趙 冉 曾 亮

帕金森(Parkinson's disease, PD)是一種常見于中老年人,以中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性退變?yōu)橹鳌⒍嘞到y(tǒng)受累的、緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD 主要臨床表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀,除此之外還有認(rèn)知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)于患者的身體功能、生活質(zhì)量產(chǎn)生的不利影響可能比運(yùn)動(dòng)癥狀更具有致殘能力且更難治療,對(duì)此臨床上藥物治療效果不佳[2]。中國有許多傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)被應(yīng)用于臨床功能康復(fù)[3-5]。有循證醫(yī)學(xué)表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法(包括五禽戲、八段錦、太極和氣功等)改善了PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀、平衡功能和步態(tài)功能[6],同時(shí)臨床上越來越多的研究表明,中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)于PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的抑郁癥狀也有明顯的改善,因此有必要對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)功法改善PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中抑郁癥狀的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究采用 Meta分析方法評(píng)價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)功法治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀,以期為臨床實(shí)踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略檢索電子數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane’s Library和Scopus,檢索時(shí)間為建庫之日起至2023年3月31日。對(duì)已出版物的參考列表進(jìn)行梳理,以查找電子數(shù)據(jù)庫中未編入索引的研究。中文檢索關(guān)鍵詞為:①“太極”或“八段錦”或“氣功”或“五禽戲”或“易筋經(jīng)”或“中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)”或“中醫(yī)傳統(tǒng)功法”;②“帕金森”或“帕金森氏病”。英文檢索關(guān)鍵詞為:①“Tai Chi”O(jiān)R “Qigong”O(jiān)R “Baduanjin”O(jiān)R “Wuqinxi”O(jiān)R “Yijinjing”O(jiān)R“traditional Chinese exercise”;②“PD”;③“randomized controlled trials” OR“clinical trial”。補(bǔ)充材料包含搜索方法的完整描述。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),不限是否采用盲法及分配隱藏。②研究對(duì)象:臨床診斷為帕金森病患者,年齡、性別、種族不限。③干預(yù)措施:治療組:中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)治療(太極、氣功、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等)為主;對(duì)照組:常規(guī)治療/其他治療/空白治療。④結(jié)局指標(biāo):漢密爾頓抑郁量表(HAMD)以及不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①半隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②文獻(xiàn)類型為綜述、學(xué)位論文、會(huì)議摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道及重復(fù)發(fā)表等;③結(jié)局指標(biāo)不明確;④研究分組為3組及3組以上;⑤治療組口服中藥。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取2名研究人員通過提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中患者基本資料、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)、結(jié)果等進(jìn)行提取,使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí),由第三方討論決定。資料提取項(xiàng)目包括:標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、樣本量、患者一般資料等信息;隨機(jī)方法、盲法的實(shí)施、分配隱藏、干預(yù)措施、脫落情況、隨訪情況、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整性等方法學(xué)信息;診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)等其他信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用合并的比值比(OR)及其95%CI表示療效效應(yīng)量;計(jì)量資料則采用權(quán)重均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示療效效應(yīng)量。當(dāng)不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較低時(shí)(P≥0.1或I2≤50%),采用固定效應(yīng)模型分析;當(dāng)有明顯異質(zhì)性時(shí)(P<0.1或I2>50%),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。并繪制發(fā)表偏倚的漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索通過檢索上述數(shù)據(jù)庫共獲得665篇文獻(xiàn),將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件查重后剔除261篇重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀文章標(biāo)題及摘要,排除內(nèi)容與本項(xiàng)目無關(guān)、干預(yù)措施不符合、觀察對(duì)象非CSR患者、綜述類文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等404篇文獻(xiàn),然后通過閱覽全文,排除干預(yù)措施不符合、診療標(biāo)準(zhǔn)不明確、研究分組不符合、非RCT研究、療程未提及等78篇文獻(xiàn),最終納入符合條件文獻(xiàn)6篇。見圖1。

圖1 檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征所納文獻(xiàn)研究對(duì)象共516例,平均病例數(shù)約為86例。治療組有2篇以八段錦為主[7,9],有2篇以五禽戲?yàn)橹鱗8,12],有2篇以太極為主[10,11]。所納文獻(xiàn)均采用HAMD量表為結(jié)局指標(biāo)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所納文獻(xiàn)均為RCT研究,其中有3篇文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表法[7, 10, 11],2篇文獻(xiàn)僅在文中見“隨機(jī)”字樣[9, 12],1篇文獻(xiàn)使用信封法[8],所有文獻(xiàn)均未提及盲法。所納文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整。具體方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目判斷、分析及總結(jié)見圖2、圖3。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析及偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.4 研究結(jié)果所納6篇文獻(xiàn)均統(tǒng)計(jì)了HAMD作為有效處理。所納文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn):差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=95%,P<0.1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。SMD=-2.04,95%CI(-3.02,-1.06),Z=4.07,P<0.0001。說明2組干預(yù)后HAMD評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組在抑郁癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。見圖4。

圖4 干預(yù)后HAMD評(píng)分的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚漏斗圖對(duì)稱性尚可,說明所納文獻(xiàn)無明顯發(fā)表偏倚。 見圖5。

圖5 漏斗圖

3 討論與分析

中醫(yī)學(xué)中無PD病名,根據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),在中醫(yī)學(xué)中屬于“顫證、拘病、顫拘病”范疇。PD合并抑郁則為“顫證”或 “痙證”與 “郁證”之合病。中醫(yī)藥應(yīng)用八段錦、五禽戲、太極等中醫(yī)傳統(tǒng)功法治療各種疾病,已有悠久歷史?！杜两鹕∵\(yùn)動(dòng)處方專家共識(shí)》[13]中推薦將中醫(yī)傳統(tǒng)功法,如太極、五禽戲、八段錦作為治療PD的運(yùn)動(dòng)處方。中醫(yī)傳統(tǒng)功法蘊(yùn)含深厚的傳統(tǒng)文化,可調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形。通過長期練習(xí)傳統(tǒng)功法,可以調(diào)暢氣機(jī)、益精養(yǎng)血、解郁安神、降氣潛陽,從而有效緩解震顫、不寐、憂思喜悲、情緒低落等癥狀,對(duì)PD的抑郁癥狀改善是有益的。

本研究共納入6篇文獻(xiàn),所有文獻(xiàn)均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),符合RCT的一般要求,然而本研究也有其局限性。其一,方法學(xué)質(zhì)量不夠重視:①隨機(jī)方法:僅有4篇文獻(xiàn)[7,8,10,11]介紹使用了隨機(jī)的方法,其余文獻(xiàn)僅出現(xiàn)“隨機(jī)”字樣;②分配隱藏:文獻(xiàn)均未提及分配隱藏;③盲法:所有文獻(xiàn)均未涉及盲法;④隨訪情況:文獻(xiàn)均未提及隨訪情況;⑤脫落情況:1篇文獻(xiàn)[9]報(bào)道了治療組2例脫落,其余文獻(xiàn)均未提及病例脫落情況。其二,文獻(xiàn)本身存在一些共性問題:①所納文獻(xiàn)樣本量普遍較小,且均未提及樣本量估算;②療程的選擇主觀性較強(qiáng),產(chǎn)生的累積效應(yīng)因此會(huì)有差異;③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,可能將直接影響文獻(xiàn)研究結(jié)果。其三,所有文獻(xiàn)均未提及安全性評(píng)價(jià)。

從本次研究的結(jié)果看來,中醫(yī)傳統(tǒng)功法可以有效改善PD患者抑郁癥狀。但是由于本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不足,循證學(xué)證據(jù)質(zhì)量較低,研究結(jié)論仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。