管永貴 徐章龍 席思思

腸易激綜合征(IBS)是以腹部不適或腹痛、糞便性狀改變、腹瀉等為主要表現(xiàn)的一種功能性腸道疾病,包括腹瀉型、便秘型、混合型以及不定型4類(lèi),其中腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)在中國(guó)較為常見(jiàn),且近年來(lái)發(fā)病率有所上升。長(zhǎng)期的腹部不適、排便異常,加之疾病容易反復(fù)發(fā)作,不僅對(duì)患者的日常生活和工作質(zhì)量造成影響,還增加了心理和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏治療的特效藥物,多采取對(duì)癥處理,如予以胃腸動(dòng)力制劑、腸道微生物制劑、解痙劑、止瀉劑等,同時(shí)輔以飲食干預(yù),包括經(jīng)典IBS 飲食、低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖和多元醇(FODMAPs)飲食等[1],但療效有限,且容易復(fù)發(fā)。因此,尋求一種積極有效的治療手段,尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS-D的發(fā)生與脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)密切相關(guān),治療可從清熱利濕入手[2]。葛根芩連湯源自《傷寒論》,是治療濕熱下利的代表方劑。筆者采用了葛根芩連湯聯(lián)合低FODMAPs飲食療法治療IBS-D,取得了較好效果,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2023年1月在江蘇省連云港一四九醫(yī)院內(nèi)科治療的IBS-D患者83例,男性43例、女性40例,年齡25～57歲。采用抽簽法將83例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,分別為41、42例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照《2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)》[3]擬定:反復(fù)腹痛,近3個(gè)月發(fā)作頻率>1 d /周,同時(shí)伴有下列情況≥2項(xiàng):癥狀與排便有關(guān)、排便頻率改變、糞便性質(zhì)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月。同時(shí)符合腹瀉型(IBS-D)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):硬便占大便量25%以下,糊狀或水樣便至少占大便量25%及以上。中醫(yī)參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[4]擬定,辨證為脾胃濕熱型。主癥:腹中隱痛、瀉下急迫或不爽、肛門(mén)灼熱;次癥:脘悶不舒、大便臭穢、煩渴引飲、口干口苦。舌脈癥:舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)。主癥必備,加≥2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65周歲;心、肝、腎、肺等功能正常;自愿參與,且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往肛腸、腹部手術(shù)史;由結(jié)腸炎、腸道腫瘤等其他疾病引起的大便異常等;合并糖尿病、甲亢等影響消化系統(tǒng)功能的疾病;合并精神異常;處于備孕、妊娠或哺乳期女性;正參與其他臨床試驗(yàn)。脫落標(biāo)準(zhǔn):患者中途自行退出、失訪、依從性差等。剔除標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)過(guò)程中接受其他治療。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)治療?？诜ゾS溴銨片(MYLAN LABORATORIES SAS,國(guó)藥準(zhǔn)字:HJ20160396,50 mg×15片),每日3次,每次1片;酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片(東亞藥品工業(yè)株式會(huì)社館林工廠,國(guó)藥準(zhǔn)字:SJ20160008,200 mg×12片),每日3次,每次2片。療程4周。同時(shí)予以經(jīng)典 IBS 飲食指導(dǎo),包括定時(shí)定量用餐、少食煎炸和易產(chǎn)氣食物、避免過(guò)量食用海鮮等。

試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)給予葛根芩連湯聯(lián)合低FODMAPs飲食療法治療。藥物組成:葛根 24 g,黃連9 g,黃芩9 g,炙甘草6 g。均由江蘇省連云港一四九醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,每日1劑,分早晚2次溫服,療程4周。同時(shí)給予低FODMAPs飲食干預(yù),向患者發(fā)放FODMAPs飲食列表,建議患者采用一種低FODMAPs食物代替一種高FODMAPs食物,比如采用米粉替代面條,無(wú)乳糖牛奶代替普通牛奶,米糕替代饅頭等。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]對(duì)2組中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估,按照“無(wú)、輕度、中度及重度”主癥(3項(xiàng))分別采取0、2、4、6分計(jì),次癥(4項(xiàng))按照0、1、2、3分計(jì),總分0～30分。②IBS-SSS評(píng)分:包括腹痛、腹瀉次數(shù)、腹脹、排便滿意度以及排便對(duì)生活的困擾5項(xiàng),每項(xiàng)分為1～5級(jí),分值在0～100分,總分500分,分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。③腸道菌群數(shù)量:提取患者無(wú)污染的新鮮大便0.5 g,加入4.5 ml 0.9%氯化鈉溶液(佛山昊朗藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20034174,1000 ml:9 g),連續(xù)稀釋10倍,取稀釋液0.5 ml接種于雙歧桿菌培養(yǎng)液中,采用熒光定量PCR 法檢測(cè)腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量。④直腸敏感性指標(biāo):采用消化道動(dòng)力檢測(cè)儀檢測(cè)2組排便閾值、直腸感知閾值、腹痛閾值及肛腸靜息壓。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《關(guān)于腸易激綜合征中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中若干問(wèn)題的專家共識(shí)》[6],從癥狀、體征以及療效指數(shù)3個(gè)方面評(píng)估,其中療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效共分為4級(jí):痊愈,癥狀和體征基本或完全消失,療效指數(shù)不低于95%;顯效,癥狀和體征顯著改善,70%≤療效指數(shù)<95%;有效,癥狀和體征有所好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)<70%;無(wú)效,癥狀等加重,療效指數(shù)<30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,2組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05),且試驗(yàn)組分值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組比較,2)P<0.05。

2.2 2組患者IBS-SSS評(píng)分比較治療前,2組患者IBS-SSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者IBS-SSS評(píng)分明顯下降(P<0.05),且試驗(yàn)組下降幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組比較,2)P<0.05。

2.3 2組患者腸道菌群數(shù)量比較治療前,2組患者大便中腸道菌群(雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌)數(shù)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者腸道菌群數(shù)量增加(P<0.05),且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腸道菌群數(shù)量比較

2.4 2組患者直腸敏感性指標(biāo)比較治療前,2組患者直腸敏感性指標(biāo)(排便閾值、腹痛閾值、直腸感知閾值和肛腸靜息壓)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者上述指標(biāo)均升高(P<0.05),且試驗(yàn)組升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者直腸敏感性指標(biāo)比較 (例,

2.5 2組患者臨床總有效率比較試驗(yàn)組臨床總有效率較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

3 討論

目前IBS-D的病理生理機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為與胃腸動(dòng)力學(xué)異常、內(nèi)臟傳入通路高敏感性、腦-腸軸異常、腸道感染和微生物生態(tài)失衡以及精神心理障礙有關(guān)[7]。上述因素相互作用、聯(lián)系導(dǎo)致IBS-D的發(fā)生。若不及時(shí)治療將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。匹維溴銨屬于解痙劑,可以通過(guò)與平滑肌細(xì)胞膜表面鈣通道上的雙氫吡啶位點(diǎn)結(jié)合,抑制Ca2+內(nèi)流,解除平滑肌痙攣,避免腸道過(guò)度蠕動(dòng)達(dá)到改善腹痛、腹瀉等癥狀[8]。酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片屬于微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。大量研究證實(shí),IBS患者雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等有益菌數(shù)量明顯下降,與健康人群相比存在明顯差異[9]。而上述微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可以糾正IBS-D患者腸道菌群失調(diào),改善微生態(tài)失衡狀態(tài)。二者聯(lián)合是臨床常用的治療方案,能明顯改善癥狀,但長(zhǎng)期應(yīng)用效果不太理想。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)與IBS-D對(duì)應(yīng)之病名,但根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為“泄瀉、腹痛”等范疇?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》有云:“泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃”。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》《醫(yī)宗必讀·泄瀉》等也強(qiáng)調(diào)泄瀉與脾胃關(guān)系密切。先天脾胃虛弱或后天飲食失調(diào)會(huì)影響脾胃運(yùn)化,使?jié)駶醿?nèi)生,久蘊(yùn)于中而化熱,下注于腸腑,發(fā)為泄瀉[10]。目前,隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,飲食結(jié)構(gòu)也越來(lái)越多樣化,甜食、火鍋、海鮮等辛辣油膩刺激之物已成為很多人的消費(fèi)主流,使得IBS-D的發(fā)病率日漸增長(zhǎng)。王冰在注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)云:“膏粱之人,內(nèi)多滯熱,外濕既侵,中熱相感,故在陽(yáng)旺之體,濕多歸陽(yáng)明,陽(yáng)明為燥土,中濕邪易從熱化而發(fā)病為濕熱”,這說(shuō)明食用肥甘厚味之品,易內(nèi)生濕熱,若又外感濕邪,兩者互結(jié)易形成濕熱之證。濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,并下移至大腸,使腸腑傳導(dǎo)失常,而發(fā)生泄瀉。故而臨床就診以脾胃濕熱型較為多見(jiàn)。

葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連以及炙甘草組成,方中葛根為君,能夠散邪起陰氣以復(fù)脾胃升降。黃芩、黃連為臣,均具有清熱燥濕之功,但黃芩善清中上焦?jié)駸?黃連長(zhǎng)于清泄中焦脾胃、大腸濕熱。兩藥聯(lián)合可以清利濕熱、瀉火解毒,效果益彰。炙甘草為使,溫而補(bǔ)中的同時(shí),可調(diào)和諸藥。諸藥配伍,可以復(fù)脾胃升降、清熱化濕止瀉[11]。有研究發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯具有減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)、糾正腸道菌群失調(diào)的作用[12]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)指出,葛根芩連湯可以通過(guò)抗炎、緩解肌肉痙攣等機(jī)制治療腹瀉[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,加味葛根芩連湯能夠促進(jìn)濕熱泄瀉所致仔豬腸道損傷的修復(fù)[14]。此外,還可以調(diào)節(jié)腸道緊密連接蛋白的水平,維持緊密連接完整性及腸道穩(wěn)態(tài),從而保護(hù)腸道屏障,避免腸道黏膜損傷[15]。同時(shí),降低脾胃濕熱證大鼠血清γ-干擾素、白細(xì)胞介素-4水平,升高一氧化氮含量,減輕胃黏膜損傷[16]。

低FODMAPs飲食是由莫納什大學(xué)研究人員開(kāi)發(fā)。大量研究顯示,飲食是誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要因素,控制飲食有利于改善IBS-D臨床癥狀,緩解病情[17,18]。FODMAPs是一類(lèi)易發(fā)酵的短鏈碳水化合物,在腸道菌群的作用下,容易產(chǎn)生大量氣體,使腸腔膨脹,進(jìn)而加重腹部癥狀[19]。而低FODMAPs飲食可以減少因發(fā)酵而產(chǎn)生氣體,降低結(jié)直腸傳入神經(jīng)的興奮性,改善腸道屏障功能;并能在一定程度上減少腸道液體的分泌,進(jìn)而緩解消化道癥狀,避免滲透性腹瀉[20]。林鴻[21]研究指出,低FODMAPs飲食可以明顯減輕中-重度IBS-D患者癥狀。俞蕾敏等[22]發(fā)現(xiàn),該飲食方法可以影響腸道菌群代謝產(chǎn)物苯丙氨酸調(diào)控胰高血糖素樣肽-1,并能夠抑制促炎細(xì)胞因子分泌。故而,葛根芩連湯聯(lián)合低FODMAPs飲食療法治療IBS-D效果顯著,可以明顯緩解患者臨床癥狀,本研究中試驗(yàn)組治療后臨床總有效率、中醫(yī)證候積分以及IBS-SSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,證實(shí)了該結(jié)論。本研究結(jié)果也顯示,試驗(yàn)組腸道菌群數(shù)量、直腸敏感性指標(biāo)均高于對(duì)照組,提示葛根芩連湯聯(lián)合低FODMAPs飲食療法可以調(diào)節(jié)IBS-D患者腸道菌群失調(diào),提高直腸敏感性。

綜上所述,葛根芩連湯聯(lián)合低FODMAPs飲食療法可以明顯增益IBS-D患者,該方法對(duì)緩解臨床癥狀,調(diào)理腸道菌群,提高直腸敏感性均有積極效果,值得在臨床進(jìn)一步推廣。