賽武烈·艾買

周圍性面癱是以口眼歪斜為主癥的特發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹,多因寒冷刺激、血運(yùn)障礙、病毒感染、免疫力低下等所致,若治療不及時(shí)或誤治,病情遷延不愈容易發(fā)展為難治性面癱。難治性面癱患者多存在明顯的面肌運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、鱷魚淚、倒錯(cuò)現(xiàn)象等,病程短則數(shù)月,長(zhǎng)則數(shù)年,嚴(yán)重影響容貌,對(duì)患者心理健康和生活質(zhì)量造成了一定的影響。西醫(yī)多采取高壓氧、激素沖擊療法、口服抗病毒藥物、紅外線照射、面神經(jīng)減壓術(shù)等治療,但對(duì)于難治性周圍性面癱臨床效果不太理想。大量研究表明[1,2],針刺對(duì)周圍性面癱有較好的治療效果,可以改善面神經(jīng)的供血供氧、減輕面神經(jīng)痙攣、提高面肌運(yùn)動(dòng)功能,但對(duì)于難治性面癱仍有部分患者效果難如人意。角刺法是一穴多針多向刺的針刺法,能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)。經(jīng)筋排刺法是以經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù),結(jié)合排刺針?lè)?沿某一局部較為密集而排列成行的一種特色針刺法,具有行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的功效。功能性磁共振成像(fMRI)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一種新興的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù),可深入研究人腦和脊髓的解剖圖像,觀察腦功能活性,能反映針刺治療的腦網(wǎng)絡(luò)中樞整合機(jī)制,體現(xiàn)針刺治療的整體調(diào)節(jié)作用。鑒于此,本研究基于fMRI探究角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法治療難治性周圍性面癱的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月—2022年12月在新疆維吾爾自治區(qū)阿勒泰地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的難治性周圍性面癱患者76例,男性36例、女性40例。采用抓鬮法隨機(jī)分為對(duì)照組(38例)和觀察組(38例),2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究符合《赫爾基辛宣言》原則,且患者知情同意自愿參與。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《神經(jīng)病學(xué)》[3]擬定:起病突然,臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼裂變大,眼瞼無(wú)法閉合,額紋消失,鼻唇溝變淺或消失,口角下垂,露齒時(shí)歪向健側(cè),鼓氣時(shí)漏氣;伴或不伴患側(cè)耳后疼痛和乳突部壓痛等;面癱遷延不愈,病程>3個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《針灸治療學(xué)》[4]擬定:口眼歪斜,晨起見單側(cè)面部表情肌癱瘓,額紋消失,露睛流淚,鼻唇溝淺,口角下垂;無(wú)法皺眉、露齒、蹙額、鼓頰;部分患者初起感耳后疼痛,可有患側(cè)舌前2/3味覺(jué)減退或消失,聽覺(jué)過(guò)敏;日久,可有癱瘓肌肉攣縮,口角反向牽向患側(cè),嚴(yán)重者可有面肌痙攣,出現(xiàn)“倒錯(cuò)”現(xiàn)象。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中西醫(yī)難治性周圍性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn);②單側(cè)發(fā)病;③近2周內(nèi)未接受相關(guān)治療;④性別不限,年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①面部皮膚破損、潰瘍;②既往精神病史;③妊娠或哺乳期女性;④合并心、肝、腎等功能障礙;⑤繼發(fā)性面神經(jīng)炎;⑥伴有先天性面神經(jīng)管畸形。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)針刺,參考《針灸學(xué)》[5]進(jìn)行選穴。取穴:主穴:患側(cè)陽(yáng)白、四白、地倉(cāng)、頰車、翳風(fēng)、顴髎、健側(cè)合谷;配穴:人中溝歪斜加水溝,閉目困難加患側(cè)魚腰,鼻唇溝淺加患側(cè)迎香,舌麻、味覺(jué)減退加廉泉。操作如下:協(xié)助患者取仰臥位,酒精棉球常規(guī)消毒上述穴位,陽(yáng)白平刺進(jìn)針0.3～0.5寸;四白、顴髎直刺0.3～0.5寸;地倉(cāng)、頰車斜刺0.3～0.5寸;翳風(fēng)、合谷直刺0.5～1寸;進(jìn)針后輕輕捻轉(zhuǎn),平補(bǔ)平瀉以得氣,得氣后留針30 min。

觀察組給予基于fMRI的角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法。①fMRI評(píng)估:應(yīng)用磁共振掃描儀對(duì)患者進(jìn)行橫斷面、斜冠狀面、斜矢狀面掃描,分析針刺與靜息時(shí)腦功能圖像,并定位Broagmann區(qū),分析血氧狀況。然后由3位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師采用雙盲法閱片,記錄患者治療前后fMRI結(jié)果。觀察部位包括雙側(cè)額上中下回、小腦蚓、雙側(cè)小腦扁桃體、雙側(cè)舌回、雙側(cè)顳上中下回、雙側(cè)中央前后回等。當(dāng)神經(jīng)元受到刺激,會(huì)產(chǎn)生興奮,表現(xiàn)為橫向磁化弛豫時(shí)間加權(quán)信號(hào)增強(qiáng),即針刺有效。②角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法:角刺法以平角透刺法為主,選用0.3 mm×40 mm的毫針,進(jìn)針后沿皮下或淺筋膜或肌肉淺層緩緩刺入,刺入路線為四白(過(guò)巨髎)透地倉(cāng),地倉(cāng)透迎香(上迎香),地倉(cāng)透大迎、頰車、牽正,太陽(yáng)透顴髎、下關(guān)、頰車,下關(guān)透頰車?？傮w以縱橫向透刺法為主。針尖達(dá)到既定穴位或深度后小幅度捻轉(zhuǎn),避免滯針。經(jīng)筋排刺法:以患側(cè)面部陽(yáng)明經(jīng)筋循行路線為主,每間隔0.5寸一針,排成3～4排。以及曲差、陽(yáng)白、絲竹空、頭維、四白、下關(guān)、頰車、翳風(fēng)、顴髎、迎香、水溝、地倉(cāng)、承漿、太陽(yáng),對(duì)側(cè)合谷。上述方法交替進(jìn)行。

2組均治療4周,每周連續(xù)5 d,休息2 d。同時(shí)給予康復(fù)治療,包括面肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,閉眼、示齒、皺眉、聳鼻、吹口哨等動(dòng)作訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作10下為1組,每日3組;按摩患側(cè)面部,輪刮眼瞼,指擦鼻翼等,每次10 min,每日2次;面部護(hù)理:溫濕毛巾熱敷面部,每日2次,每次30 min。

1.4.2 觀察指標(biāo)①面神經(jīng)功能(Sunnybrook)評(píng)分:應(yīng)用Sunnybrook面神經(jīng)功能量表評(píng)估2組面神經(jīng)功能。Sunnybrook由靜態(tài)分、聯(lián)動(dòng)分和隨意運(yùn)動(dòng)分構(gòu)成,最終分?jǐn)?shù)=隨意運(yùn)動(dòng)分-(靜態(tài)分+聯(lián)動(dòng)分),總分0～100分,分?jǐn)?shù)高低與面神經(jīng)功能呈正相關(guān)。②面神經(jīng)麻痹癥狀評(píng)分:根據(jù)《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]對(duì)患者突出癥狀“抬額受限、皺眉受限、閉目異常及聳鼻受限”進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度,采取0～3分記,分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。③面部肌電圖:采用肌電圖儀檢測(cè)2組瞬目反射潛伏期和面神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、波幅。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)H-B(House-Brackmann)面神經(jīng)功能[7]評(píng)估情況進(jìn)行判斷:治愈為臨床癥狀和體征消失,面神經(jīng)支配區(qū)域功能正常,H-B測(cè)試Ⅰ級(jí);顯效為臨床癥狀和體征明顯改善,面神經(jīng)支配區(qū)域功能基本正常,H-B測(cè)試Ⅱ級(jí);有效為臨床癥狀和體征有所改善,面神經(jīng)支配區(qū)域功能有所改善,H-B測(cè)試Ⅲ級(jí);無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。愈顯率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者面神經(jīng)功能評(píng)分比較治療前,2組患者Sunnybrook評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后,2組患者Sunnybrook評(píng)分均升高(P<0.05),觀察組升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Sunnybrook評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者面神經(jīng)麻痹癥狀評(píng)分比較治療前,2組患者面神經(jīng)麻痹癥狀(抬額受限、皺眉受限、閉目異常及聳鼻受限)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后,2組患者面神經(jīng)麻痹癥狀評(píng)分均下降(P<0.05),觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者面神經(jīng)麻痹癥狀評(píng)分比較 (分,ˉ

2.3 2組患者面部肌電圖指標(biāo)比較治療前,2組患者面部肌電圖指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后,2組患者瞬目反射潛伏期以及面神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期參數(shù)均下降(P<0.05),面神經(jīng)傳導(dǎo)波幅升高(P<0.05),觀察組下降/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者面部肌電圖指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者愈顯率比較2組患者愈顯率比較,觀察組較對(duì)照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者愈顯率比較 (例,%)

3 討論

本研究基于fMRI觀察角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法治療難治性周圍性面癱臨床療效,結(jié)果觀察組愈顯率明顯高于對(duì)照組,提示角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法能夠增強(qiáng)臨床療效。角刺法在發(fā)揮穴位主治功效的基礎(chǔ)上通過(guò)多針多向刺能夠擴(kuò)大腧穴近治范圍,激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)到由點(diǎn)及線到面的治療效果。目前臨床常用的角刺法涉及平角刺、三角刺、五角刺、宮刺及犄角刺,本研究所用的平角透刺法屬于平角刺,即針身與皮膚表面呈15°或沿皮以更小的角度刺入,一針透兩穴或多穴,具有取穴精簡(jiǎn)、刺激緩和、療效佳的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·皮部論》有云:“百病之始也,必先于皮毛”?！夺t(yī)門法津》記載:“口眼歪斜,面部之氣不順也”。皮部是經(jīng)絡(luò)之氣散布所在,疾病傳變始于衛(wèi)表,而治療頑疾諸法皆無(wú)效者宜激發(fā)皮部、經(jīng)絡(luò)氣血,以調(diào)經(jīng)通絡(luò),達(dá)到起沉疴痼疾、祛久纏之邪之效。筆者選取的四白(過(guò)巨髎)透地倉(cāng)、地倉(cāng)透迎香(上迎香)、地倉(cāng)透大迎、下關(guān)透頰車等,多個(gè)穴位協(xié)同作用能夠激發(fā)多條經(jīng)脈經(jīng)氣,促進(jìn)氣血運(yùn)行,增強(qiáng)刺激并加強(qiáng)針感傳導(dǎo),疏泄邪氣、活血通絡(luò),從而消除面神經(jīng)水腫,促進(jìn)面部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[11]。

從經(jīng)筋循行來(lái)看,足太陽(yáng)之筋(經(jīng)過(guò)面、鼻、眼等)、足少陽(yáng)之筋(經(jīng)過(guò)額角、目外眥等)、足陽(yáng)明之筋(經(jīng)過(guò)口角、鼻)、手少陽(yáng)之筋(循行時(shí)從下頜處到目外毗,上結(jié)于額角)、手陽(yáng)明經(jīng)筋(亦在面頰、鼻旁有分布)、手太陽(yáng)之筋(循行與頜部和眼外角聯(lián)系密切)均循行頭面部,可見上述經(jīng)筋循行與面癱的部位均有所聯(lián)系。在正氣不足,外感風(fēng)邪或內(nèi)傷情志飲食等因素影響下,經(jīng)筋失司導(dǎo)致此病發(fā)生。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”“病在筋,調(diào)之筋”理論,可以從經(jīng)筋方面調(diào)治。經(jīng)筋排刺法是在經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),使用此針?lè)梢源龠M(jìn)經(jīng)筋氣血功能的恢復(fù),改善局部肌肉充血和水腫,修復(fù)受損的面部肌肉運(yùn)動(dòng)群[12]。本次經(jīng)筋排刺法主要選取患側(cè)面部陽(yáng)明經(jīng)筋循行路線腧穴,通過(guò)針刺驅(qū)除外邪,促進(jìn)面部經(jīng)筋功能得以恢復(fù)。同時(shí),多排多針刺,能夠彌補(bǔ)常規(guī)針刺刺激面不夠、刺激量不足的情況,更能增加對(duì)局部的刺激,能夠有效激活局部氣血,激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣,改善久病經(jīng)脈空虛,澀滯不通,恢復(fù)“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),較大的刺激量可以激發(fā)末梢神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng),促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)[13,14]。而角刺和經(jīng)筋排刺法聯(lián)合更能強(qiáng)化療效,進(jìn)一步改善患側(cè)面神經(jīng)的血液供應(yīng),促進(jìn)局部組織、神經(jīng)的代謝,加快肌肉、神經(jīng)功能的恢復(fù)等[15]。fMRI是一種大腦成像技術(shù),針刺會(huì)對(duì)腦區(qū)產(chǎn)生一定的影響,借助fMRI技術(shù)可以反映針刺對(duì)腦效應(yīng)機(jī)制產(chǎn)生的影響,這能夠?yàn)獒槾讨委熂膊√峁┲笇?dǎo)性建議,為后續(xù)針對(duì)性調(diào)整針刺方案提供依據(jù),有利于療效的提高。故而本研究在實(shí)施針刺過(guò)程中以fMRI為指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后Sunnybrook評(píng)分以及面神經(jīng)麻痹癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,表明基于fMRI的角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法可以改善難治性周圍性面癱患者面神經(jīng)麻痹癥狀和功能。肌電圖可以直觀、量化地反映面神經(jīng)恢復(fù)情況,本研究結(jié)果顯示觀察組面部肌電圖指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明了上述治療方案的優(yōu)越性。

綜上可知,基于fMRI的角刺法聯(lián)合經(jīng)筋排刺法治療難治性周圍性面癱臨床療效明顯,可以促進(jìn)患者面神經(jīng)功能恢復(fù),改善臨床癥狀,提高愈顯率。