(jié)論

腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后不良與血清MFG-E8異常降低有關(guān),其水平降低,患者免疫穩(wěn)態(tài)被削弱,炎癥反應(yīng)加劇,導(dǎo)致腎損傷,血清MFG-E8水平對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療預(yù)后評估具有重要臨床價值。