王玉容,冷曉暉

(電子科技大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院/綿陽(yáng)市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,四川 綿陽(yáng) 621000)

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人口結(jié)構(gòu)的老齡化導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐年升高[1],專(zhuān)科化的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足居民的健康需求,在這個(gè)特殊的歷史時(shí)期,全科醫(yī)學(xué)適時(shí)崛起,承擔(dān)了這一重要?dú)v史使命,掀起了一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)模式的改革[2]。全科醫(yī)學(xué)能夠做到立足基層、服務(wù)群眾,通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、疑難雜癥到綜合醫(yī)院的合理就醫(yī)模式[3]。有效的分配和合理利用全社會(huì)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,緩解了我國(guó)盲目就醫(yī)、看病難、看病貴不合理現(xiàn)象,是保障我國(guó)公民健康的必然選擇[4]。目前全球不同國(guó)家的全科服務(wù)能力差異較大,在北美、歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū),全科醫(yī)療模式建立較早,并在不斷的改進(jìn)中趨于成熟,例如英國(guó),全科醫(yī)師向社區(qū)居民提供全方位的醫(yī)療服務(wù),約占醫(yī)生總數(shù)40%的全科醫(yī)師便可滿(mǎn)足英國(guó)90%的社區(qū)醫(yī)療需求[5],極大地節(jié)約了醫(yī)療成本和醫(yī)療資源。相較于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起步較晚,雖然國(guó)內(nèi)已經(jīng)引入全科醫(yī)學(xué)近20年,但全科醫(yī)學(xué)教育仍面臨諸多挑戰(zhàn),尤其是建立符合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式仍存在較多問(wèn)題[6]。本科作為國(guó)家級(jí)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,承擔(dān)著川西北地區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng)任務(wù),為了更好地完成國(guó)家賦予的任務(wù),本科不斷就全科醫(yī)師培養(yǎng)模式進(jìn)行探索和改進(jìn),結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念,創(chuàng)新性的提出“小組式自我管理”培養(yǎng)模式,并做了大量研究工作并進(jìn)行驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)其能明顯提高全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照研究,選取2016-2021年在本院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(全科規(guī)培)的全科醫(yī)學(xué)生160名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)大學(xué)本科,臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè);(2)熱愛(ài)全科醫(yī)師,甘愿獻(xiàn)身基層;(3)對(duì)臨床研究感興趣;(4)自愿參加各種培訓(xùn)并能完成相應(yīng)調(diào)查;(5)能順利完成3年培訓(xùn)計(jì)劃。入培時(shí)自愿選擇是否加入小組式自我管理,其中接受常規(guī)培養(yǎng)模式的80名全科醫(yī)學(xué)生作為對(duì)照組,其中接受小組式自我管理培養(yǎng)模式的80名全科醫(yī)學(xué)生作為觀(guān)察組;培訓(xùn)時(shí)間為1年。觀(guān)察組學(xué)生中,男39例、女41例,平均年齡(23.7±1.6)歲。對(duì)照組學(xué)生中,男37例、女43例,平均年齡(23.5±1.5)歲。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)手冊(cè)要求,在院內(nèi)各臨床專(zhuān)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn),輪轉(zhuǎn)期間按照相關(guān)科室要求進(jìn)行患者收治、病歷書(shū)寫(xiě)和一線(xiàn)值班;在外科輪轉(zhuǎn)期間需要作為助手參加手術(shù);參加科室小講課、教學(xué)查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論和技能培訓(xùn),掌握相關(guān)專(zhuān)科常見(jiàn)病和多發(fā)病的臨床診治,并參加科室出科考核。在醫(yī)院配套社區(qū)完成社區(qū)實(shí)踐,包括全科門(mén)診、公共衛(wèi)生、預(yù)防接種和家屬訪(fǎng)視,在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成培訓(xùn)任務(wù)。

1.2.2觀(guān)察組 小組式自我管理培養(yǎng)模式是常規(guī)培養(yǎng)模式的一種補(bǔ)充,是小組式培養(yǎng)模式的一種升華,是以規(guī)培學(xué)員為主體的小組式培養(yǎng)模式。將規(guī)培學(xué)員隨機(jī)分為不同學(xué)員小組,每組10人,每位學(xué)員輪流擔(dān)任組長(zhǎng);組長(zhǎng)針對(duì)當(dāng)前的學(xué)習(xí)難點(diǎn)及短板設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容,并邀請(qǐng)指導(dǎo)教師參加,每周1次,并提前3 d公布,要求學(xué)員認(rèn)真復(fù)習(xí)教科書(shū)的同時(shí)通過(guò)文獻(xiàn)檢索掌握國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展;采取模擬實(shí)踐訓(xùn)練方式,內(nèi)容包括:(1)自我介紹;(2)病史采集;(3)醫(yī)患溝通及人文素養(yǎng);(4)體格檢查;(5)相關(guān)輔助檢查的解讀;(6)診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷;(7)治療方案的規(guī)劃;(8)國(guó)內(nèi)及國(guó)際治療現(xiàn)狀的闡述;(9)國(guó)內(nèi)和國(guó)際最新研究進(jìn)展的解讀;(10)相關(guān)臨床操作的現(xiàn)場(chǎng)演示;(11)出院標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定;(12)出院后社區(qū)管理重點(diǎn)及門(mén)診隨訪(fǎng)規(guī)劃。使全科醫(yī)學(xué)生身臨其境,通過(guò)模擬實(shí)踐訓(xùn)練,培養(yǎng)溝通能力、心理承受能力、人文關(guān)懷能力、技能操作能力、自我學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)查閱能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力。小組成員共同查閱文獻(xiàn)、一起學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步;并在這一過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自身不足,激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí);提高學(xué)生臨床表達(dá)能力和醫(yī)患溝通技能,培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng);可以將臨床教學(xué)與人文教學(xué)并重,專(zhuān)業(yè)技能與溝通技能交融,同時(shí)提高其臨床和科研能力。

1.2.3教師對(duì)學(xué)員的考核評(píng)價(jià) 考核地點(diǎn)在全科醫(yī)學(xué)科示范教室和病房,考核團(tuán)隊(duì)由3名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)全科師資專(zhuān)家組成。隨機(jī)抽取1名科教科工作人員進(jìn)行全程監(jiān)督?？己诵问?學(xué)員按標(biāo)準(zhǔn)化流程接診患者,考核時(shí)間40 min,教學(xué)秘書(shū)全程參與?？己藘?nèi)容:首先在科室電子病歷中隨機(jī)挑選1例住院患者,與患者及家屬溝通獲得同意;學(xué)員將此患者作為新入院患者進(jìn)行接診;完成以下步驟:(1)病史采集。內(nèi)容包括自我介紹、具體內(nèi)容、人文關(guān)懷和溝通技巧;(2)體格檢查。內(nèi)容包括查體步驟、人文關(guān)懷、溝通能力和操作規(guī)范;(3)病歷書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、內(nèi)容完善、邏輯思維和歸納總結(jié);(4)診療計(jì)劃。內(nèi)容包括診療思維、診療方案、診療過(guò)程和前沿進(jìn)展;(5)出院隨訪(fǎng)。內(nèi)容包括出院標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育和社區(qū)管理;考核過(guò)程中注重學(xué)員人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧、基礎(chǔ)知識(shí)掌握和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索能力?？己藢?zhuān)家根據(jù)學(xué)員在醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、綜合能力的表現(xiàn)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分,每項(xiàng)評(píng)分滿(mǎn)分為100分,由教學(xué)秘書(shū)收集評(píng)分表并匯總,由科教科工作人員進(jìn)行監(jiān)督以保證公平。

1.2.4學(xué)員對(duì)師資團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià) 考核完成后,由科教科工作人員向被考核學(xué)員發(fā)放“規(guī)培學(xué)員對(duì)師資團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)表”,科教科工作人員介紹本次評(píng)價(jià)目的及考核標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容包括:師資團(tuán)隊(duì)組織管理、培養(yǎng)模式、培訓(xùn)效果的滿(mǎn)意度,每項(xiàng)100分,由科室教學(xué)秘書(shū)收集評(píng)分表并匯總,由科教科工作人員進(jìn)行監(jiān)督以保證公平。

2 結(jié) 果

2.1教師對(duì)2組全科規(guī)培學(xué)員評(píng)價(jià)比較 教師對(duì)觀(guān)察組學(xué)員醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)、臨床思維、體格檢查、綜合能力的考核評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。教師對(duì)觀(guān)察組學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)的考核評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 教師對(duì)2組全科規(guī)培學(xué)員評(píng)價(jià)比較分)

2.22組全科規(guī)培學(xué)員對(duì)教師評(píng)價(jià)比較 觀(guān)察組學(xué)員對(duì)師資團(tuán)隊(duì)組織管理、培養(yǎng)模式、培訓(xùn)效果的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組全科規(guī)培學(xué)員對(duì)教師評(píng)價(jià)比較分)

2.32組學(xué)員初次執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率比較 觀(guān)察組學(xué)員通過(guò)率[100.00%(80/80)]高于對(duì)照組[93.75%(75/80)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中于中大型城市,基層衛(wèi)生資源分布匱乏;為緩解看病難、看病貴的難題,國(guó)家提出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診,實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院的目標(biāo),加快培養(yǎng)合格全科醫(yī)師以充實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),從根本上解決目前結(jié)構(gòu)性的醫(yī)療衛(wèi)生保障難題[7]。全科醫(yī)師是初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量;國(guó)家高度重視全科醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè),培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師,為基層衛(wèi)生系統(tǒng)輸送合格的醫(yī)療人才,是完成我國(guó)三級(jí)診療醫(yī)改目標(biāo)的基本保障。2018年國(guó)務(wù)院頒布了全科醫(yī)師培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制,提出了加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的重要舉措[8];而如何培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師成為重中之重。目前我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)模式為“5+3”,即5年臨床本科+3年全科規(guī)培[9]。全科規(guī)培學(xué)員在綜合醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)期間,由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科醫(yī)師帶教,而專(zhuān)科醫(yī)師缺乏全科思維,帶教過(guò)程側(cè)重于專(zhuān)科疾病的診治,缺乏對(duì)疾病的預(yù)防和全程管理的帶教,不利于學(xué)員全科思維的培養(yǎng)[10]。全科醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生需求為導(dǎo)向,以常見(jiàn)病、多發(fā)病為根基,建立以適應(yīng)基層衛(wèi)生需求為目標(biāo)的培養(yǎng)模式[11]。目前,我國(guó)全科規(guī)培還處于初級(jí)階段,既需要借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)又需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情,需要不斷的探索才能培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師[12]。

全科醫(yī)師的培養(yǎng)與專(zhuān)科醫(yī)師有本質(zhì)區(qū)別,需要建立與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育體系[13]。全科醫(yī)生除具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外,還需具備一定的醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[14]。2005年世界家庭醫(yī)生組織提出全科醫(yī)師應(yīng)具備6種核心能力:基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、解決具體臨床問(wèn)題的技能和提供全面整體服務(wù)的能力[15]。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出全科醫(yī)師需具備6項(xiàng)勝任力:患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐[16]。目前,傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式聚焦于基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的提高,忽略了醫(yī)患溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)[17]。做為國(guó)家級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)基地,本科對(duì)全科規(guī)培學(xué)員的培養(yǎng)模式進(jìn)行不斷探索,首先將學(xué)員進(jìn)行分組,每組10人,1位組長(zhǎng),組長(zhǎng)由組員輪流擔(dān)任;實(shí)施學(xué)員對(duì)學(xué)員的管理,激發(fā)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的積極性;同時(shí)要求組長(zhǎng)根據(jù)近期學(xué)習(xí)上遇到的難點(diǎn)設(shè)定疾病專(zhuān)題,邀請(qǐng)指導(dǎo)教師參加,定專(zhuān)門(mén)時(shí)間由學(xué)員進(jìn)行專(zhuān)題疾病的場(chǎng)景模擬,并在這一過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自身不足,激發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。通過(guò)這種培養(yǎng)模式將臨床思維、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作貫穿于培訓(xùn)的全過(guò)程,能同時(shí)提高規(guī)培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、收集資料、查詢(xún)文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)的能力。

本科建立的小組式自我管理培訓(xùn)模式由學(xué)員自我確定培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間和地點(diǎn),自我決定是否邀請(qǐng)指導(dǎo)教師參加;培訓(xùn)內(nèi)容提前3 d進(jìn)行內(nèi)部公示,學(xué)員提前收集相關(guān)資料,查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),掌握相關(guān)疾病的最新診療指南和國(guó)內(nèi)外研究最新進(jìn)展;按照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)臨床操作進(jìn)行掌握;激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的意識(shí);讓全科規(guī)培醫(yī)師在臨床培訓(xùn)中掌握全科理念,了解今后就業(yè)環(huán)境和專(zhuān)業(yè)需求,學(xué)習(xí)有的放矢,培養(yǎng)獨(dú)立診療能力,有利于全面提高全科規(guī)培學(xué)員的綜合能力,盡早實(shí)現(xiàn)與全科崗位的無(wú)縫對(duì)接。從本研究看采用小組式自我管理培訓(xùn)模式培養(yǎng)的全科醫(yī)師醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)、臨床思維、體格檢查、綜合能力明顯高于采用常規(guī)模式培養(yǎng)的全科醫(yī)師,同時(shí)提高了學(xué)員的滿(mǎn)意度,加強(qiáng)了教師與學(xué)員之間的聯(lián)系,為以后工作中雙向轉(zhuǎn)診、三級(jí)診療模式的實(shí)施打下堅(jiān)定基礎(chǔ)。

小組式自我管理培訓(xùn)模式強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),以問(wèn)題為中心,采用自我向?qū)綄W(xué)習(xí)充分激發(fā)全科規(guī)培學(xué)員的自主性學(xué)習(xí)興趣;快速建立臨床思維能力、專(zhuān)業(yè)操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、文獻(xiàn)查閱及科研能力,短時(shí)間內(nèi)提高其對(duì)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的識(shí)別、診斷、處理能力,做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,充分提升學(xué)員臨床綜合素質(zhì),從而達(dá)到全科醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化,培養(yǎng)出既符合我國(guó)國(guó)情又達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。