蔣擁軍 邵開(kāi)超 艾怡然 汪 偉 何夢(mèng)凡 吳艷華

踝部骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多由扭傷、高處墜落及交通意外造成,占全身骨折的3.9%～10.2%[1]。踝部骨折一般選擇手術(shù)治療以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)[2]。但手術(shù)介入后,術(shù)后早期因局部炎癥因子升高、靜脈淋巴回流受阻等原因,常出現(xiàn)腫痛并持續(xù)加重,還發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期患者疼痛好發(fā)于夜間[3],不僅影響患者康復(fù)進(jìn)度,還對(duì)患者睡眠、情緒及心理造成不良影響。目前針對(duì)踝部骨折術(shù)后腫痛的治療,主要包括冷敷、口服止痛藥、中藥等[4],雖有不同程度的緩解,但踝部骨折術(shù)后早期夜間腫痛的問(wèn)題還是臨床治療的難題,本次研究采用足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法治療踝部骨折術(shù)后早期夜間腫痛,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2022年5月深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院康復(fù)科收治住院的踝部骨折術(shù)后血瘀氣滯型患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40 例。2組患者性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

表2 2組患者VAS關(guān)節(jié)腫脹PSQI SAS SDS評(píng)分比較 (分,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):①明確的外傷病史;②踝部瘀血、腫痛明顯,功能障礙;③查體可見(jiàn)異?；顒?dòng)及骨擦音;④X線或CT檢查示:雙踝骨折或三踝骨折。血瘀氣滯證辨證標(biāo)準(zhǔn):①主癥:骨折, 疼痛, 腫脹, 瘀斑, 功能障礙。②次癥:口渴, 尿赤短少, 便秘。③舌象:舌質(zhì)紅或有瘀斑, 苔黃;脈象:脈浮數(shù)或脈弦緊。具備骨折及其余主癥1項(xiàng), 次癥1項(xiàng)以上結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合踝關(guān)節(jié)骨折及血瘀氣滯辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)患者,首次發(fā)病,均為閉合性骨折,且已接受同一骨科小組醫(yī)生手術(shù)治療者;②年齡18～65歲,性別不限;③病程為術(shù)后5～15 d;④存在夜間疼痛,痛不能眠癥狀;⑤患者意識(shí)清醒,傷口愈合良好、無(wú)感染,生命體征平穩(wěn);⑥簽署知情同意書(shū),固定住址和電話,可以接受長(zhǎng)期的隨訪。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并感染者;②合并心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;③處于妊娠期、哺乳期婦女;④并發(fā)神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓者;⑤拒絕接受艾灸治療者,或艾灸過(guò)敏,或不能配合艾灸治療者;⑥同時(shí)接受其他疾病服用藥物治療者,或參加其他研究,影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)者。

1.3.3 退出標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;②自行退出試驗(yàn)者;③研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情變化,需采取緊急處理者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療。①中藥內(nèi)服:選用紅桃消腫合劑(院內(nèi)制劑,批號(hào):粵藥制字04000139),早晚各服用125 ml。②手法治療:以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血消腫為治則。每次30 min,每天1次。③運(yùn)動(dòng)療法:踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練,股四頭肌、小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,20次/組,3～5組/d,強(qiáng)度以患者耐受為度。④中藥外敷:避開(kāi)術(shù)口,將中藥三七散(院內(nèi)制劑,批號(hào):粵藥制字0400)用蛋清調(diào)制后外敷于手術(shù)傷口周圍,每天1次,每次不超過(guò)4 h。⑤冷療:將冷療儀(珠海黑馬)的治療帶放置于踝關(guān)節(jié)腫脹處,每天2次,每次15 min。⑥理療:中頻電療儀治療,將電極片并置貼于踝部周圍,調(diào)節(jié)強(qiáng)度至感覺(jué)舒適,每次治療20 min,每天1次。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選取患側(cè)足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。具體操作:患者俯臥位,患側(cè)腿自然伸直,踝部用枕頭墊高,醫(yī)者站于患者一側(cè),依照足三陰經(jīng)在下肢的走向,順經(jīng)脈向上施灸,具體為:從足太陰脾經(jīng):漏谷→地機(jī)→陰陵泉→血海;至足少陰腎經(jīng):筑賓→陰谷;至足厥陰肝經(jīng):蠡溝→中都→膝關(guān)→曲泉。以上穴位使用雀啄灸,每穴20～30次,1次/d,共治療7次。2組患者均治療1周。

1.4.2 觀察指標(biāo)由專職醫(yī)師對(duì)所有患者在治療前和治療1周后評(píng)估記錄視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)量表(改良踝關(guān)節(jié)8字測(cè)量法,取患側(cè)和健側(cè)差值)評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(PSQI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、對(duì)比臨床效果[6,7]。并密切觀察艾灸操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)局部燙傷的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

治療前,2組患者VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)量表、PSQI、SAS、SDS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)量表、PSQI、SAS、SDS低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

3 討論

踝部骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病,臨床多采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式治療[8]。因踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,周圍軟組織覆蓋較少,骨折后極易出現(xiàn)腫脹、疼痛,若治療不當(dāng),容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響患者日后生活[9]。踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期夜間腫痛明顯,影響患者主、被動(dòng)訓(xùn)練,研究表明骨折后腫痛與局部炎癥因子釋放、毛細(xì)血管通透性增加、靜脈和淋巴管回流受阻有關(guān)[10]。早期康復(fù)訓(xùn)練可改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低慢性腫痛的發(fā)生及致畸率[11],相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)骨折后快速康復(fù)有顯著效果[12],但對(duì)夜間腫痛的療效不理想,本次研究通過(guò)足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法,觀察踝部骨折術(shù)后血瘀氣滯型患者夜間腫痛的臨床療效。

骨折在中醫(yī)學(xué)中多歸于“骨折、折瘍”等范疇,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“氣傷痛,形傷腫,先痛而后腫為氣傷形,先腫而后痛為形傷氣”,氣分受傷可引起疼痛,形體受傷導(dǎo)致腫脹,骨折后腫痛為機(jī)體氣分受損而波及形體,本因在于氣分運(yùn)行受阻。《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》所云:“若因傷所折,內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò),血行之道,不得宣通,瘀結(jié)不散,則為腫痛”,明確了骨折的病理機(jī)制是氣滯血瘀、經(jīng)脈不通?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載:“火氣已通,血脈乃行”,由此可見(jiàn),氣血的運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣的推動(dòng),氣為血之帥,血得熱則行,因此對(duì)于創(chuàng)傷后局部血瘀氣滯者可使用艾灸治療。灸法可溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫止痛,作用在局部穴位,可改善術(shù)后腫痛的癥狀。

本試驗(yàn)中選取雀啄灸,相關(guān)研究表明雀啄灸對(duì)施灸中心的影響更大、受熱區(qū)域更集中,更適合于急性病[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)艾灸可減少血清炎癥因子含量,控制局部炎癥反應(yīng),改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡,改善局部的血液與淋巴循環(huán),為細(xì)胞代謝活動(dòng)提供能量,促進(jìn)病理產(chǎn)物的消散吸收,從而起到消腫止痛的目的[14-16]。潘月悠等[17]研究表明,艾灸合谷聯(lián)合運(yùn)穴推拿治療尺橈骨骨折腫痛療效確切。張麗麗[18]研究也證實(shí)艾灸療法能明顯減輕下肢骨折術(shù)后疼痛和腫脹度。足三陰經(jīng)循行于下肢內(nèi)側(cè)至胸腹部,包括足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。本研究選取的穴位中漏谷可治療下肢痹痛;地機(jī)具有益氣健脾、活血通絡(luò)的功效;陰陵泉可利水消腫;血海是治療血證之要穴,具有活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血、引血?dú)w經(jīng)之功效;筑賓可治療小腿內(nèi)側(cè)疼痛;陰谷為五輸穴之合穴,五行屬水,具有滋腎益精的功效;蠡溝有疏肝膽之氣機(jī)、理脾胃之運(yùn)化的功效;中都為肝經(jīng)郄穴,而陰經(jīng)郄穴可治療血證;膝關(guān)可治療下肢痿痹;曲泉屬肝經(jīng)合穴,有補(bǔ)肝腎、填精髓的作用;以上穴位協(xié)同作用能行氣活血、通絡(luò)消腫止痛。杜天龍等[19]研究表明足三陰經(jīng)在氣血不足狀態(tài)時(shí),會(huì)出現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)。陳波平等[20]研究指出在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,除局部治療外,配合循經(jīng)取穴可起到標(biāo)本兼治的作用。此外本試驗(yàn)中選用足三陰經(jīng)穴位避開(kāi)了踝部術(shù)口范圍,只循其經(jīng)絡(luò),這就避免了因局部熱療而加重炎性滲出的情況。

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期尤以夜間疼痛更加明顯。人在夜晚休息時(shí),姿勢(shì)相對(duì)固定,小血管平滑肌的緊張性增高、局部組織的壓力增加、血流阻力較白天大,同時(shí)夜間心率也會(huì)減慢、心輸出量減少、血流量減少導(dǎo)致局部供血量不足、炎癥代謝產(chǎn)物不能快速分解、局部炎癥因子濃度增大、對(duì)疼痛神經(jīng)的刺激增強(qiáng),因此夜間疼痛更加明顯[21]。夜晚環(huán)境影響小,患者的注意力更容易集中在傷處,常因疼痛不能入睡[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)人體存在生物鐘現(xiàn)象,人體通過(guò)基因調(diào)控蛋白表達(dá),從而使細(xì)胞、組織、系統(tǒng)、器官在不同時(shí)間段活性與功能不同,夜間疼痛的形成機(jī)制可能與神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)夜間活躍、繼發(fā)性外周及中樞敏化和褪黑素相關(guān)[23]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出,狒狒體內(nèi)組織類型和大腦區(qū)域有將近80%的基因活動(dòng)都遵循晝夜節(jié)律[24]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”,至夜則寒極,猶冬之陽(yáng)伏陰盛,故夜間疼痛更甚。而足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法注重于扶正溫經(jīng),顧護(hù)先后天之本,提高人體的正氣,激發(fā)陽(yáng)氣,因此對(duì)于夜間疼痛也有一定的改善。

本研究顯示足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法治療踝部骨折術(shù)后血瘀氣滯型患者,治療后觀察組VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)量表、PSQI、SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)腫痛的療效顯著,尤其是緩解了夜間疼痛不適的癥狀,改善了睡眠、情緒障礙,提高了康復(fù)效率和質(zhì)量,但本研究干預(yù)時(shí)間太短,樣本量有限,未能進(jìn)一步探討足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法對(duì)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響,且由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)等因素,未能明確足三陰經(jīng)循經(jīng)灸法與人體生物鐘的相關(guān)性,這有待于今后進(jìn)一步深入研究。