馬義斌

慢性肺源性心臟病是臨床上較為常見的疾病,簡稱為慢性肺心病。該病主要由患者肺部疾病或胸部、胸部血管疾病所致肺動(dòng)脈血管與肺組織發(fā)生慢性病變,導(dǎo)致肺組織功能和結(jié)構(gòu)異常,從而肺動(dòng)脈壓力上升,左心室擴(kuò)大擴(kuò)張、肥大,并伴有右心衰竭等,危害較大[1]。心肺功能低下、心肌缺血是多數(shù)肺心病患者長期發(fā)病的主要表現(xiàn),對(duì)于部分更嚴(yán)重的肺心病患者則會(huì)表現(xiàn)為心律嚴(yán)重失常、急性心力衰竭和突發(fā)性心臟停止等相應(yīng)的心衰癥狀,心衰主要原因?yàn)樾呐K容量超負(fù)荷灌注,或本身心肌損傷;急性期患者的癥狀將急速變差,病情危急,預(yù)后差,對(duì)患者的生命與身體造成極大的損傷[2]。傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法主要以抗感染(抗生素藥物等)、改善呼吸衰竭(多采用氧療或無創(chuàng)呼吸機(jī)治療等)、控制心力衰竭(利尿劑、擴(kuò)張血管藥物、強(qiáng)心藥物等)、防治并發(fā)癥4方面為主。盡管西醫(yī)治療迅速,但肺心病患者多為年老體衰,免疫力差,病程多漫長,因此長時(shí)間使用西藥治療,往往帶來一些毒副作用;此外長時(shí)間的用藥治療也增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量隨之下降,造成患者及家屬較大的心理負(fù)擔(dān),最終導(dǎo)致依從性變差,加速病情惡化。本研究組在查閱大量文獻(xiàn)以及長時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加以中藥治療,可以改善患者癥狀,減輕患者痛苦,提高患者生活質(zhì)量。

筆者根據(jù)既往研究,針對(duì)地區(qū)、院區(qū)收治的此病患者,觀察溫陽逐飲化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)對(duì)肺心病合并心衰的患者有較好的療效,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從張家川縣中醫(yī)醫(yī)院收治的肺心病合并心衰患者中選取60例作為研究對(duì)象,選取時(shí)間為2020年1月—2022年1月。利用隨機(jī)分配法將入選患者分成2個(gè)組別,對(duì)照組60例,其中男28例,女32例;年齡65～85歲,平均(74.24±4.29)歲;病程10～20年,平均(12.24±2.29)年。試驗(yàn)組60例,男31例,女29例;年齡64～84歲,平均(73.11±3.16)歲;病程10～20年,平均(11.54±3.14)年。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)張家川縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過,患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南(2018年)》[3]中關(guān)于肺心衰的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)頒布的《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)》[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心臟、腎臟等重要器官類疾病;②合并心血管及免疫系統(tǒng)缺陷類疾病;③合并嚴(yán)重精神疾病或有精神病史;④依從性差,口服中藥散劑困難;⑤對(duì)研究藥物過敏。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)①失訪或臨床資料不全;②其他研究者認(rèn)為需要離組的情況。

1.5 治療方法對(duì)照組:給予常規(guī)西醫(yī)治療,治療標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[6]、《慢性肺源性心臟病基層診療指南2018年》[3]、《中國心力衰竭診斷和治療指南2018年》[4],予以患者一級(jí)護(hù)理,控制感染、通暢氣道、控制心力衰竭、防治并發(fā)癥等治療。試驗(yàn)組:在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以溫陽逐飲化瘀湯,具體方藥如下:溫陽逐飲化瘀湯:生黃芪 60 g,炮附片 15 g,川芎 15 g,葶藶子 15 g,紅景天 15 g,桃仁 10 g,茯苓 15 g,芥子 5 g,豬苓 15 g,澤蘭 15 g,生姜 10 g。水煎服,每日1劑,分3次服。2組均治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)觀察并比較2組患者的中醫(yī)證候積分,包括精神不振、腹部脹滿、心慌心累、胸悶氣喘、咳嗽咳痰,共計(jì)5項(xiàng),分值范圍0～3分,其中無癥狀:0分;輕度:1分;中度:2分;重度:3分[7]。并比較2組患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)、平均肺功能動(dòng)脈壓(MPAP)、N端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效:參考慢性肺源性心臟病合并心衰的臨床療效標(biāo)準(zhǔn),將臨床療效分為顯效、有效、無效;臨床總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。心功能相關(guān)指標(biāo):觀察2組治療前、治療2周后LEVF及NT-pro BNP差異。慢性肺源性心臟病相關(guān)指標(biāo):觀察2組治療前、治療2周后平均MPAP改變的差異[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組的臨床總有效率明顯更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例,%)

2.2 2組患者心功能比較2組患者治療前,LEVF、NT-pro BNP顯著性P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組患者LEVF較治療前升高,且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組患者NT-pro BNP較治療前有所下降,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組的LEVF升高幅度更明顯(P<0.05),NT-pro BNP降低幅度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心功能比較 (例,

2.3 2組患者M(jìn)PAP比較2組患者治療前MPAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組MPAP較治療前有所下降,且試驗(yàn)組下降程度相較于對(duì)照組顯著,P<0.05。見表3。

表3 2組患者M(jìn)PAP比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較2組患者在治療期間,未見皮疹、皮膚瘙癢等過敏反應(yīng),均未出現(xiàn)肝腎功能損害,其中僅對(duì)照組出現(xiàn)3例輕度惡心,有1例患者出現(xiàn)輕度嘔吐,無需對(duì)癥治療,停藥后即恢復(fù)。2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組患者治療后紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量及血小板計(jì)數(shù)等均在參考值范圍內(nèi)。

3 討論

慢性肺源性肺心病是肺動(dòng)脈高壓的終末階段,其常常伴隨出現(xiàn)右心衰竭[9]。當(dāng)肺心病加重時(shí),心臟無法有效通過心臟輸送足夠量的血液,而“泵”出現(xiàn)故障的主要原因是心肌受損和/或心室充盈,導(dǎo)致左心的負(fù)荷增加,最終出現(xiàn)呼吸困難[10]。慢性肺源性心臟病主要是由于肺循環(huán)阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓升高,右心開始代償性工作,而伴隨著肺動(dòng)脈壓力逐漸增高,尤其是在急性加重期,右心的代償能力超負(fù)荷工作,導(dǎo)致右心力衰竭[11]。因此肺動(dòng)脈高壓是心力衰竭常見的并發(fā)癥,尤其是左側(cè)的肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心的影響尤為明顯[12]。

云南著名中醫(yī)羅銓教授肺心病合并心衰的發(fā)病主要由于患者正氣不足,再感外邪,加之病程綿延,最后導(dǎo)致臟腑損傷[13]。其病機(jī)主要表現(xiàn)為陽虛水泛夾瘀犯肺。因此溫陽逐飲化瘀湯十分適用于陽虛水泛夾瘀的病機(jī)特點(diǎn),其方藥主要由生黃芪、炮附片、川芎、葶藶子、紅景天、桃仁、茯苓、芥子、豬苓、澤蘭、生姜組成[13]。其中黃芪、炮附片為君藥,黃芪入脾、肺經(jīng),可補(bǔ)氣升陽、利水退腫。而炮附片,入心、脾經(jīng),可溫腎助陽、化氣行水,兩者合用可溫陽化氣利水[13]。川芎辛散溫通,既能活血,又能行氣,為“血中氣藥”;葶藶子瀉肺定喘、行氣消腫,既可瀉肺下行,也可利膀胱之水,故可行水消痰;紅景天益氣活血、平喘止咳;芥子辛散利氣、溫通化痰、散結(jié)消腫,四者為臣藥,輔助君藥溫肺化飲、止咳平喘[13]。桃仁活血化瘀,茯苓加豬苓利水滲濕,同時(shí)茯苓化痰、寧心安神,治療小便不利、水腫。澤蘭活血化瘀、利水消腫;佐助君臣,化瘀逐飲止咳[13]。生姜溫肺化飲,同時(shí)可制約炮附片毒副作用為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣助陽、化瘀逐飲、止咳平喘之功。王振邦[13]觀察溫陽逐飲化瘀湯治療肺心病陽虛水泛夾瘀證患者的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),溫陽逐飲化瘀湯在肺心病患者中的臨床有效率高達(dá)87.09%,能夠有效改善患者的臨床癥狀,降低血清中炎癥水平,提高患者的心功能,且藥物安全性良好。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪可保護(hù)血管,對(duì)治療心力衰竭有一定的作用[14];附子可擴(kuò)張血管,改善循環(huán),保護(hù)心肌,能有效改善心衰,同時(shí)對(duì)心率有雙向調(diào)節(jié)的作用;另外還可以抗心律失常[15]。川芎能有效控制血管的收縮,降低心肌細(xì)胞的死亡風(fēng)險(xiǎn),保護(hù)心肌細(xì)胞,抗動(dòng)脈粥樣硬化,治療心衰[16]。芥子[17]可化痰解痙、止咳平喘,對(duì)于肺炎、哮喘有治療作用,能有效改善咳嗽、痰液并能改善肺部濕啰音。紅景天[18]能增加心肌細(xì)胞活力,同時(shí)能有效保護(hù)心肌細(xì)胞并降低再灌注造成的損傷,改善心衰。桃仁[19]能夠有效抗凝、抗血栓,并有效預(yù)防心肌梗死。葶藶子[20]可通過利尿、降低容量對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用,并抑制心室構(gòu)建治療心衰。茯苓[21]通過利尿,降低炎癥反應(yīng),同時(shí)調(diào)節(jié)免疫功能,也能夠起到鎮(zhèn)靜安神。豬苓[22]能有效利尿,降低容量,抗炎、抑菌、保肝等。澤蘭[23]具有抗凝、降脂、改善免疫、抗炎等作用。生姜[24]改善循環(huán)血液、降脂,同時(shí)起到抗炎、抗腫瘤、抗氧化等作用。

現(xiàn)代許多醫(yī)家采用溫肺化瘀法治療肺心病也起到一定的作用,陶海瀾等[25]在常規(guī)西醫(yī)治療上加活血通腑法(桃仁、葶藶子、厚樸等)治療慢性肺心病失代償期,可以有效改善患者心肺功能,同時(shí)可對(duì)抗炎癥反應(yīng);孫詩佳等[26]用凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊(黃芪、人參、附子等)治療肺心病合并心衰,改善中醫(yī)證候積分、生命體征等指標(biāo)療效較優(yōu),并降低不良反應(yīng)發(fā)生率;劉永萍等[27]用常規(guī)西藥治療聯(lián)合補(bǔ)肺養(yǎng)心湯(桂枝、黃芪、龍骨等)治療肺心病合并心衰,臨床研究結(jié)果能優(yōu)化患者心肺功能,緩解臨床癥狀。

從本研究結(jié)果可知,在臨床治療后,試驗(yàn)組總療效優(yōu)于對(duì)照組。2組患者治療前,LEVF、NT-pro BNP,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組患者LEVF較治療前升高,且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組NT-pro BNP較治療前有所下降,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療前MPAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組MPAP較治療前有所下降,且試驗(yàn)組下降程度相較于對(duì)照組顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,溫陽逐飲化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療肺心病有顯著療效,并能有效降低NF-pro BNP數(shù)值,提高LEVF,降低MPAP,療效明顯,安全可靠。