張蓬杰 荀利如 丁通 鮑楠 段斌

(陜西省人民醫(yī)院腎病血透中心,陜西 西安 710068)

終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)是原發(fā)性、繼發(fā)性或遺傳性腎臟疾病等導(dǎo)致的慢性腎功能不全的終末階段,患者腎功能逐漸下降,對全身多個系統(tǒng)產(chǎn)生明顯損害,病情嚴(yán)重會對患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。血液透析(Hemodialysis, HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是ESRD的主要治療方法,透析液通過透析膜或者腹膜進行毒素清除和體液交換體將血液中的代謝廢物清除,從而有效維持延長患者生命[2]。隨著醫(yī)保政策的制定和透析技術(shù)的成熟,HD和PD在我國多數(shù)醫(yī)院均已開展。選擇何種透析方式不但會影響國家醫(yī)療相關(guān)政策的制定和治療經(jīng)費的支出,也會影響維持性透析患者的生存質(zhì)量和生存率。既往相關(guān)研究[3-4]顯示每年仍有20%的維持性透析患者死亡,尤其是老年患者,因為伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致生存率更低。目前對于ESRD患者透析方式優(yōu)劣性的定論,不同的研究結(jié)果可能與種族、醫(yī)療條件、治療方案、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素有關(guān)[5]。本研究回顧性分析了我院腎病血透中心2016年3月1日—2022年3月1日期間開始進行HD或PD治療的ESRD患者的生存情況,并探討不同治療方式生存率的影響因素,為ESRD患者合理選擇透析方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年3月1日—2022年3月1日期間在我院腎病血透中心診斷為ESRD并行HD或PD治療,后期于我科長期進行隨訪治療的患者156例,其中HD 87例(HD組),PD 69例(PD組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡>16歲且<80歲。②eGFR≤15 mL/min,符合尿毒癥診斷。③HD或PD治療超過3個月。④患者精神意識正常,溝通、交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<16或>80歲。②透析3個月內(nèi)死亡或失訪的患者。③急性腎損傷患者。④嚴(yán)重的心功能不全、肝功能衰竭、肺部感染、精神疾病患者。⑤隨訪期間更換透析方式的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),且患者本人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 血液透析組:采用雙重反滲水和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析治療,透析機 (德國費森尤斯,型號:Fresenius4008B) 及18L透析器 [威高日機裝(威海)透析機器有限公司,型號 REXEED15L],透析液和血流量分別是600 mL/min 和 200～260 mL/min,濾器為聚砜膜,透析面積1.4～1.6 m2,依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策透析頻次為2～3次/周,每次4 h。腹膜透析組:采用持續(xù)不臥床腹膜透析治療(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)方式,美國Baxter公司的雙滌綸套透析管裝置,置入后進行間歇透析,在術(shù)后5 d 進行不臥床的持續(xù)透析,應(yīng)用1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液,1月后根據(jù)患者腹膜平衡試驗及腹透超濾量制定透析方案,2 L/次,留腹4～6 h/次,3～5次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、體重、高血壓、尿量、原發(fā)病、血紅蛋白、白蛋白、N端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)、殘余腎功能、血肌酐、血尿素氮,每3～5月檢查一次,記錄隨訪結(jié)果。標(biāo)本化驗采用:患者晨起空腹血樣,我院醫(yī)學(xué)檢驗中心希森美康全自動血液分析儀及羅氏COBAS-801羅氏全自動分析儀檢測。對所有患者進行隨訪觀察,終點事件為全因死亡。透析開始后3個月為隨訪開始時間,存活時間為開始隨訪至死亡的時間,隨訪截止時間為2022年3月1日,刪失值定義為至2022年3月1日仍存活或失訪患者,時間記錄單位為月。記錄隨訪兩組患者生存情況、死亡人數(shù)以及死亡原因。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 納入患者男84例,女72例,平均年齡(50.10±17.51)歲,平均隨訪時間(26.50±12.66)月。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Statistical analysis and comparison of data between the two groups

2.2 生存分析結(jié)果 HD組和PD組中位生存時間分別為36.0月和42.0月。兩組患者1、2、3、4、5年生存率情況,見表2。

表2 兩組生存情況及比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of Survival rate between the two groups

2.3 兩組生存率的比較結(jié)果 兩組生存率Kaplan-Meier曲線分析,Log-rank檢驗結(jié)果顯示兩組患者生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.049,P=0.826)。見圖1。

圖1 兩組生存率Kaplan-Meier曲線分析Figure 1 Kaplan Meier curve analysis of survival rate in the two groups

2.4 Cox回歸分析的結(jié)果 兩組患者生存率的影響因素分析;以生存時間和結(jié)局為因變量,以性別、年齡、體重、高血壓、尿量、原發(fā)病、血紅蛋白、白蛋白、NT-proBNP、PTH、殘余腎功能、血肌酐、血尿素氮為自變量。對兩組患者的基本資料進行COX多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、體重、高血壓、NT-proBNP及PTH是患者生存率的影響因素。見表3。

表3 兩組患者生存率的影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors on survival rate of the two groups of patients

2.5 HD組生存率影響因素分析 對HD組基本資料進行COX多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、體重、高血壓及血紅蛋白含量是生存率的影響因素,見表4。

表4 HD患者生存率影響因素分析Table 4 Analysis of influencing factors on survival rate of HD patients

2.6 PD組生存率影響因素分析 對PD組患者的基本資料進行COX多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、體重、尿量、血紅蛋白含量及PTH是生存率的影響因素。見表5。

表5 PD患者生存率影響因素分析Table 5 Analysis of influencing factors on survival rate of PD patients

3 討論

ESRD是慢性腎臟病發(fā)展的晚期階段,是腎臟的泌尿功能、排毒功能以及內(nèi)分泌功能下降而導(dǎo)致的一系列的臨床綜合表現(xiàn)[6]。目前主要的腎替代治療有HD、PD和腎臟移植3種方法。但由于腎源及其它因素的影響,多數(shù)患者仍然不得不選擇HD或者PD的治療方式以維持生命[7]。

既往研究[8]表明,HD可以保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,因為其持續(xù)脫水和清除毒素機制有效維持容量平衡,減少透析患者高血壓并發(fā)癥,尤其適用于高血壓及心血管功能不穩(wěn)定的老齡患者。但因為多數(shù)腹透液中含有葡萄糖,患者易出現(xiàn)高血糖和高脂血癥等代謝問題。并且,因HD持續(xù)引流出體外,導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)丟失,容易造成低蛋白血癥及低鈣、低鉀的并發(fā)癥,且每次交換腹透液時因為無菌操作不嚴(yán)格可能造成腹腔感染或腹膜炎[9-10]。相對于腹膜透析,血液透析具有清除毒素充分、快速、感染發(fā)生率低的優(yōu)點[11]。但是血液透析需要有特殊的透析設(shè)備、水處理系統(tǒng)、治療場地,且患者有良好的外周血管條件、成熟的透析通路以及專業(yè)護士的穿刺技術(shù)支持,且治療后期多存在血管通路并發(fā)癥及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[12]。近幾年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的提高,HD和PD在ESRD患者生存率方面均有提高,且并發(fā)癥在不斷減少。但是相對于其他疾病的預(yù)后,HD或PD治療仍存在相對較高的病死率,故明確兩種治療方式生存率區(qū)別及相關(guān)影響因素,可以為臨床醫(yī)生選擇治療方案、采取有效預(yù)防措施、改善生存預(yù)后提供依據(jù)。

本研究通過5年隨訪發(fā)現(xiàn),HD組與PD組不管是中位生存時間還是1、2、3、4、5年生存率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義,進一步對Kaplan-Meier生存曲線進行Log-rank檢驗分析提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在透析后1年、2年生存率均較高,而在4年、5年生存率下降較快,這與其它相關(guān)研究存在差別,行COX風(fēng)險回歸分析?？紤]到所選參數(shù)均為常用的臨床指標(biāo),為了便于指導(dǎo)臨床,避免了單因素分析的偏性,本研究直接進行多因素COX回歸分析。通過分析發(fā)現(xiàn)影響維持性透析患者生存預(yù)后的獨立危險因素主要包括以下幾點:①年齡:患者年齡越大,死亡風(fēng)險越大,與黃美英[13]、Zhao等[14]研究結(jié)果一致。②體重:透析前患者的體重與死亡率呈負(fù)相關(guān),體重越小,患者死亡率越高。對于維持性透析患者,干體重是患者的理想體重,大多數(shù)患者存在透析不充分,干體重不達標(biāo)、體重明顯超重的問題,這多是因為體液清除不充分,體液負(fù)荷過重,容易發(fā)生心衰,增加患者死亡風(fēng)險。但是透析前低體重,預(yù)示著患者消瘦,營養(yǎng)不良,可能與透析前患者長期食欲下降、營養(yǎng)攝入不足、藥物使用及經(jīng)濟因素影響有關(guān),明顯的體重降低增加了透析患者死亡風(fēng)險。謝曉蘭[15]對80例維持性透析患者隨訪2年發(fā)現(xiàn),充分的透析治療改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)增加體質(zhì)和降低炎癥因子水平,有效改善患者預(yù)后。③高血壓,透析前患者血壓越高,死亡風(fēng)險越大。高血壓導(dǎo)致心衰、冠心病、腦卒中等心腦血管事件并發(fā)癥明顯增加,導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險。既往研究[16]顯示:高血壓嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期生存率,導(dǎo)致患者心腦血管疾病死亡風(fēng)險增加。④ NT-proBNP代表了透析患者容量負(fù)荷的狀態(tài),其值越高,說明患者體液負(fù)荷越重,多伴有高血壓、心衰、肺動脈高壓等并發(fā)癥,同樣也增加患者死亡風(fēng)險。這一觀點在既往研究中得到證實[17]。⑤ PTH升高,是透析患者死亡的危險因素。ESRD患者因為腎小球濾過率降低導(dǎo)致低鈣高磷,從而誘發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺激素分泌增加,是腎性骨營養(yǎng)代謝不良的基本病因[18]。腎性骨營養(yǎng)代謝不良是維持性透析患者死亡的獨立危險因素。正如徐銀財[19]指出:維持性液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)功能指標(biāo)與血清鈣、磷、甲狀旁腺素水平有明顯相關(guān)性。

本研究分析了血液透析患者生存率影響因素情況,除了年齡、體重、高血壓之外,血紅蛋白水平是血液透析患者生存率影響因素。2017年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告,ESRD患者平均血紅蛋白為95 g/L[20]。有研究[21]結(jié)果顯示,21%患者血紅蛋白<90 g/L,且透析患者血紅蛋白每降低10 g/L,死亡風(fēng)險隨之升高6%。貧血在終末期腎臟病患者中尤為常見,血紅蛋白不但是透析充分性的體現(xiàn),也是重要的營養(yǎng)指標(biāo),貧血可導(dǎo)致患者心肌增厚、心功能下降,引起心血管事件的發(fā)生,是血液透析患者死亡危險因素。張曉華等[22]對235例透析患者隨訪8年后發(fā)現(xiàn)血紅蛋白≥10 g/L,死亡風(fēng)險會明顯降低,與本研究結(jié)果一致。而對于腹膜透析患者進行COX風(fēng)險回歸分析發(fā)現(xiàn):除了年齡、體重、血紅蛋白和PTH之外,尿量是腹膜透析患者死亡風(fēng)險影響因素。腹膜透析最大的優(yōu)勢是保護殘余腎功能,保持患者尿量穩(wěn)定[23]。但本研究發(fā)現(xiàn)透析前尿量越多,患者死亡風(fēng)險越大,分析原因可能是腹膜透析患者為了保持盡可能多的尿量而減少透析超濾,影響透析充分性,容量負(fù)荷增加,甚至導(dǎo)致心血管事件,使死亡風(fēng)險增加。

由于該研究為單中心數(shù)據(jù),其所反映問題有一定局限性和片面性,且樣本量較小,易導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)誤差,后續(xù)需要多中心、更大樣本量的研究予以驗證。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,終末期腎病患者HD和PD治療5年生存率比較無明顯差異。COX多因素回歸分析終末期腎病患者的年齡、體重、高血壓、NT-proBNP及PTH是影響預(yù)后的獨立危險因素。HP患者生存率的影響因素主要為年齡、體重、高血壓及血紅蛋白含量。而PD患者預(yù)后的影響因素為年齡、體重、尿量、血紅蛋白含量及PTH。在臨床中應(yīng)結(jié)合影響因素實施針對性的預(yù)防及治療方案,以改善透析患者的預(yù)后。