鄧 橋 馮文峰

作者單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科（鄧 橋、馮文峰）

1 病例資料

57 歲男性，因頭痛頭暈伴視物不清3 d 入院。入院體格檢查：神志清楚，GSC評(píng)分14分，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)，左眼視力下降伴左側(cè)眼瞼下垂，膝反射和跟腱反射存在，病理征陰性。既往有腹主動(dòng)脈硬化、高血壓病和心臟瓣膜返流病史。頭顱MRA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤。入院1 d后在全麻下行Pipeline密網(wǎng)支架置入術(shù)，手術(shù)順利，右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)予以動(dòng)脈壓迫器壓迫，術(shù)后常規(guī)行雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后1個(gè)月，右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)質(zhì)地堅(jiān)硬搏動(dòng)性包塊并于3 d內(nèi)迅速增大，超聲檢查示搏動(dòng)性無回聲囊，囊內(nèi)顯示渦流信號(hào)。CTA 示右側(cè)巨大股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（femoral artery pseudoaneurysm，F(xiàn)AP）；右側(cè)股靜脈略增粗，增強(qiáng)掃描后對(duì)比劑充盈淺淡，考慮靜脈血栓形成可能，右側(cè)股動(dòng)脈明顯局灶性狹窄，呈細(xì)線型顯影（圖1）。凝血功能檢查結(jié)果：血漿纖維蛋白4.94 g/L，血小板計(jì)數(shù)488×109/L，血小板比積4.2 ml/L，血漿D-二聚體11.96 mg/L。圍手術(shù)期停用氯吡格雷，暫時(shí)采用拜阿司匹林抗血小板治療，急診在局麻下行右側(cè)FAP覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以Seldinger 技術(shù)穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，置入右股動(dòng)脈支架（GORE VIABAHA 10 mm×50 mm)，放置支架后即刻造影示股深、淺動(dòng)脈顯影可，血流通暢，術(shù)畢予以ProGlide 血管縫合器縫合左側(cè)股動(dòng)脈，加壓包扎皮膚切口。隨訪1個(gè)月，右側(cè)巨大FAP體積縮小，左側(cè)腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)無新發(fā)FAP。

2 討論

FAP 主要是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入微導(dǎo)管行血管內(nèi)治療的一種并發(fā)癥，多見于術(shù)后48 h 內(nèi)，發(fā)病率在1%～3%；極少部分可由長期血液透析、手術(shù)誤傷和動(dòng)脈采血所致。近年來，隨著顱內(nèi)血流導(dǎo)向裝置的普及應(yīng)用，術(shù)后阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在一定程度上增加了FAP的發(fā)病率，但巨大FAP 仍較為罕見。FAP 的致病因素主要包括血管內(nèi)介入治療的穿刺技術(shù)失誤、圍手術(shù)期的抗血小板用藥以及病人自身的血管功能狀況等。①對(duì)于年老或肥胖病人，由于股動(dòng)脈不易準(zhǔn)確定位，反復(fù)的經(jīng)腹股溝區(qū)皮膚穿刺股動(dòng)脈容易造成術(shù)前FAP或股動(dòng)脈夾層；血管內(nèi)治療后未準(zhǔn)確壓迫穿刺股動(dòng)脈破口近端或者縫合股動(dòng)脈破口時(shí)過分牽拉導(dǎo)致股動(dòng)脈撕裂則會(huì)造成術(shù)后FAP。②血管內(nèi)治療置入支架后采用雙聯(lián)抗血小板治療會(huì)抑制部分血小板功能，使出凝血時(shí)間延長，當(dāng)過度透壁穿刺股動(dòng)脈時(shí)，下方穿刺點(diǎn)由于未妥善處理導(dǎo)致血液不斷積聚而形成延遲性FAP。③病人自身患有動(dòng)脈粥樣硬化樣閉塞癥，白塞病等則會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性FAP。

巨大FAP 主要臨床表現(xiàn)為血管內(nèi)介入治療后腹股溝區(qū)出現(xiàn)突起皮膚表面的大型搏動(dòng)性腫塊，質(zhì)硬，不可推動(dòng)，局部壓痛，有收縮期震顫及血管雜音，患側(cè)下肢出現(xiàn)輕中度活動(dòng)障礙。部分嚴(yán)重病人可出現(xiàn)下肢缺血壞死、繼發(fā)全身感染和肺栓塞等癥狀。彩色多普勒超聲可顯示瘤腔內(nèi)紅藍(lán)相見的射入式渦流信號(hào)，瘤頸部可見雙期雙向的血流頻譜，結(jié)合CTA和DSA能明確巨大FAP診斷。

目前，F(xiàn)AP 的治療方法主要有無創(chuàng)壓迫、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶或線圈栓塞治療、腔內(nèi)隔絕術(shù)、傳統(tǒng)FAP 切除重建術(shù)。FAP 手術(shù)治療的主要指征有：動(dòng)脈瘤直徑大于40 mm、短期內(nèi)瘤體迅速增大、遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)缺血壞死、合并局部感染和壞死、合并動(dòng)靜脈瘺或靜脈血栓、延遲破裂FAP等。對(duì)于巨大FAP，Pipeline密網(wǎng)支架置入術(shù)預(yù)后良好。