林楚芝,黃立基,莊文敏,潘 宇,靳 娟△

(1.廣東藥科大學(xué),廣東 廣州 510310;2.暨南大學(xué),廣東 廣州 510632;3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510080)

克羅恩病(CD)是一種病因未明、病情反復(fù)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,隸屬于炎癥性腸病(IBD)。常發(fā)生于青年期,主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、體重減輕等癥狀[1]。過去,IBD主要流行于西方國家,如今已成為全球性疾病[2]。近年來,我國CD發(fā)病率和患病率快速上升,華東地區(qū)較高[3]。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計,預(yù)計到2025年,我國IBD將有150萬例[4]?？紤]到CD治療費用高負(fù)擔(dān)性[5],加之我國老齡化社會的趨勢,在全球流行病學(xué)模式不斷變化的背景下,急需關(guān)注其對醫(yī)保基金的影響[6]。廣州市于2018年起全面實施住院費用按病種分值付費,并在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面效果顯著[7]?，F(xiàn)按病種分值付費政策已實施4余年,但針對政策實施后對CD患者住院費用影響的評價鮮見。本文將基于DIP政策大背景,結(jié)合相關(guān)政策改革,探究廣州市某三甲醫(yī)院2018-2020年CD住院患者費用變化情況及其影響因素,以及影響DIP政策的主要因素,為控制費用不良增長,完善DIP相關(guān)政策,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-2020年廣州市某三甲綜合醫(yī)院主要診斷為CD患者作為研究對象,共657例。其中男465例,女192例;年齡19～39歲,平均(31.11±11.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):采用DIP付費方式結(jié)算、主要診斷為CD的住院患者。國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼范圍為K、K50.0、K50.1、K50.8、K50.9。收集指標(biāo)包括:年齡、性別、病種類別、費用偏差病例、分值、住院總費用、藥費、檢驗檢查費、材料費、治療費、手術(shù)費和其他費用?；凇秶遗R床版3.0手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)》確定患者手術(shù)情況。

1.2方法 描述住院費用構(gòu)成比、手術(shù)治療情況及DIP相關(guān)指標(biāo)基本情況。對2018-2020年住院費用構(gòu)成比中排名前3的子項目進(jìn)行趨勢性描述及差異性分析。將住院總費用與時間、性別、年齡、病種類別及手術(shù)情況進(jìn)行單因素分析后,具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素再行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.12018-2020年CD住院患者費用構(gòu)成情況比較 CD患者住院總費用中位數(shù)6 540.0元,其中手術(shù)費中位數(shù)最高,為7 292.3元。住院費用前3項依次為材料費、藥費和檢驗檢查費。見表1。

表1 2018-2020年CD住院患者費用構(gòu)成情況(元)

2.2手術(shù)治療情況 本研究共21例患者接受手術(shù)治療,病例數(shù)逐年增長,2019-2020年由9例增至12例。其中,以核心病種居多15例(71.4%),綜合病種6例(28.6%);非費用偏差病例10例(47.6%),>2倍費用偏差病例9例(42.9%),≤50%費用偏差病例2例(9.5%)。分析發(fā)現(xiàn),>2倍費用偏差病例中4例(44.4%)為綜合病種。

2.3DIP政策相關(guān)指標(biāo)基本情況 CD患者例均分值逐年升高,由368.9分升至814.7分,增幅達(dá)120.8%。病例組合指數(shù)(CMI)從0.331升至0.765,增幅達(dá)131.1%。2019-2020年非費用偏差病例數(shù)劇增,占比達(dá)94.5%,<50%費用偏差病例數(shù)明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=307.202,P<0.001)。見圖1、2。

圖1 2018-2020年CD例均得分及CMI值變化情況

圖2 2018-2020年CD住院費用偏差病例變化情況

2.4前3項住院費用逐年變化情況比較 結(jié)果顯示,檢驗檢查費中位數(shù)在2018-2019年呈增長趨勢,同比增長25.7%;2019-2020年增長基本不變,逐年由54.8%降至33.0%。2018-2020年中位數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=30.19,P<0.001)。人均檢驗檢查費占比由59.4%降至27.5%。

藥費中位數(shù)及其占比逐年增高,2018-2019年藥費中位數(shù)同比增長近170倍;2019-2020年增長迅猛,同比增長高達(dá)3 000倍,占比由12.3%增長至47.2%。2018、2019年的中位數(shù)分別與2020年比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= 332.09,P<0.001);材料費中位數(shù)先降后升,由13.6%升至16.6%,再降至8.8%。2018、2019年的中位數(shù)分別與2020年比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=19.69,P<0.001)。人均材料費占比由7.4%升至7.5%,再降至2.9%。見表2、圖3。

圖3 2018-2020 CD住院患者費用構(gòu)成條圖

表2 2018-2020年前3項住院費用變化情況比較(元)

2.5住院總費用單因素分析 年份、年齡、病種類別和手術(shù)情況對住院總費用有影響(Z=148.466、10.620、4.110、6.505,P<0.05),2020年住院總費用中位數(shù)最高,40～<60歲、綜合病種、接受手術(shù)治療患者的住院總費用中位數(shù)較高。不同年齡組與CD患者所獲實際分值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.244、P=0.026)。兩兩比較后,40～<60歲組所獲分值平均值為378.7,高于19～<40歲組的317.2(Z=-2.945、P=0.019)。見表3。

表3 住院總費用單因素分析

2.6住院總費用多因素分析 以住院總費用中位數(shù)為閾值,將研究對象分為低負(fù)擔(dān)組和高負(fù)擔(dān)組。將單因素分析有意義的變量作為自變量納入logistic多因素回歸模型中進(jìn)行分析(R2=0.325,χ2=183.405,P<0.001)。結(jié)果顯示,2020年、接受手術(shù)治療分別與住院費用高負(fù)擔(dān)發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。見表4。

表4 住院總費用多因素分析

3 討 論

3.1控費效果較理想,藥費管控阻力仍較大 本研究結(jié)果顯示,多項住院費用平均水平逐年升高,尤其是藥費?？紤]原因如下:(1)檢驗檢查費的增長可能與疾病診療需求有關(guān)。目前CD常規(guī)檢查包括結(jié)腸鏡檢查和黏膜組織活檢,屬于疾病診斷和復(fù)查的重要項目[8]。基于就診人數(shù)逐年增加的情況,2018-2019年檢驗檢查平均費用的增長可能與疾病臨床診療增加有關(guān)。2019-2020年檢驗檢查平均費用基本不變,人均費用占比在2020年降至27.5%,提示檢驗檢查費控制較好,可能與廣東省衛(wèi)健委在2010年下發(fā),2020年1月完善的同級醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)有關(guān)[9]。(2)藥費劇增與營養(yǎng)制劑使用或新型生物制劑上市有關(guān)。近年來,營養(yǎng)制劑因療效佳、不良反應(yīng)少、預(yù)后更佳的特點,逐漸成為CD治療臨床首選用藥[10]。但因其價格昂貴,故不排除平均藥費劇增來源于患者營養(yǎng)制劑使用增加。此外,藥費劇增還可能與2019-2020年國內(nèi)上市的新型生物制劑有關(guān),如烏司奴單抗(喜達(dá)諾)[11]。相比于傳統(tǒng)使用的抗TNF-α抑制劑,烏司奴單抗具有起效快、療效顯著和安全性高的優(yōu)勢。在治療傳統(tǒng)藥物或抗腫瘤壞死因子α治療失敗的中、重度CD中發(fā)揮重要作用[12]。但因其在2022年前還未納入醫(yī)保,治療費用昂貴[13]。考慮新冠感染疫情影響下,2020年CD住院患者人數(shù)仍增長,加之2019、2020年醫(yī)院收治患者病情較重或復(fù)雜患者增多,檢驗檢查平均費用未有顯著增加趨勢及2020年住院患者發(fā)生費用高負(fù)擔(dān)的情況,可推測藥費的劇增可能與患者對新型生物制劑使用增加有關(guān)。(3)材料費的控制與廣州市2018年底全面取消耗材加成政策有關(guān)。在手術(shù)人次逐年遞增情況下,2018-2019年材料平均費用呈負(fù)向增長,人均費用占比在2020年降至2.9%,提示耗材控制較好。與劉夢靈等[14]的研究結(jié)果相似。

3.2積極踐行分級診療,重視健康管理建設(shè) 本研究結(jié)果顯示,2019-2020年本院<50%費用偏差病例數(shù)顯著下降?？赡芘c優(yōu)化診療流程,嚴(yán)格把關(guān)住院收治標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)患者門診治療有關(guān)。為應(yīng)對隨之而來的門診費用高負(fù)擔(dān),廣東省自2021年1月1日起正式將CD納入門診特定病種管理,方便患者門診就醫(yī),減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。另外,考慮到<50%費用偏差病例多為簡單病例,故不排除在2019年底廣州醫(yī)療保障局下發(fā)的關(guān)于修訂DIP病種分值表及定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)確定規(guī)則等相關(guān)通知后,積極響應(yīng)文件精神,加強踐行分級診療,引導(dǎo)簡單病種下沉,將有限資源利用在難度值較高的病種上[15]。

為進(jìn)一步促進(jìn)分級診療,建議醫(yī)保部門繼續(xù)完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保待遇補償,積極引導(dǎo)常見病、多發(fā)病、康復(fù)期及輕癥病種下沉。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持續(xù)加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè),重視CD患者出院后健康管理,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式。有研究表明,“互聯(lián)網(wǎng)+”CD居家護(hù)理APP有利于CD病患者健康管理[16]。而且,醫(yī)護(hù)人員的個體化、持續(xù)性的護(hù)理可提高CD患者經(jīng)鼻飼家庭腸內(nèi)營養(yǎng)自我管理的依從性[17]。故應(yīng)充分利用媒介力量,優(yōu)化護(hù)理模式,加強社區(qū)健康管理建設(shè),減少患者不必要住院次數(shù),以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3重視病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化,不斷完善DIP政策 CMI=醫(yī)院所有病例總分值÷總例數(shù)÷1 000,反映收治疾病疑難危重度,與醫(yī)療資源消耗呈正相關(guān)。本研究顯示,本院2018-2020年例均分值及CMI值逐年升高,提示本院較充分利用醫(yī)療資源,傾向于收治疑難雜癥,較好的回歸三甲醫(yī)院地位[18]。結(jié)合2019-2020年費用偏差病例占比變化情況,考慮CMI值劇增的主要原因是50%以下費用偏差病例占比減少,而醫(yī)療資源消耗相對較多的患者增加所致。再次印證了病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化有助于提升CMI值[19]。在DIP政策中通常會使用“分值”的大小來間接反映醫(yī)療資源消耗程度。本研究發(fā)現(xiàn),40～<60歲人群獲得分值最高,提示該階段人群患病較重,消耗醫(yī)療資源較多。此類人群多為家庭經(jīng)濟(jì)主要來源的勞動者,其身心負(fù)擔(dān)不言而喻。為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可向其積極宣傳普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險,如廣州“穗歲康”,以充分發(fā)揮多層醫(yī)療保障作用。

多因素分析顯示,年齡不是CD患者住院費用影響因素,而接受手術(shù)治療會增加患者住院費用高負(fù)擔(dān),與相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。手術(shù)治療是CD患者重要治療方式之一,即便目前醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展,但仍有約1/3確診患者在5年內(nèi)需接受手術(shù)治療[20]。有研究表明,開展日間手術(shù)可有效減輕患者住院費用,加快病床輪轉(zhuǎn),提高患者收治率,間接優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),故醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)基于醫(yī)療技術(shù)探尋CD患者行日間手術(shù)的可能[21]。

深入分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)病例數(shù)逐年增加,其>2倍費用偏差病例中44.4%為綜合病種。目前,國家醫(yī)保局DIP技術(shù)規(guī)范指出綜合病種應(yīng)依據(jù)治療方式聚類組合[22],而本市綜合病種的處理方式,僅將<15例病例數(shù)的病種聚類于一個大的綜合病種組,不再細(xì)分。這種組別往往涉及病種范圍廣泛,治療方式大不相同,但卻賦予同一分值水平。此類處理形式無法很好反映患者真實病況,更無法保障特殊患者利益,甚至?xí)贯t(yī)療機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險[23]。因此,提高核心病種入組率,降低綜合病種比例,對綜合病種的精細(xì)化分層以精準(zhǔn)賦值是有必要的。

本研究以CD為例展開分析,基于DIP政策的大背景,本院在2018-2020年的住院費用管控基本符合政策導(dǎo)向,但藥費管控阻力較大,未來針對CD患者的藥物研制及用藥保障可進(jìn)一步降低藥費管控阻力。醫(yī)院應(yīng)積極落實分級診療,優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),探尋日間手術(shù)可行性,做好患者出院后健康管理,減少不必要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DIP政策需持續(xù)完善綜合病種分組管理,及時更新入組病種。本研究不足之處在于未能獲得患者詳細(xì)用藥信息,且僅對一家三甲醫(yī)院CD住院費用相關(guān)資料進(jìn)行分析。希望以后可開展更大范圍研究,納入更多不同級別醫(yī)院數(shù)據(jù),收集更多患者詳細(xì)用藥信息進(jìn)行分析,以進(jìn)一步探索DIP政策實施效果。