鐘祿洪

表衛(wèi)陽虛引起的慢性咳嗽,表現(xiàn)為外感的癥狀,經(jīng)過治療后,其余外感癥狀消除,惟咳嗽反復(fù)不愈,咳嗽時間從1個月至數(shù)月以上,部分患者咳嗽可達(dá)數(shù)年甚至10年之久,咳嗽為反復(fù)發(fā)作,每日咳嗽數(shù)次或幾十次不等,通常有畏寒怕冷,稍有受涼則出現(xiàn)咳嗽,咳嗽痰少呈白色泡沫狀或干咳無痰,除咳嗽外,部分患者可見食欲不佳,大便偶有偏稀或不成形,小便清長,舌質(zhì)淡紅或偏淡,部分患者舌邊少許齒痕,苔薄白,脈浮弱或細(xì)弱。查體無咽喉紅腫充血,部分患者可見咽后壁濾泡增生,雙肺無干濕啰音,無哮鳴音,血象檢查無異常,部分患者血清IgE微升高,過敏試驗陰性或部分患者呈陽性,胸片及CT示部分患者肺紋理稍增粗,肺功能檢查無異常,余無異常,患者的生活質(zhì)量明顯降低。西醫(yī)多使用鎮(zhèn)咳藥治療,甚至濫用抗生素治療,容易引起多種不良反應(yīng),且愈后受涼易復(fù)發(fā)。中醫(yī)可以辨證施治,根據(jù)表衛(wèi)陽虛的特點針對性治療,愈后良好?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月—2019年 8月在成都市武侯區(qū)祿洪診所就診且明確診斷為表衛(wèi)陽虛引起的慢性咳嗽患者172例,分為對照組86例,試驗組86例。其中,對照組男 44 例,女42 例;年齡 12～65 歲,平均(33.5±3.2)歲;病程3～8 個月,平均(4.6±1.3)個月。試驗組男 45 例,女41例;年齡 10～69歲,平均(32.6±3.5)歲;病程3～9個月,平均(4.5±1.3)個月。2組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)咳嗽1個月及以上者;干咳無痰、痰少色白或咳白色清稀痰,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈浮緩或弱;受涼后咳嗽發(fā)作或加重,中醫(yī)診斷無熱癥;西醫(yī)實驗室檢測(過敏性、特異性除外)及影像學(xué)等無異常者[1-3]。

1.2 方法對照組接受常規(guī)西藥治療,復(fù)方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20033669,每粒含:鹽酸甲氧那明12.5 mg、氨茶堿25 mg、那可丁7 mg、馬來酸氯苯那敏2 mg]飯后口服,每次2粒,1日3次,需連續(xù)用藥2周。試驗組接受桂枝湯加味中藥湯劑治療,基本組方為:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大棗15 g,生姜15 g。以水煎方式得到 360 ml藥液,每日1劑,分為3次服用。如患者痰多色白則加蜜紫菀、蜜款冬花;如患者存在鼻塞、頭痛情況,則加用苦杏仁、白芷與防風(fēng);如患者存在痰黏情況則加用法半夏、桑白皮、茯苓皮;如患者存在干咳少痰情況,則加用知母、川貝母與瓜蔞皮;如患者存在陰虛盜汗情況則加用知母、地骨皮、五味子,需連續(xù)用藥 2周。

1.4 觀察指標(biāo)①按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對2組患者治療效果進(jìn)行評價。痊愈:患者咳嗽及各種臨床癥狀消失,日常生活質(zhì)量得到顯著恢復(fù);顯效:患者咳嗽癥狀基本緩解,多種臨床癥狀基本消失,日常生活質(zhì)量得到恢復(fù);有效:經(jīng)過治療后,患者咳嗽癥狀得到有效緩解,多種臨床癥狀得到一定改善,日常生活質(zhì)量得到一定程度恢復(fù);無效:治療前后患者咳嗽癥狀及相關(guān)癥狀均無變化,日常生活質(zhì)量未能得到改善。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 3個月后對有效者進(jìn)行隨訪。復(fù)發(fā):痊愈患者再次出現(xiàn)表衛(wèi)陽虛咳嗽癥狀;加重:顯效或有效者表衛(wèi)陽虛咳嗽相關(guān)癥狀加重;愈后良好:未復(fù)發(fā)或加重。愈后良好率=愈后良好例數(shù)/(痊愈+顯效+有效)例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析。計數(shù)資料采用率表示,行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后,2組患者臨床總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 3個月后隨訪情況2組的愈后良好率對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

2.3 醫(yī)案舉隅李某,男,41歲,上海人,外企高管。主訴:復(fù)咳嗽5余年,加重3 d?，F(xiàn)病史:患者反復(fù)咳嗽5年余,3 d前因受涼后咳嗽加重,于2017年3月2日前來就診,癥見咳嗽,干咳無痰,咳嗽劇烈,咳聲低沉,無流鼻涕,無咽喉痛,無胸悶胸痛氣緊。查體:咽部無充血及濾泡增生,無扁桃體腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,余(-),大、小便正常,舌質(zhì)偏淡舌邊微有齒痕,苔薄白而潤,脈浮緩?；颊咦允?年前因受涼后感冒流清鼻涕,咽痛,咳嗽,咳白色痰,頭身疼痛等癥狀,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,經(jīng)中、西醫(yī)治療后,其余癥狀消除,惟有咳嗽反復(fù)發(fā)作,其后每次受涼則咳嗽反復(fù)發(fā)作加重,甚至劇烈咳嗽,咳嗽痰少色白泡沫狀,或干咳無痰,5年期間多次到醫(yī)院就診,療效不佳,輾轉(zhuǎn)上海、北京等地醫(yī)院就診治療,行相關(guān)檢查均排除器質(zhì)性或感染性疾病,診斷為慢性咳嗽或過敏性咳嗽,服用過西替利嗪、孟魯司特鈉等抗過敏哮喘等藥物,起初有效,其后反復(fù)發(fā)作咳嗽服藥無效,稍受涼則咳嗽加重?；颊咂綍r喜歡進(jìn)食生冷之品,且因工作需要經(jīng)常出差,長期飲用常溫水的習(xí)慣,無煙酒嗜好。

分析此患者,起初為受涼感冒而出現(xiàn)咳嗽,經(jīng)治療后,其余感冒癥狀消除,但仍咳嗽,經(jīng)中、西醫(yī)多方治療后仍反復(fù)咳嗽,且病程達(dá)5年之久,西醫(yī)實驗室、影像學(xué)等檢查已排除肺部等相關(guān)疾病;患者感冒初期因受涼感冒,寒邪入侵襲肺而誘發(fā)咳嗽,寒邪易傷陽氣,患者素有飲食生冷及涼水嗜好,久則易傷脾胃陽氣,而致脾胃虛弱,影響脾胃運化水谷精微,繼而影響營衛(wèi)之氣生化不足,出現(xiàn)營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛,不能溫煦固護(hù)肌表,故畏寒怕冷,寒邪襲肺,肺失宣肅,則干咳或痰少色白,因表衛(wèi)陽虛,受涼則咳嗽發(fā)作加重,甚至劇烈咳嗽;該患者以每次遇冷受涼后則咳嗽為辨證要點,咳嗽多為干咳或咳少許白色泡沫狀痰;舌淡苔薄白而潤,為脾胃虛弱、陽氣不足之證,營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛,受涼則脈浮緩。治療方案:補脾益胃,解肌表,調(diào)營衛(wèi),止咳嗽。選方用藥:桂枝湯加味治療[4],具體方藥:桂枝(15 g)溫心陽、通經(jīng)絡(luò)、發(fā)汗解肌,以祛在表風(fēng)寒之邪;白芍(15 g)益陰和里、固陰斂汗,以令營陰不弱,二藥合用,一散一收,調(diào)和營衛(wèi)。生姜(15 g)溫肺止咳,佐桂枝以解表,亦可溫脾胃之陽;大棗(切開15 g)補脾和胃,益氣生津、調(diào)和營衛(wèi),佐白芍以和里;炙甘草(10 g)補脾和胃、鎮(zhèn)咳平喘;甘草合白芍、大棗緩急柔肝解痙,緩解支氣管平滑肌痙攣引起的咳嗽。因受涼咳嗽發(fā)作加重,故加細(xì)辛(8 g)以溫肺止咳;久咳易傷肺氣,加五味子(12 g)益氣生津、收斂止咳;因咳嗽痰白,舌淡苔白而潤,加法半夏(15 g)、炙紫菀(15 g)燥濕化痰止咳。以上藥共4劑,溫水浸泡半小時后武火熬開后文火熬15 min取藥,再加冷水武火熬開文火熬30 min 取藥,將2次藥液混合后服用,每日3次,每次100～150 ml,2劑藥服用3 d。2017年3月9日復(fù)診述:咳嗽有所緩解,尤其是受涼后咳嗽未明顯加重,咽部微感不適,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮緩,二便調(diào)。以上原方加木蝴蝶(20 g)和胃利咽。7劑,煎服法同上。3月20日復(fù)診述:服用7劑藥后,咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn),受涼后咳嗽也無明顯加重,微感口渴,胃脘部稍有脹感,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈稍弱,原處方加麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,去細(xì)辛,7劑,煎服法同前。半個月后隨訪,咳嗽痊愈,囑咐以后少食生冷食物及冷飲,3個月后電話隨訪,受涼后未再發(fā)生咳嗽。

3 討論

引起慢性咳嗽的六大病因為鼻后滴流綜合征或稱上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。而中醫(yī)認(rèn)為引起咳嗽的原因為外感、內(nèi)傷兩大類?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對咳嗽的論述甚詳,《素問·宣明五氣》說:“五氣所病……肺為咳”?！端貑枴た日摗氛J(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致,又說“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。闡明了外邪犯肺或臟腑功能失調(diào),病及于肺,均能導(dǎo)致咳嗽?？人缘姆诸?歷代所用名稱甚多,明代張景岳的《景岳全書·咳嗽》說:“咳嗽之要,止惟二證,何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣”。執(zhí)簡馭繁地歸納為外感、內(nèi)傷咳嗽兩大類。

中醫(yī)認(rèn)為“脾為后天之本,氣血生化之源”“胃為太倉”“水谷之?！?。具有受納食物,運化水谷之精微,通過心肺的作用化生氣血的功能。《素問·痹論》說:“營者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑也。衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也。故循皮膚之中,分肉之間,熏于盲膜,散于胸腹”。這段引文說明了3個方面的內(nèi)容[5]：①營是水谷的精氣,衛(wèi)是水谷的悍氣,兩者均由脾胃運化水谷化生精微而成。②營行脈中,循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑;衛(wèi)行脈外,循皮膚之中,分肉之間,經(jīng)脈間隙,熏于盲膜,散于胸腹。所謂分肉、盲膜,就是腠理三焦。③營有和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,營養(yǎng)臟腑形骸功能;衛(wèi)有固護(hù)體表,不受邪侵,熏膚充身等作用。

《靈樞·本藏》說:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也”“衛(wèi)氣和,則分肉解利,皮膚潤柔,腠理致密矣”。這一句道出了衛(wèi)氣的生理功能有3個方面:①護(hù)衛(wèi)肌表,防御外邪入侵;②溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛等;③調(diào)節(jié)腠理的開合、汗液的排泄,以維持體溫的相對恒定等。以上引文說明了衛(wèi)氣、營氣是由脾胃運化之水谷精氣所化生,而營衛(wèi)之氣充盈與否,直接影響到營衛(wèi)的強弱,從而影響到機體抗御外邪的強弱。由此可見,脾胃虛弱,運化水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血不足,導(dǎo)致營衛(wèi)之氣不足,出現(xiàn)營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛,肌膚不能抵御寒邪,繼而受涼,寒邪襲肺,肺失宣肅,肺氣上逆,引發(fā)為咳嗽。脾胃虛弱,則納谷無味,食欲不佳,脾虛不運,則大便稀,小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮弱或細(xì)弱為脾胃虛弱之外候。該證應(yīng)與外感、內(nèi)傷咳嗽相鑒別。鑒別要點為,外感咳嗽有相兼的風(fēng)寒、風(fēng)熱及燥咳的癥狀及舌脈;內(nèi)傷咳嗽有痰濕或水飲內(nèi)?；蚍侮幪摽人缘认鄳?yīng)的癥狀,咳白色濃痰,或水飲內(nèi)?；蚴顷幪摳煽?其舌質(zhì)舌苔及脈象與此證型完全不同,稍加辨別,不難分辨。

選方用藥:桂枝湯加味[6,7]。《傷寒論》桂枝湯證“太陽之為病,汗出惡風(fēng),脈浮而緩者,桂枝湯主治”。為仲景群方之冠,論中所列條文22條者有3條,頭痛身疼者有5條,隨證而用本方者有11條,忌用本方者有3條。此方病機為,脾胃虛弱所致的營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛,陰陽失調(diào)。治療方法:解肌表,和營衛(wèi),調(diào)陰陽。對于脾胃虛弱,營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛受涼所引起的咳嗽,方中桂枝辛溫,溫心陽,通經(jīng)絡(luò),發(fā)汗解肌,以祛在表風(fēng)寒之邪,白芍苦平,益陰和里,固陰斂汗,以令營陰不弱,二藥合用,一散一收,調(diào)和營衛(wèi);生姜味辛,具有溫肺止咳、溫中止嘔功效,佐桂枝以解表,亦可溫脾胃之陽;大棗味甘,補脾和胃,益氣生津,調(diào)和營衛(wèi),佐白芍以和里;炙甘草味甘,具有補脾和胃、益氣復(fù)脈、鎮(zhèn)咳平喘、鎮(zhèn)痛之功效;甘草合白芍、大棗,具有緩急柔肝解痙的作用?！端貑枴づK氣法時論》所說:“肝苦急,急食甘以緩之”,而肝主身之筋膜,全身五臟六腑筋膜攣急疼痛,通過柔肝緩急以止痛;現(xiàn)代藥理研究表明,白芍具有解痙止痛作用,可緩解支氣管平滑肌痙攣所引起的咳嗽[8];而甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,對組胺引起的胃酸分泌過多有抑制作用;并有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣作用,甘草黃酮、甘草浸膏及甘草次酸均有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用[9]。甘草還有抗炎,抗過敏作用,能保護(hù)發(fā)炎的咽喉和氣管黏膜。患者受涼較重,咳嗽明顯者,加細(xì)辛以溫肺止咳;因久咳易傷肺氣,加五味子益氣生津、收斂止咳;如咳嗽痰白,舌淡苔白而潤者,加法半夏、炙紫菀燥濕化痰止咳;若干咳無痰,咽喉癢者,加防風(fēng)、木蝴蝶、炙百部,祛風(fēng)止癢、利咽止咳。本類患者治療時間根據(jù)患病時間長短,脾胃虛弱的程度不同而治療時間各異。凡表衛(wèi)陽虛受涼而引發(fā)咳嗽,兼見各臟腑病證者,根據(jù)各證,隨證加減治之。

筆者臨床使用桂枝湯加味治療表陽虛引起的慢性咳嗽,此病病程較長,以咳嗽為首要癥狀出現(xiàn),反復(fù)咳嗽而又無其他原因,西醫(yī)相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查排除腫瘤、結(jié)核、間質(zhì)性肺炎等在外。此病病因病機為脾胃虛弱,運化水谷精微轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)之氣匱乏,從而導(dǎo)致營衛(wèi)不和,表衛(wèi)陽虛,不能溫煦固護(hù)肌膚,以致易受涼,寒邪入侵襲肺,肺失宣肅,肺氣上逆而引發(fā)咳嗽。通過補益脾胃,調(diào)和營衛(wèi),益衛(wèi)固表,加以溫肺或宣肺、燥濕化痰,止咳類藥物,臨床治療效果較好。