邱英杰 趙國紅

耳石癥又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV),是最常見的外周性前庭疾病,占前庭性眩暈患者的20%～30%,40歲以后高發(fā)[1]。BPPV的治療以耳石復位為主,但復位治療后部分患者易出現頭昏沉不清、行走不穩(wěn)等殘余癥狀,這一系列癥狀被稱為眩暈后殘余癥狀,持續(xù)時間不等,有的可長達數月。有報道稱,復位后有多達一半以上患者存在殘余癥狀[2]。針對復位后殘余癥狀,西醫(yī)治療以口服甲磺酸倍他司汀為主,但單一藥物治療難以取得滿意療效,中醫(yī)對眩暈的認識由來已久,中醫(yī)辨證論治在治療眩暈方面有一定的優(yōu)勢。筆者在臨床上常以溫膽湯治療痰濕中阻型眩暈,療效滿意。本研究選取2020年3月—2021年3月在密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眩暈門診治療的耳石癥復位后殘余眩暈患者79例,中醫(yī)辨證均屬痰濕中阻證,分別采用口服甲磺酸倍他司汀片和甲磺酸倍他司汀片聯合溫膽湯治療方案。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2021年3月在密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眩暈門診就診的耳石癥患者79例,均經手法復位成功且復位后存在殘余癥狀,中醫(yī)辨證屬痰濕中阻證。用隨機數字表法將患者隨機分為對照組40例,治療組39例,觀察過程中對照組脫落4例,治療組脫落3例。其中對照組男性14例,女性22例;年齡22～65歲,平均(41.28±11.35)歲;病程1～5 d,平均(3.52±1.47)d;包括后半規(guī)管BPPV 20例,水平半規(guī)管BPPV 12例,多半規(guī)管BPPV 4例。治療組中男性13例,女性23例;年齡23～65歲,平均(43.15±12.26)歲;病程1～7 d,平均(3.35±1.64)d;包括后半規(guī)管BPPV21例,水平半規(guī)管BPPV10例,多半規(guī)管BPPV5例。2組患者的性別、年齡、病程、受累半規(guī)管等基線資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科學》[3]中眩暈的診斷標準及痰濕中阻證的辨證要點制定。主癥:眩暈,頭重如蒙;次癥:胸悶惡心,口黏痰多,身體困重,食少多寐;舌脈:舌淡苔白膩,脈濡或滑。符合主癥2項加次癥2項,或主癥1項加次癥3項,結合舌脈即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準耳石癥的診斷標準參照 2017年中華耳鼻咽喉頭頸外科學分會關于BPPV的診斷標準制定[1]。①相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)時間不超過 1 min);②位置試驗中出現眩暈及位置性眼震;③排除其他類似疾病,如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病等。殘余頭暈為耳石癥復位成功后仍有非特異性頭暈、頭部昏沉、頭皮麻木、惡心嘔吐、漂浮感、走路不穩(wěn)或心慌等不適感,在頭位發(fā)生改變時,無旋轉性和(或)位置性眩暈,神經系統(tǒng)查體及實驗室檢查無陽性表現[4]。

1.2.3 納入標準①年齡18～65歲;②符合良性陣發(fā)性位置性眩暈、殘余頭暈的診斷標準;③符合眩暈痰濕中阻證的中醫(yī)診斷標準;④初次發(fā)病;⑤承諾完成且簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準①合并嚴重高血壓病、頸椎病及心肝腎功能不全者;②有消化道潰瘍史或活動性消化道潰瘍者;③支氣管哮喘者;④腎上腺髓質瘤者;⑤對本研究所應用的中、西藥物成分過敏者;⑥妊娠期、哺乳期或精神障礙者;⑦不能排除其他原因所致眩暈者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組口服甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20040130,規(guī)格:6 mg],6 mg/片,每次2片,每日3次,飯后服。連續(xù)服藥14 d。

1.3.2 治療組在對照組治療方案的基礎上,給予溫膽湯加減治療。方藥:清半夏9 g,茯苓15 g,生甘草6 g,枳殼10 g,竹茹10 g,化橘紅10 g,生姜10 g,大棗10 g。伴頭痛頭脹加天麻10 g,菊花10 g;嘔吐頻繁加旋覆花10 g,赭石10 g;脘悶納呆苔膩甚者,加豆蔻6 g,佩蘭10 g;耳鳴耳悶,加石菖蒲10 g,郁金10 g;心煩口苦,加黃連6 g;頭重如裹,加澤瀉15 g。配方顆粒劑,日1劑,早晚分服。7 d為1個療程,連續(xù)服藥2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 頭暈殘障量表(DHI)分為3個部分,共25道題目。P代表軀體;F代表功能;E代表情感。其中“是、有時、無”分別賦值4、2、0分,分值范圍為0～100分,分值越高說明程度越嚴重。對比治療前和治療14 d后DHI評分的變化。

1.4.2 中醫(yī)證候積分主癥眩暈、頭重如蒙按程度記為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分);次癥胸悶惡心、口黏痰多、身體困重、食少多寐按程度記為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分),分值越高,提示癥狀越嚴重。

1.4.3 復發(fā)率觀察2組患者初始治療后6個月內的耳石癥復發(fā)率,須經位置試驗進行驗證。復發(fā)率=復發(fā)例數÷總例數×100%。

1.4.4 血壓 心率 心電圖 血常規(guī) 肝腎功能 不良反應觀察2組治療前后血壓、心率、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能,記錄有無不良反應。

1.5 療效評價標準

1.5.1 中醫(yī)證候療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定。改善指數計算采用尼莫地平法:(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。治愈:臨床癥狀基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,95%>證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀有所好轉,70%>證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀無緩解或加重,證候積分減少<30%。

1.5.2 有效率 愈顯率有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)÷總例數×100%;愈顯率=(治愈例數+顯效例數)÷總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗,以均數±標準差表示;計數資料采用χ2檢驗,以率表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者頭暈殘障量表(DHI)評分比較

2.1.1 2組患者DHI-P評分比較治療后,2組患者軀體性分值均較治療前降低,且治療組分值低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片能更有效地緩解耳石癥復位后殘余頭暈患者的軀體性障礙。見表1。

表1 2組患者軀體性分值(DHI-P)比較 (分,

2.1.2 2組患者DHI-E評分比較治療后,2組患者情感性分值均低于治療前,且治療組分值低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片能更有效地緩解患者的情感性障礙。見表2。

表2 2組患者情感性分值(DHI-E)比較 (分,

2.1.3 2組患者DHI-F評分比較治療后,2組患者功能性分值均低于治療前,且治療組分值低于觀照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片可更有效地緩解患者的功能性障礙。見表3。

表3 2組患者功能性分值(DHI-F)比較 (分,

2.1.4 2組患者DHI總分值比較治療后,2組患者DHI總分值均較治療前降低,且治療后治療組分值低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明2種治療方案均能改善耳石癥復位后殘余頭暈患者的主觀癥狀,提高生活質量,治療組改善更明顯。見表4。

表4 2組患者DHI總分值比較 (分,

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后,2組患者主癥、次癥、總分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明2種治療方案均能有效地改善中醫(yī)證候;治療后,治療組主癥、次癥、總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片能更有效地改善痰濕中阻型眩暈患者的中醫(yī)證候。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患者臨床療效比較2組患者總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但治療組愈顯率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片改善臨床癥狀的程度較甲磺酸倍他司汀片更優(yōu)。見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.4 2組患者6個月耳石癥復發(fā)率比較自初始治療后至6個月,對照組有7例復發(fā),治療組有3例復發(fā),2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片能更有效地減少6個月內的耳石癥復發(fā)率。見表7。

表7 2組患者6個月內耳石癥復發(fā)率比較 (例,%)

2.5 2組患者不良反應比較在14 d的觀察期內,2組患者中各有2例出現輕度胃腸道不適,未影響療效評估,說明2種治療方案均有較高的安全性。

3 討論

BPPV屬外周性前庭疾病,有發(fā)病率高、易復發(fā)的特點,雖然此病有一定的自限性,但在耳石癥發(fā)作期及恢復期臨床癥狀較嚴重,易從軀體、心理、社會等多方面造成患者的功能障礙,嚴重影響患者的生活質量。有研究表明,38.78%的BPPV患者有焦慮傾向,10.2%的BPPV患者被診斷為焦慮癥,尤其女性。發(fā)作頻率越高、病程越長的BPPV患者更容易伴發(fā)焦慮和抑郁[6]。BPPV的病因及發(fā)病機制尚未完全明確,目前比較公認的學說包括管石癥學說和嵴帽結石癥學說。BPPV的治療首選管石復位,其次為藥物治療,包括銀杏葉提取物、倍他司汀等,但藥物治療只能減輕癥狀,不能使耳石復位,其他治療包括前庭康復訓練、手術等。管石復位法療效立竿見影,復位成功后癥狀迅速減輕。但有部分患者在復位成功后仍存在一些非特異性癥狀,包括非旋轉性頭暈、頭昏沉不清、行走不穩(wěn)等。研究表明,殘余頭暈的發(fā)病率為31%～61%,持續(xù)時間從數天到數周不等[7]。殘余頭暈的可能原因包括耳石碎片的殘留、橢圓囊功能障礙、復位后不完全中樞適應、交感神經功能障礙、伴有其他前庭疾病等。殘余頭暈的治療缺乏特效藥物,主要包括前庭康復訓練、改善微循環(huán)、前庭抑制劑、抗焦慮、社會支持治療等。雖然殘余頭暈亦有自限性,但癥狀持續(xù)時間的長短與患者的生活質量密切相關。因此,臨床需進一步探索安全有效的治療措施以減輕殘余頭暈的癥狀、縮短病程。

中醫(yī)認為,良性陣發(fā)性位置性眩暈和殘余頭暈屬眩暈或耳眩暈范疇,此病與肝脾腎三臟密切相關,發(fā)病因素為風、火、痰、虛、瘀、郁。如《素問·至真要大論》提出“諸風掉眩,皆屬于肝”,主張風為眩暈的病因,與肝相關?！蹲C治準繩》中記載:“腦轉目眩者皆由火也”,提出火為眩暈的致病因素。明代張景岳提出“無虛不能作眩,當以治虛為主”,主張眩暈之本為虛。明代汪機在《醫(yī)讀》中記載:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”。指出瘀血可導致眩暈。而歷來主張?zhí)碉嬛虏≌咦疃?首先提出痰飲導致眩暈的醫(yī)家為漢代張仲景,在《金匱要略》中記載:“心下有支飲,其人苦冒眩”,提出其病機為中焦水飲上逆,癥狀為“冒?！?治以澤瀉湯降下水飲。朱丹溪則在《丹溪心法》中提出了“無痰不作?！钡挠^點。有研究表明,BPPV患者的中醫(yī)證型以痰濁中阻最多(31%),其后依次為肝腎陰虛(24.4%)、痰瘀阻絡(19.5%)、肝陽上亢(9.8%)[8]。筆者認為,痰飲作為致病因素,可夾風、夾瘀、夾濕、夾熱、夾火、夾郁等共同致病,使眩暈反復發(fā)作、纏綿難愈,臨床上常以溫膽湯加減治療痰濕中阻型眩暈。

溫膽湯作為第一批古代經典名方之一,素有一方三源之論,目前,比較普遍的共識是溫膽湯源于《集驗方》,現存文獻最早見于《備急千金要方》引而述之,《三因極一病證方論》用而化之[9]。方中清半夏為君藥,燥濕化痰、和胃降逆,《神農本草經》記載半夏:“味辛性平,主治傷寒寒熱……頭眩”?；偌t理氣行滯、燥濕化痰,《神農本草經》記載橘皮味辛性溫,可“利水谷”,《藥性論》記載橘皮能“消痰涎”。枳殼降氣導滯、消痰除痞,《神農本草經》記載枳實味苦性寒,可“利五臟,益氣,輕身”。竹茹性微寒,有清熱化痰、除煩止嘔之功。三者共為臣藥。佐以茯苓健脾滲濕,生姜、大棗調和脾胃,生姜兼制半夏之毒。使以甘草調和諸藥。全方理氣化痰、降逆和胃,祛除中焦痰濕,使脾運健,清陽升,濁陰降,眩暈止。后世醫(yī)家將溫膽湯用于多種神經及精神系統(tǒng)疾病的治療,溫膽湯治療神經系統(tǒng)疾病的作用機制主要涉及影響單胺類神經受體、調節(jié)神經內分泌系統(tǒng)、修復神經細胞的損傷、調節(jié)細胞通道、影響細胞因子水平、抗氧化應激等,這些機制相互關聯、互相影響,形成溫膽湯多成分、多靶點的構造和起效特點[10]。

本研究結果表明,溫膽湯加減聯合甲磺酸倍他司汀片較甲磺酸倍他司汀片可更有效地緩解痰濕中阻型耳石癥復位后殘余癥狀,提高生活質量,改善中醫(yī)證候積分,降低6個月內復發(fā)率,值得臨床進一步研究推廣。受觀察時限及樣本量所限,本研究未從性別、年齡分層、受累半規(guī)管等角度進行分析,也未將溫膽湯加減作為純中藥治療組進行臨床觀察,未來將從更多角度對溫膽湯的療效和安全性進行觀察分析。