朱中書(shū)

頸源性頭痛(Cervicogenic headache,CEH),是一種常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型[1,2],主要以頸椎或局部軟組織病變所致,以一側(cè)或兩側(cè)頭部疼痛遷延不愈且反復(fù)發(fā)作為臨床癥狀的綜合征[3]。其理論概念由Sjaastad[4]在1983年提出。研究證實(shí),CEH發(fā)病與枕大、枕小神經(jīng)等關(guān)聯(lián)密切[5,6]。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)頸項(xiàng)部的僵硬、疼痛、麻木和慢性、反復(fù)發(fā)作性的單側(cè)頭痛等,性質(zhì)為牽涉痛,部位以枕、頂和顳部為多。有頭痛癥狀的患者中,CEH約占20%[7],年齡多集中在30～50歲[8]。隨著現(xiàn)代科技生活的多樣化改變,“低頭族”及“電腦族”等導(dǎo)致或加重了CEH的發(fā)生,且年輕化態(tài)勢(shì)明顯。CEH無(wú)特異性檢查手段,多依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷,常被誤診為神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)血管性頭痛,甚至神經(jīng)官能癥及心因性頭痛等。目前,臨床上保守治療仍是CEH的首選治療方式[9]。而針刺治療CEH有效、安全,廣為醫(yī)者選擇和患者接受[10-12]。但仍存在選穴多而不統(tǒng)一、次數(shù)頻而療程長(zhǎng)以及復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察項(xiàng)三針結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烠EH的臨床療效,并與常規(guī)針刺對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2022年7月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院西山分院中醫(yī)科就診的CEH患者60例,按照初次就診的次序,采取隨機(jī)數(shù)字表法,分為治療組和對(duì)照組,每組30例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)發(fā)布的國(guó)際頭痛分類(lèi)第三版(2018版)的CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述CEH診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③意識(shí)清晰,表達(dá)清楚,能夠配合相關(guān)治療、臨床資料采集和隨訪;④同意參加本方案的治療,承諾在觀察期間不采用其他治療方法,并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或精神性疾病者;②合并有頸椎骨折、脫位,或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤、感染、椎管狹窄,或已有手術(shù)指征者;③對(duì)針灸有恐懼心理、排斥心理者;④妊娠期婦女。

1.5 剔除 脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)①未按規(guī)定治療方案完成試驗(yàn)者;②合并使用其他療法或藥物,影響療效判定者;③中途退出者;④出現(xiàn)不良反應(yīng)而停止治療者。

1.6 方法

1.6.1 治療組項(xiàng)三針:取穴:腦空與風(fēng)池連線的中點(diǎn)(空池)、腦戶(hù)與風(fēng)府連線的中點(diǎn)(戶(hù)府)。操作:患者取俯臥位,穴區(qū)皮膚常規(guī)消毒,揣定上述2個(gè)部位,重點(diǎn)尋找局部壓痛敏感或指下有結(jié)節(jié)、條索樣異常結(jié)構(gòu)等,選用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(漢醫(yī)牌或環(huán)球牌)行針刺操作。垂直穴區(qū)皮膚進(jìn)針至病變局部反應(yīng)點(diǎn),可直達(dá)骨面,行合谷刺手法,以患部酸脹感強(qiáng)烈且有放散為最佳。操作完畢,留針30 min,期間TDP照射。

運(yùn)動(dòng)針?lè)?取穴:液門(mén)-中渚-陽(yáng)池-外關(guān)穴位線,后溪-腕骨-陽(yáng)谷穴位線。操作:針刺項(xiàng)三針后,患者取站立位或坐位均可,穴區(qū)皮膚常規(guī)消毒,于上述2條穴位線上尋找壓痛最明顯或指下有阻滯感的部位,若無(wú)明顯壓痛或指下無(wú)阻滯感的部位,選擇液門(mén)透中渚,后溪循經(jīng)線向心方向斜刺向腕骨。選用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(漢醫(yī)牌或環(huán)球牌)行針刺操作。得氣后,囑患者活動(dòng)頸項(xiàng)部10 min。均單側(cè)操作,以陽(yáng)歷日期為準(zhǔn),單數(shù)刺左,雙數(shù)刺右。

1.6.2 對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療。參照《針灸治療學(xué)》[14]和近年來(lái)臨床治療CEH的高頻次穴位[15]。取穴:風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、頸夾脊(C3、C4)、百會(huì)、太陽(yáng)、合谷。操作:患者取俯臥位,穴區(qū)皮膚常規(guī)消毒,揣定上述腧穴,選用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(漢醫(yī)牌或環(huán)球牌)行針刺操作。針刺得氣后,行平補(bǔ)平瀉手法。操作完畢,留針30 min,期間TDP照射。

2組均每日治療1次,5次為1個(gè)療程,療程之間休息2 d,2個(gè)療程后綜合評(píng)定療效。治療期間,囑患者頸部保暖,并糾正不良用頸習(xí)慣及姿勢(shì)。

1.7 觀察指標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分:從0～10分。分?jǐn)?shù)越高,疼痛就越嚴(yán)重。分別于治療前、首次治療后(在第2次治療前)、治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)定,下同。頸部殘障指數(shù)(NDI)評(píng)分[16]：包含疼痛強(qiáng)度、生活質(zhì)量、頭疼等10個(gè)方面,每個(gè)方面0～5分,總分0～50分。評(píng)分越高,頸部活動(dòng)功能狀態(tài)越差。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分[17]：涵蓋睡眠質(zhì)量、時(shí)間、催眠藥物等7項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)0～3分,總分0～21分。評(píng)分越高,睡眠越差,以此反映疼痛對(duì)睡眠質(zhì)量的影響程度。安全性評(píng)價(jià):觀察2組發(fā)生不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥的情況,進(jìn)行2種方案的安全性評(píng)價(jià)。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]擬定。綜合療效評(píng)定以治療前后VAS、NDI、PSQI評(píng)分變化為主要觀察指標(biāo)。顯效:改善率≥60%;好轉(zhuǎn):30%≤改善率<60%;無(wú)效:改善率<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。改善率=[(治療前VAS+NDI+PSQI積分)-(治療后VAS+NDI+PSQI積分)]/(治療前VAS+NDI+PSQI積分)×100%。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分首次治療后,2組患者VAS評(píng)分較治療前降低;治療結(jié)束后,VAS評(píng)分較治療前、首次治療后均明顯降低(均P<0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺均有較好的快速止痛并能維持止痛效果。首次治療后,2組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ臏p痛累積效應(yīng)優(yōu)于常規(guī)針刺。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 NDI評(píng)分首次治療后,2組患者NDI評(píng)分均較治療前降低;治療結(jié)束后,2組患者NDI評(píng)分較治療前、首次治療后均明顯降低(均P<0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺均能較快改善頸部功能,并能進(jìn)一步鞏固頸部功能狀態(tài)。首次治療后、治療結(jié)束后,治療組NDI評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ念i椎功能改善效果優(yōu)于常規(guī)針刺。見(jiàn)表3。

表3 2組患者NDI評(píng)分比較 (分,

2.3 PSQI評(píng)分首次治療后較治療前,治療結(jié)束后較治療前、首次治療后2組患者PSQI評(píng)分均降低(均P<0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺均能減輕疼痛對(duì)睡眠的影響。首次治療后、治療結(jié)束后,2組患者PSQI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺對(duì)睡眠改善療效相當(dāng)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者PSQI評(píng)分比較 (分,

2.4 綜合療效2組患者顯效率和總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明項(xiàng)三針合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺綜合療效相當(dāng)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者綜合療效比較 (例,%)

2.5 不良反應(yīng)情況2組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CEH,根據(jù)其發(fā)病癥狀及臨床特點(diǎn),可歸屬于“頭痛、項(xiàng)痹、筋痹”等范疇[19]。目前,CEH的發(fā)病機(jī)制,主要以解剖匯聚、機(jī)械刺激、肌肉痙攣和炎癥水腫等理論學(xué)說(shuō)為主[20]。CEH雖痛在頭部,但病位卻在頸椎,與頸椎上端的生理結(jié)構(gòu)關(guān)系尤為密切。上項(xiàng)線與下項(xiàng)線之間區(qū)域是項(xiàng)部經(jīng)筋組織的主要附著區(qū),此處積累性損傷、退行性改變、無(wú)菌性炎性反應(yīng)等導(dǎo)致的生物力學(xué)失衡、軟組織結(jié)構(gòu)的病理改變是產(chǎn)生CEH的主要原因。

針刺施術(shù),尤其重視揣穴。在診治過(guò)程中,揣定穴位時(shí),發(fā)現(xiàn)在腦空與風(fēng)池連線的中點(diǎn)、腦戶(hù)與風(fēng)府連線的中點(diǎn)部位酸脹感較之上、下兩穴均明顯,且按壓后枕項(xiàng)、顳部疼痛等不適癥狀有較好緩解。此處也是頸后肌群、筋膜、韌帶等軟組織的主要應(yīng)力點(diǎn),故本研究中項(xiàng)三針是選擇空池和戶(hù)府2個(gè)腧穴進(jìn)行治療,垂直穴區(qū)皮膚進(jìn)針,穴區(qū)下即為骨面,安全性較高。合谷刺屬于五刺之一,源自《靈樞·官針》[21]。合谷刺,采用向左、向右斜刺的手法,如同雞爪一般,在患部分肉間進(jìn)行操作,是用來(lái)治療肌痹的一種針刺法。合谷刺能明顯增強(qiáng)患部的刺激量和增大刺激范圍,其疏通經(jīng)絡(luò)和舒調(diào)經(jīng)筋的作用更加明顯,臨床中,可上下、左右行透刺手法,增強(qiáng)刺激量的同時(shí),可達(dá)到筋膜牽拉作用,釋放病變部位的異常應(yīng)力。運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ攸c(diǎn)在循經(jīng)尋找遠(yuǎn)端敏感的反應(yīng)點(diǎn)。液門(mén)-中渚-陽(yáng)池-外關(guān)穴位線在手少陽(yáng)經(jīng)上,與足少陽(yáng)經(jīng)屬于同名經(jīng);后溪-腕骨-陽(yáng)谷穴位線屬手太陽(yáng)經(jīng),與督脈關(guān)聯(lián)密切。此方法重點(diǎn)在循經(jīng)線操作,有利于針感傳導(dǎo),并輔助頸項(xiàng)部活動(dòng),進(jìn)一步改善頸項(xiàng)部肌肉、筋膜、韌帶等的緊張狀態(tài),以鞏固療效。本治療方法項(xiàng)三針針對(duì)局部以治標(biāo),運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ剡h(yuǎn)端循經(jīng)操作以固本,體現(xiàn)了局部選穴配以循經(jīng)感傳、兼合經(jīng)筋理論的治療理念。

本研究結(jié)果表明,項(xiàng)三針結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc常規(guī)針刺均對(duì)CEH有較好的治療效果。在改善頸部功能狀態(tài)和減痛累積效應(yīng)方面項(xiàng)三針結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)▋?yōu)于常規(guī)針刺。本研究取穴較少、安全、患者易于接受,是治療CEH的一種可行方法。但仍有樣本量不足、未進(jìn)行隨訪的欠缺,以后需增加樣本量、定期隨訪等進(jìn)一步深入研究。